Berlin/Murnau – Was muss sich in der Weiterbildung O und U noch ändern, damit zukünftige Fachärztinnen und Fachärzte mit Kompetenz und Freude in die selbstständige Berufsausübung einsteigen? Vorschläge macht im Interview Dr. Lisa Wenzel, eine der drei Leiterinnen des Jungen Forums O und U.

Frau Dr. Wenzel, wie zufrieden sind Sie persönlich bisher mit Ihrer Weiterbildung?

Dr. Lisa Wenzel: Ich bin sehr zufrieden. Meine Weiterbildung in Murnau und Garmisch wird innerhalb der vorgegebenen Regularien sehr gut umgesetzt. Dazu gehören geplante Rotationen in die verschiedenen Abteilungen. Sehr gut ist auch, dass man durch die Kooperation mit Garmisch nicht nur in einem überregionalen Traumazentrum ausgebildet wird, sondern zusätzlich in einem regionalen. In Murnau kann ich noch Kurse für den sogenannten Implantate-Führerschein belegen. Dabei kann man in Ruhe außerhalb des OPs die Instrumente kennenlernen und ausprobieren.

Aber?

Wenzel: Insgesamt sind wir beim Jungen Forum der Ansicht, dass man die heutige Weiterbildung noch verbessern muss, vor allem die Gesamtstruktur. Auch mir ist es insbesondere zu Beginn schwergefallen zu wissen, wann ich welche Inhalte des Weiterbildungskatalogs lernen sollte und wie ich mir das entsprechende Wissen aneigne. Das geht vielen so.

Wie ließe sich das ändern?

Wenzel: Optimal wäre es, wenn Fachgesellschaften und die Ärztekammern gemeinsam noch bessere Strukturen schaffen würden, auch wenn natürlich die eigentliche Weiterbildung in den Händen der Kliniken liegt. Wünschenswert wäre ein Weiterbildungscurriculum mit Modulen, die man flexibel anwenden kann. Vorstellbar wäre doch, dass es feste Basismodule für Einsteiger gibt, aber auch Module für die Rotationen in einzelne Bereiche und auch entsprechende Kursangebote dazu. Das wäre perfekt.

Was würden Sie noch reformieren?

Wenzel: Die Weiterbildung muss noch stärker ergänzt werden um alternative Methoden zur Qualifizierung. Der Zeitdruck im OP wächst immer mehr. Die Kliniken stehen unter enormem Druck, effizient zu arbeiten und Gewinne zu erwirtschaften. Dadurch fehlt häufig die Zeit im OP, den Nachwuchs effizient und in Ruhe weiterzubilden. Es müsste deshalb gelingen, die Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung so zu qualifizieren, dass sie im OP schon eine gewisse Geschwindigkeit und bestimmte Fertigkeiten mitbringen. Darüber hinaus fände ich es sinnvoll, Anreize zu setzen, um eine gute Weiterbildung zu fördern. Wer sich heute viel Mühe bei der Lehre oder der Anleitung der Weiterzubildenden gibt, bekommt keinen Bonus, sondern hat zeitlichen Mehraufwand neben den alltäglichen Aufgaben, die in der Klinik zu bewältigen sind. Im Moment machen doch eher die Kolleginnen und Kollegen Karriere, die forschen.

BVOU und DGOU haben im vergangenen Jahr die Ergebnisse einer gemeinsamen Online-Umfrage zur Weiterbildung vorgestellt. Dabei ging es um konservative Inhalte. Der Selbsteinschätzung der Antwortenden nach sehen viele bei sich Defizite. Können Sie das nachvollziehen?

Wenzel: Ja, das schätze ich ähnlich ein. Hier herrscht große Unsicherheit, weil häufig die Zeit für eine tiefergehende Anleitung fehlt. Zwar kann man sich theoretisches Wissen zu den einzelnen Techniken aneignen. Aber auch hier müsste man in einem ruhigeren Rahmen ohne Zeitdruck Untersuchungen und Praktiken üben können und Vermitteltes wiederholen. Auch für die konservativen Inhalte gilt zudem: Es fehlt vielen das Wissen, wann sie was können müssen.

