Berlin – Der neue Selektivvertrag Cox-/Gonarthrose besteht zwischen AOK Sachsen-Anhalt, KV Sachsen-Anhalt und dem BVOU als Initiator. Teil der Vereinbarung ist, dass im Rahmen der Patienteneinschreibung sowie zu den Zwischen- und Abschlussuntersuchungen der Staffelstein-Score (Beurteilung des Rehabilitationserfolges) bestimmt wird. Darüber hinaus werden Daten zu Begleiterkrankungen und -medikationen sowie Veranlassung konservativer Maßnahmen dokumentiert.
Mit dem Anspruch, einer breiten Evaluierung unter Berücksichtigung der
Patienten selbst, wird die Erfassung von Patientendaten durch strukturierte
Befragungen zu ihrem Gesundheitszustand möglich.
Die technische Umsetzung erfolgt in Kooperation mit der Firma RAYLYTIC. Deren webbasierte Plattform UNITY beinhaltet ein Dokumentationssystem, welches die integrierte, einrichtungsübergreifende Erfassung aller relevanten Daten einfach und papierfrei zu unterschiedlichen Zeitpunkten im Therapieverlauf ermöglicht.
Webbasierte Plattform als Dokumentationssystem
Der Umgang mit Daten jeglicher Art stellt Gesundheitseinrichtungen heute und zukünftig vor besondere Herausforderungen, mit einem erkennbaren Trend: Die Datenerfassung im Sinne neuer Versorgungsmodelle wird einrichtungsübergreifend organisiert werden müssen, so wie im Rahmen des Selektivvertrags Cox-/Gonarthrose.
Datengetriebene Medizin steckt nicht hinter exklusiven Mauern einer einzelnen Gesundheitseinrichtung, sondern muss aus der täglichen Leistungserbringung heraus einer wissenschaftlichen Bewertung zugeführt werden. Neben gezielt durchgeführten Studien mit dem Zweck, die traditionelle, medizinische Forschung zu fördern, bietet der medizinische Alltag über die Abrechnung hinaus wichtige Daten, die genutzt werden können. Ein Selektivvertrag ist dabei nur eines von vielen denkbaren Szenarien. Dessen wissenschaftliche Evaluierung allerdings bietet einen hervorragenden Anlass, sich einrichtungsübergreifend der datengetriebenen Medizin anzunähern und die Wirksamkeit solcher Versorgungsmodelle auf ein neues Fundament zu stellen.
UNITY als integrierte Plattform leistet dazu seinen Beitrag, sowohl in der Einzelpraxis als auch im Universitätsklinikum. Die Anwendungsszenarien sind vielfältig und lassen sich gemeinsam entwickeln. So lassen sich auch Praxisziele und medizinstrategische Überlegungen verfolgen, die hineinreichen bis in die Führung einer Gesundheitseinrichtung.
Praktische Anwendung für Teilnehmer des SV-Vertrages in Sachsen-Anhalt
Mit den so erhobenen Daten werden die angestrebten Ziele des Selektivvertrags ergänzt und wissenschaftliche Rückschlüsse auf die erzielten Behandlungsergebnisse ermöglicht. Zur Erleichterung des Einstiegs in die digitale Evaluation und Befunddokumentation im Rahmen des Selektivvertrages Arthrose wurden einige Videos erstellt. Diese Videos zeigen wesentliche Schritte und Szenarien der Befunderfassung am PC und auf dem Tablet:
Die Einführung der EU-Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) hat im letzten Jahr nicht nur unser Fach vor neue Herausforderungen gestellt. Wir hatten alle mit der Umsetzung eines komplexen Regelwerks zu kämpfen und in vielen Bereichen bestehen weiter Unsicherheiten.
Mit dieser Umfrage, die in Arztpraxen und MVZ in ganz Deutschland durchgeführt wird, wollen wir den aktuellen Stand zur Umsetzung der erforderlichen Datenschutzmaßnahmen erfahren.
Die Umfrage beleuchtet alle laut DSGVO erforderlichen Datenschutz-Maßnahmen in Gesundheitseinrichtungen, von der Patienten- und Mitarbeiterinformation über die Webseite bis zum Datensicherung und Datenlöschung. Mit Ihrer Teilnahme erhalten Sie selbst eine konkrete Vorstellung über den Status Ihrer Bemühungen um den Datenschutz in Ihrer eigenen Einrichtung und können ggf. nachsteuern.
Die Teilnahme an der Umfrage ist freiwillig und anonym. Auch die IP-Adresse Ihres Endgerätes wird nicht erfasst. Damit sind Sie maximal geschützt. Wir bitten Sie deshalb um ehrliche Antworten auf alle Fragen.
