Kreuzschmerzen sind heute in zahlreichen Industriestaaten eine der häufigsten Volkskrankheiten. Die Symptome und das Krankheitsbild vieler Kreuzschmerz-Patienten sind dabei teils sehr komplex und eine eindeutige Diagnose und zielgerichtete Behandlung schwierig und langwierig. Um die Versorgung von Patienten mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen zu verbessern, wurde im Jahr 2010 durch die Bundesärztekammer und zahlreiche Fachgesellschaften die Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz verabschiedet. Wie die Leitlinie in den letzten Jahren implementiert werden konnte und an welchen Stellen die Versorgung von Kreuzschmerz-Patienten noch verbessert werden muss, erklärte Prof. Dr. Bernd Kladny, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) und einer der Verantwortlichen für die Leitlinie, im Gespräch mit BVOU.net.
BVOU.net: Prof. Dr. Kladny, ein Großteil der Kreuzschmerz-Patienten leidet unter nicht-spezifischen Kreuzschmerzen. Welche Behandlungsmöglichkeiten bieten sich dem Mediziner hier und wie kann der Patient zu einer erfolgreichen Therapie beitragen?
Prof. Dr. Bernd Kladny: Wie Sie schon richtig sagen, unterscheiden wir zwischen dem spezifischen und dem nicht-spezifischen Rücken- oder Kreuzschmerz. Beim nicht-spezifischen Kreuzschmerz finden wir keine morphologisch zuordenbare Ursache und damit ist es eigentlich ein Symptom und keine Diagnose. Dies muss man immer im Hinterkopf behalten und natürlich alle potenziell möglichen, spezifischen Ursachen ausgeschlossen haben.
Wenn es sich nun um den sogenannten nicht-spezifischen Kreuzschmerz handelt, dann unterscheidet man zwischen dem akuten Kreuzschmerz und dem chronischen Kreuzschmerz. Der akute Kreuzschmerz hat eigentlich eine relativ gute Prognose. Will man ihn behandeln, so muss man zunächst alle ernsthaften Krankheiten ausschließen, was durch Untersuchung und Anamnese sehr gut möglich ist. Man muss dem Patienten zudem das Verständnis geben, dass man ihm seinen Schmerz durchaus glaubt. Der akute nicht-spezifische Kreuzschmerz kann dann symptomatisch behandelt werden, das heißt mit Hilfe von Schmerzmitteln und entzündungshemmende Medikamenten. Der Patient sollte außerdem so gut es geht in Bewegung bleiben. Es muss jedoch nicht spezifisch Krankengymnastik verordnet werden. Wenn jemand die Möglichkeiten der manuellen Medizin hat, so ist es durchaus auch sinnvoll solche Patienten manual-therapeutisch zu behandeln, auch das sieht die nationale VersorgungsLeitlinie für den nicht-spezifischen Kreuzschmerz vor.
Problematisch sind die Patienten, bei denen die Beschwerden eben nicht vier oder sechs Wochen andauern, sondern länger – also mindestens drei Monate. In diesem Fall sprechen wir vom chronischen, nicht-spezifischen Kreuzschmerz. Diese Kreuzschmerzform ist häufig nur durch das sogenannte multimodale, interdisziplinäre Behandlungsprogramm in den Griff zu bekommen. Bei solchen Behandlungsmodellen ist neben dem Arzt auch ein Physio- bzw. Bewegungstherapeut sowie ein Verhaltenspsychologe beteiligt. Hierbei werden dann meist relativ hohe Therapieintensitäten benötigt, um dem Patienten zu helfen und ihm zudem den Wiedereinstieg in die berufliche Tätigkeit zu ermöglichen – denn häufig ist Arbeitsunfähigkeit die Folge von chronischen Kreuzschmerzen. Auch hier ist eine der wichtigsten Aufgaben zu Beginn, organische Ursachen und sonstige Erkrankungen auszuschließen, damit der Patient nur die Behandlung erhält, die er auch benötigt.