Die Weiterbildung in Praxen wird selten gegenfinanziert. Ist das aus Ihrer Sicht auch ein Problem?

Wenzel: Ja, vor allem in kleineren Praxen, die finanziell keine Möglichkeit zur Kompensation haben. Hier müsste es von politischer Seite mehr Unterstützung geben.

Das Thema Zeitmangel spielt in der Diskussion um eine bessere Weiterbildung jedenfalls eine entscheidende Rolle, oder?

Wenzel: Allerdings. Weiterbildung ist in gewissem Sinn ein Nebenprodukt neben der Arbeit geworden. Das gilt für die Weiterzubildenden wie für diejenigen, die sie anleiten. Uns fehlt wirklich überall Zeit. Es gibt keine im Arbeitsalltag geblockten Zeiträume, so dass man sich vieles nach Feierabend aneignen muss, wenn man bereits müde von einem langen Tag ist und vielleicht auch ganz gerne etwas Freizeit genießen würde. Mancherorts ist es für die Kolleginnen und Kollegen schwierig, sich auf die Operationen am nächsten Tag vorzubereiten, weil man gar nicht weiß, was dann gemacht wird oder wo man eingeteilt wird. Und für die Ärztinnen und Ärzte, die uns anleiten, ist häufig schwer abzuschätzen, welchen Wissensstand und welche praktischen Fähigkeiten jeder Einzelne von uns mitbringt.

Warum?

Wenzel: Ich glaube, dass Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung früher häufiger von Kolleginnen und Kollegen angeleitet wurden, die eher Mentoren waren und den Überblick über den Wissensstand der Jüngeren hatten. Das ist bei der heutigen Arbeitsverdichtung in den Kliniken kaum mehr möglich. Hinzu kommt die Natur unseres Fachgebiets: In der Unfallchirurgie ist nun einmal oft nicht planbar, was wann operiert wird. In der Endoprothetik wiederum, bei der es meist um planbare Eingriffe geht, kann man sich auf Operationen besser vorbereiten. Hinzu kommt, dass man es in O und U oft mit einer sehr großen Komplexität zu tun hat. Und ein weiterer Punkt: Es ist natürlich sinnvoll zu rotieren. Aber jeder rotiert ja zu unterschiedlichen Zeiten in bestimmte Bereiche. Wenn man im ersten Jahr der Weiterbildung mit Wirbelsäulenoperationen zu tun hat, ist das etwas anderes, als wenn man erst im vierten oder fünften Jahr in diesen Bereich kommt. Dann bringt man schon viel mehr Erfahrung mit.

Viele junge Fachärztinnen und Fachärzte sorgen sich, ob sie genug und das Passende können. Was könnte man hier noch verbessern?

Wenzel: Das Junge Forum plädiert dafür, mehr Weiterbildung in Verbünden anzubieten. An sich sollte jeder angehende Facharzt die unterschiedlichen Versorgungsstufen kennengelernt haben, also einen Einblick in kleine und überregionale Klinken, in Praxen und Medizinischen Versorgungszentren, erhalten haben. Je nachdem, was man schließlich für sich anstrebt, sollte man hier oder da mehr beziehungsweise weniger Zeit verbringen. Ich fände, das wäre auch eine gute Grundlage, um später regelmäßig gemeinsame Fortbildungen von Klinik und Praxis auf den Weg zu bringen und eine engere Zusammenarbeit zu schaffen

Manche fürchten, dass die Weiterbildung durch Verbünde noch mehr verschult wird und die Freiheit schwindet, seinen eigenen Weg zu gehen.

Wenzel: Ich sehe erst einmal grundsätzlich keine Einschränkung. Für eine gute Zusammenarbeit und Patientenversorgung ist es doch notwendig, dass man Einblicke in die Stufen der Versorgung erhalten hat. Zumindest ein grober Überblick muss sein. Ich würde aber nicht so weit gehen, Verbünde zu kleinteilig zu gestalten. Niemand sollte in eine bestimmte Klinik oder Praxis gezwungen werden, wenn das für ihn keine passende Option ist. Deshalb sollten Rotationen auch zwischen Verbünden möglich sein.

Der Deutsche Ärztetag hat gerade wieder die Muster-Weiterbildungsordnung etwas grundsätzlicher reformiert. In Zukunft soll stringenter erfasst werden, welche Fertigkeiten und Fähigkeiten jemand tatsächlich während seiner Weiterbildung erworben hat. Ist das sinnvoll?

Wenzel: Einerseits bedeuten zusätzliche Bescheinigungen und Dokumentationen, dass noch mehr von der Zeit abgeht, die Weiterzubildende und Weiterbilder haben. Andererseits ist die genauere Bescheinigung wohl der einzig richtige Weg, um zu erreichen, dass die Weiterbildungsanforderungen umgesetzt werden. Ich persönlich halte es beispielsweise für richtig, die heutigen Richtzahlen nicht zu sehr zu reduzieren. Wir müssen aber alternative Wege schaffen, diese zu erreichen. Erfahrungen sollte man nicht nur im OP, sondern auch durch Kurse, Simulationen etc. erwerben können, und das gehört dann auch anerkannt und im Logbuch dokumentiert. Wir hoffen diesbezüglich auch auf eine gute Zusammenarbeit mit der neu gegründeten AG Digitalisierung der DGOU, um zukunftsträchtige Weiterbildungsmethoden zu etablieren. Denn es ist nicht möglich, alle in der Weiterbildungsordnung geforderten Punkte in jeder Klinik zusammenzubekommen.

Gibt es etwas, was Deutschland sich bei der Weiterbildung im Ausland abgucken könnte?

Lisa Wenzel: In der Schweiz sind tatsächlich schon einige Weiterbildungsverbünde implementiert. Es gibt auch eine Art Zwischenexamen, bei dem man sich auf die Themen Anatomie und Zugangswege für O und U vorbereitet. Solch eine Art der Überprüfung von Meilensteinen oder Arbeitsschritten, vielleicht zwei oder drei, auf die man sich während der Weiterbildung schon vorbereiten kann, sollte man zumindest in Betracht ziehen. In den USA gibt es eine stärkere Hierarchie in den Weiterbildungsgruppen nach absolvierten Jahren. Für jede Gruppe sind klare Aufgabenbereiche definiert. Weiterhin positiv ist die verstärkte Anleitung im Hinblick auf Forschungsprojekte und ebenso, dass es eine gegenseitige anonyme Evaluation von Weiterbildenden und Weiterzubildenden gibt.

Vielen Dank für das Gespräch.

Das Interview führte Sabine Rieser.

Zur Person

Dr. Lisa Wenzel (30)  ist derzeit im dritten Weiterbildungsjahr an der BG Unfallklinik Murnau tätig. Zu ihrer Weiterbildung gehört auch die Tätigkeit am Klinikum Garmisch-Partenkirchen sowie der Einsatz im Bereich Endoprothetik an der dort ansässigen endogap Klinik für Gelenkersatz., mit der die BG-Klinik kooperiert. Gerade arbeitet Wenzel im Rahmen eines Research Fellowship in der Schweiz. Sie forscht bis Ende September in (Davos) für eine biomechanische Studie zu Azetabulumfrakturen. Danach kehrt sie nach Murnau zurück.