Im Jahr 2010 wurde die von Ihnen bereits kurz erwähnte, Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz verabschiedet mit dem Ziel, Ärzten fundierte Handlungsempfehlungen an die Hand zu geben und die Qualität der Kreuzschmerztherapie in Deutschland zu optimieren. Welche zentralen Eckpunkte haben die beteiligten Fachgesellschaften und die Bundesärztekammer in der Leitlinie festgehalten?
Zunächst ist es wichtig festzuhalten, dass sich die Leitlinie auf den nicht-spezifischen Kreuzschmerz bezieht und dabei zwischen dem akuten und dem chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerz differenziert. Die Leitlinie betont, dass insbesondere der Befragung und Untersuchung des Patienten eine ganz zentrale Bedeutung zukommt. Zudem definiert sie bestimmte Zeitabläufe, die Auskunft darüber geben, wann welche Behandlung in Frage kommt. Zusammenfassend wird dabei zunehmend Wert auf das Aktiv-Sein des Patienten und auf aktivierende, bewegungstherapeutische Elemente gelegt, die der Patient dann auch selbstständig weiterführen soll. Von passiv-reaktiven Maßnahmen wird demgegenüber eher abgeraten.
Insgesamt soll die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz vor allem eine koordinierte Versorgung von Kreuzschmerzpatienten sicherstellen. Dazu gibt sie einen klaren Behandlungsalgorithmus vor und definiert, was wie und wann behandelt werden muss. Denn leider zeigt sich in der Versorgungsrealität, dass Kreuzschmerz-Patienten meist nicht sehr koordiniert betreut werden. Das kann allerdings auch am Patienten selbst liegen, da dieser natürlich Wahlfreiheit hat, und wenn ihm ein Arzt nicht das bietet, was er sich vorstellt, dann hat er immer noch die Möglichkeit einen anderen Arzt aufzusuchen.
Wie wurde die Leitlinie in den letzten fünf Jahren durch Ärzte und Kliniken angenommen? Konnten ihre Empfehlungen erfolgreich implementiert werden und wo besteht heute noch Optimierungsbedarf in der Versorgung von Patienten mit nichtspezifischem Kreuzschmerz?
Ich denke, es ist ein gutes Zeichen, dass sich so viele Fachgesellschaften und Gruppierungen auf eine gemeinsame Nationale VersorgungsLeitlinie einigen konnten. Inzwischen ist diese Leitlinie auch relativ bekannt. Allerdings sind die Akteure unverändert pessimistisch, was die konkrete Umsetzung im Alltag angeht, da es nach wie einige vor Hürden gibt. Dies betrifft gerade die Umsetzung des multimodalen, interdisziplinären Behandlungsprogramms. Hier sieht man doch sehr viele Patienten, die wesentlich länger als drei oder vier Monate im System unterwegs sind, bis sie die Hilfe bekommen, die sie benötigen.
Die Leitlinie wurde kürzlich erneut durch Experten geprüft und soll nun bis zum kommenden Jahr überarbeitet werden. Was muss darin insbesondere nachgebessert bzw. aktualisiert werden?
Wenn eine Leitlinie fünf Jahre alt ist, dann ist es klar, dass einige Dinge aktualisiert und überarbeitet werden müssen. Sie sehen das am Beispiel der medikamentösen Empfehlung für Paracetamol. Paracetamol galt noch vor einiger Zeit in der Schmerzbehandlung praktisch als Mittel der Wahl für nicht so starke Schmerzen. Das hat sich inzwischen geändert, da es mittlerweile Meta-Analysen gibt, die den Sinn des Einsatzes von Paracetamol als Schmerzmittel durchaus in Frage stellen. Solche neuen Aspekte müssen berücksichtigt werden. Die Grundvoraussetzung dafür ist eine Recherche der Literatur. Es gibt immer wieder Arbeiten, die neue Hinweise geben und diese müssen hinsichtlich ihrer Wertigkeit durchleuchtet werden. Dementsprechend werden die einzelnen Behandlungsverfahren dann stets neu bewertet, gerade passive Verfahren wie die Akupunktur oder die physikalische Therapie. Abschließend stimmt das Expertengremium darüber ab, ob an den getroffenen Leitlinienaussagen festgehalten wird oder ob diese einer Änderung bedürfen. Aber an der grundsätzlichen Lage und Beurteilung wird sich denke ich nichts ändern.