Berlin – In der aktuellen Diskussion um die Novelle der Musterweiterbildungsordnung wird die Frage, was denn einen guten Arzt ausmacht implizit mitgeführt, ohne sie wirklich zu diskutieren. Letztlich dominieren abrechnungs- und standespolitische Auseinandersetzungen den Diskurs und die Frage, welchen Beitrag Facharztweiterbildung zur ärztlichen Identitätsbildung leisten kann, gerät völlig aus dem Blick.

Um die Qualität der Facharztweiterbildung nachhaltig zu verbessern und die nachwachsende Ärztegeneration im Jetzt und Hier auf dem Weg zu guten Ärzten zu begleiten, bedarf es stärkerer Anstrengungen als einer Aktualisierung der Weiterbildungsordnung alle 15 Jahre.

Unterhalb dieses ordnungspolitischen Rahmens, der letztlich nur die Ziele der Weiterbildung in den Facharztdisziplinien festschreibt, braucht es ein gemeinsames Verständnis darüber, wie der Weg zu diesen Zielen gestaltet und die Vermittlung von Fähigkeiten und Fertigkeiten organisiert werden kann. Hier muss vor allem die Rolle der Weiterbilder und ihrer Abteilungen gewürdigt und deren Einsatz vor Ort im Spagat zwischen Klinikalltag und Weiterbildungauftrag begleitet werden.

Dieses Feld überlassen die Kammern weitestgehend dem Weiterbilder und fordern lediglich für den Moment der Beantragung der Weiterbildungsermächtigung die Erfüllung struktureller Anforderungen. Hochmotivierte Weiterbilder begreifen das als Chance für eigene Interpretationen und Ideen, die Mehrheit fühlt sich eher allein gelassen. Bei gleichzeitig wachsendem ökomischen Druck verkommt Weiterbildung in diesem Kontext zum Nebenprodukt von zweifelhafter Qualität. Junge Mediziner wenden sich enttäuscht ab, nicht selten verlassen sie die kurative Medizin für immer.

Strukturierte Weiterbildung – unabhängig von der Weiterbildungsordnung

Um das Ruder herumzureißen und unabhängig von der gerade gültigen Weiterbildungsordnung aktiv die Qualitätsverbesserung der Facharztweiterbildung anzugehen, müssen vor allem Konzepte zur Kompetenzentwicklung von Medizinern bekannt sein. Diese fokussieren auf nachweislich erworbene Fähigkeiten und Fertigkeiten auf dem Weg zum Facharzt und relativieren die dafür eingesetzte Zeit.

So werden der Nationale Kompetenzrahmen für das Medizinstudium NKLM, das CANMeds-Konzept aus Kanada und das Konzept der Entrustable Professional Activities, EPA, das Konzept des Accreditation Council for the Graduate Medical Education, ACGME in den USA, oder die European Training Requirements (ETR) der UEMS als Grundlage der Diskussion über die neue Kompetenzausrichtung der Facharztweiterbildung genutzt.

Die meisten der genannten wissenschaftlichen Konzepte gehen davon aus, dass ärztliches Handeln in die Kategorien „Richtig oder Falsch“einzuordnen wäre. Darauf baut die Kompetenzbasierung der Facharztweiterbildung auf. Diese Konzepte sind stark erziehungswissenschaftlich und medizinisch-fachwissenschaftlich geprägt.

Die Qualität der Weiterbildung wird auch zukünftig in der Hand der Weiterbilder liegen, die die Verantwortung zum Wissenstransfer auf die nächste Ärztegeneration aktiv annehmen und leben. Die Weiterbildungsordnung kann dafür maximal einen geeigneten Rahmen stellen, jedoch niemals Haltung und Anspruch positiv beeinflussen.

Wann ist ein Arzt ein guter Arzt?

Die grundsätzliche Frage, was denn einen guten Arzt aus einer distanzierteren, philosophischen oder berufssoziologischen Perspektive ausmacht, wird im öffentlichen Diskurs ausgeblendet.