Neben der bereits bestehenden Leitlinie für den nicht-spezifischen Kreuzschmerz befassen sich verschiedene Fachgesellschaften – unter anderem auch die DGOU – aktuell mit der Erstellung einer Leitlinie für den spezifischen Kreuzschmerz. Was steht hierbei insbesondere im Vordergrund?
Wichtig ist hierbei vor allem, zunächst einmal klar zu definieren, was spezifischer Kreuzschmerz ist und wie er sich vom nicht-spezifischem Kreuzschmerz unterscheidet. Denn natürlich kann man das Eine nicht ohne das Andere sehen und die Auffassungen darüber sind häufig sehr unterschiedlich. Der spezifische Kreuzschmerz ist an sich definiert als Schmerz, der eine eindeutige organische Ursache hat. Haben Sie allerdings beispielsweise einen Schmerz, der von den Gelenken zwischen den Wirbelkörpern ausgeht, gibt es durchaus Kollegen, die in Frage stellen, ob dies ein spezifischer Schmerz ist. Für mich ist es ein spezifischer Schmerz, da er unmittelbar durch das Gelenk hervorgerufen wird.
Am Anfang wird ein spezifischer Kreuzschmerz zudem unter Umständen genauso behandelt wie ein nicht-spezifischer Kreuzschmerz. Auch hier geben Sie vielleicht zunächst Schmerzmittel und entzündungshemmende Mittel und auch hier ist Bewegung eine sinnvolle Maßnahme. Des Weiteren gibt es häufig auch Patienten, die Bandscheibenvorfälle oder sonstige Veränderungen an der Wirbelsäule, aber gar keine Beschwerden haben. Es ist nur schwer zu sagen, wann ein Bandscheibenvorfall tatsächlich verantwortlich für Schmerz ist. Auch bei einem im Kernspin nachgewiesenen Bandscheibenvorfall kann ein Patient trotzdem unter nicht-spezifischen Kreuzschmerzen leiden. Welche Schmerzform tatsächlich vorliegt, kriegen Sie nur durch eine sorgfältige Befragung und Untersuchung heraus und gegebenenfalls durch die Bewertung der Bilder, die Sie unter Umständen außerdem haben. Trotzdem fällt die Diagnose dann manchmal schwer, da die Krankheitsbilder und die Symptome häufig sehr komplex sind.
Vielen Dank für das Gespräch.
Prof. Dr. Kladny thematisiert die Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz auf dem diesjährigen DKOU in verschiedenen Vorträgen. In der Sitzung „Pro und Contra von Leitlinien in der Therapie von Wirbelsäulenerkrankungen“ spricht er über die „Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz aus konservativer Sicht“ (20.10., 11.00 bis 12.30 Uhr, Großer Saal). Im Rahmen der Sitzung „Choosing wisely – Gemeinsam klug entscheiden in O&U“ äußert er sich zu „Sinn und Unsinn von Leitlinien am Beispiel der Rückenschmerz-LL.“ (21.10., 9.00 bis 10.30 Uhr, London 1) und im Forum „Round Table Rückenschmerz – Operieren wir zu viel?“ ist er mit dem Thema „Die nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz – Entscheidungshilfe für Arzt und Patient?“ vertreten (22.10., 11.00 bis 12.30, London 3).
Das Interview führte Anne Faulmann.
Bild: Prof. Dr. Bernd Kladny (Quelle: DGOU)