Wesentlich für die Defintition von Weiterbildungszielen ist ein grundlegendes Verständnis für die Rolle des Arztes in der Gesellschaft und gegenüber seinen Patienten. Hier bestehen gerade bei jungen, aber auch bei vielen erfahrenen Ärzten eine erhebliche Diskrepanz zwischen Anspruch und Wirklichkeit.

Dem Arzt vermittelt zwischen Ansprüchen des Patienten und dem Umfang der Solidarangebote der Gesellschaft. Die Erwartungen der Gesellschaft an den Arzt und seine Vermittlerrolle werden im SGB V in § 12 Abs. 1 mit der Festlegung des Leistungsrahmens gemäß des WANZ-Paradigmas (wirtschaftlich, angemessen, notwendig, zweckmäßig) sowie im § 70 Abs. 2 mit der Forderung nach einer humanen Krankenbehandlung klar formuliert.

Diese Erwartung wird regelhaft weder im Medizinstudium, noch während der Weiterbildung formuliert. Viele Ärzte bemerken, dass das eigene Berufsethos an der ökonomischen Realität scheitert und verzweifeln daran, weil sie die ihnen übertragene Vermittlerrolle nicht annehmen.

Mastertrainer-Konzept

Im Konzept einer strukturierten Weiterbildung ist die Vermittlung des ärztlichen Rollenbildes ebenso zentral wie der Einsatz simpler und effizienter Instrumenten.

Die Anwendung dieser Instrumente können Weiterbilder im Rahmen spezieller Mastertrainer-Kurse erlernen, in ihren eigenen Kliniken und Praxen umsetzen und auf Basis eigener Erfahrungen andere Mastertrainer ausbilden. Dieses Konzept wurde gemeinsam seit über 10 Jahren entwickelt. Es ist mittlerweile so weit von der wissenschaftlich-medizinischen Basis abstrahiert, dass die Einbindung weiterer Fachgebiete möglich wurde und permanent fortgeschrieben wird.

Heute wird das Mastertrainer-Konzept von den Berufsverbänden und wissenschaftlichen Fachgesellschaften der Chirurgen, Anästhesisten und Internisten (BDC, BDI, BVOU und DGOU) sowie vom Marburger Bund gemeinsam getragen. Über 100 Mastertrainer wurden bereits ausgebildet.

Im Jahr 2018 wird das Projekt als Bündnis für Qualität in der Facharztweiterbildung auf eine neue Stufe gehoben und für weitere Verbände und Fachgebiete geöffnet.

Weiterführende Informationen

Das Bündnis für Qualität in der Facharztweiterbildung hat ein Positionspapier entwickelt, das über die BVOU-Geschäftsstelle verfügbar ist. Hier sind die Hintergründe der ärztlichen Rolle sowie das Zusammenspiel von Arzt und Gesellschaft ausführlich dargelegt.

Eine auf die Chirurgie fokussierte Publikation mit den Entwicklungen der letzten 15 Jahre findet sich bei Thieme in der Zeitschrift Allgemein- und Viszerachirurgie up2date 2018.

Jährlich finden zwei Mastertrainer-Seminare sowie zwei Supervisionen zum Erfahrungsaustausch der Mastertrainer statt. Termine und Buchung finden sich über die Webseite des BVOU und der ADO. Den Erfahrungsbericht einer Teilnehmerin des letzten Kurses lesen Sie im aktuellen Infobrief 3/18.

Gern steht Ihnen die Geschäftsstelle des BVOU und der Autor für weitere Fragen und konkrete Beratung zur Umsetzung in der eignen Klinik oder Praxis zur Verfügung. Gerade in O & U wird in den kommenden Jahren der sektorübergreifenden Weiterbildung eine wichtige Rolle zukommen.

Dies zeigt sich besonders an der aktuell insuffizienten Vermittlung konservativer Inhalte unseres Fachgebietes, wie Sie es in dem aktuellen Infobrief 3/18 lesen können.