Das Ausfüllen des Online-Fragebogens dauert 5-10 Minuten.
Die eingegebenen Daten werden anonymisiert gespeichert und analysiert. Ggf. erfolgt die Weiterverarbeitung in einer Statistiksoftware. Mit Ausfüllen des Fragebogens geben Sie hierzu Ihr Einverständnis. Bei Fragen rund um diese Umfrage und den Datenschutz stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Dr. Jörg Ansorg (Geschäftsführer BVOU)
PD Dr. Georg Osterhoff (AG Digitalisierung der DGOU)
Berlin – Der BVOU-Gesamtvorstand hat sich auf seiner Januartagung am 26.01.2019 mit der Einführung der Telematik-Infrastruktur (TI) ausführlich befasst. Er kam nach kontroverser Diskussion und Bewertung der vorliegenden Informationen zu Risiken und Haftung damals mehrheitlich zur Ansicht, dass der Anschluss an die Telematik-Infrastruktur den BVOU-Mitgliedern zum damaligen Zeitpunkt nicht empfohlen werden sollte. Es wurde empfohlen, eher die gesetzlich vorgesehene Honorarkürzung bei nicht-fristgerechtem Anschluss in Kauf zu nehmen, als die mit dem Anschluss an die TI verbundenen und zum Jahresanfang 2019 noch nicht abschließend geklärten Risiken einzugehen.
Bereits in seinem damaligen Statement wies der Gesamtvorstand darauf hin, dass sich um eine rein subjektive Einschätzung handelt, für die keinerlei Haftung übernommen werden kann. Nach Änderung der Informations- und Rechtlage könne sich diese Meinung jederzeit ändern und jedes Mitglied sollte deshalb für sich selbst abwägen, welchen Weg es gehen möchte. Dieser Fall ist nun eingetreten, weshalb sich der Geschäftsführende Vorstand des BVOU zu einer Korrektur dieser Einschätzung und den daraus abgeleiteten Empfehlungen für seine Mitglieder entschlossen hat.
Haftungsausschluss bei ordnungsgemäßer TI-Anbindung
Ende Juni 2019 hat die Gematik auf Drängen der KBV festgestellt, dass Praxisinhaber nicht für Datenpannen einer korrekt an die Telematikinfrastruktur angeschlossenen Praxis-IT haftbar gemacht werden können. Weiterhin wurde von der Gematik nochmals bekräftigt, dass die TI kein Sicherheitsrisiko darstellt, wenn die zugelassenen Konnektoren vorschriftsgemäß aufgestellt und betrieben werden.
Ferner liegt nunmehr eine erste sozialgerichtliche
Entscheidung vor, die zum einen Verstoß der Telematikinfrastruktur gegen
Datenschutzrecht ablehnt sowie die Art und Höhe der Kostenerstattung bei der
Anschlusspflicht als rechtmäßig sowie die Kostenbeteiligung der Vertragsärzte
hieran als zumutbar und verfassungsgemäß einstuft (vgl. SG München, Beschluss
v. 22.03.2019 – S 38 KA 52/19 ER).
Sichere Anschlussvarianten an die TI
Gematik und KBV haben Merkblätter veröffentlicht, die die
empfohlenen Anschlussvarianten an die TI erklären und darstellen, wie die TI
zur Erhöhung der Sicherheit der Praxis-IT führt.
Reihenbetrieb
Sicherste Variante: Reihenschaltung des TI-Konnektors ohne Anbindung der Praxis-IT ans “normale” Internet
Nach diesen Informationen ist die Installationsvariante
„Reihenbetrieb“ als sicherste Installation einzuschätzen, da die gesamte Praxis
durch den Konnektor und die ausschließliche Anbindung an die TI optimal geschützt
wird. Über den Konnektor ist zusätzlich die Anbindung an das KV Safenet und
weitere sichere Internetdienste möglich.
Diese Installation bietet ein Plus an Sicherheit im Vergleich zur Internetanbindung einer Praxis über einen normalen Router wie z.B. die FritzBox mit oder ohne zusätzlicher Firewall.
Einschränkend muss festgestellt werden, dass jede Praxis überprüfen sollte, ob mit dieser Installation alle zuvor genutzten Installationen (Fernwartung, Remote-Zugriffe u.ä.) weiter im gleichen Umfang nutzbar sind. Hier sollte ggf. der Praxis-EDV-Dienstleister nachbessern, um höchste Sicherheitsstandards zu gewährleisten.
Parallelbetrieb
Potentiell unsichere Variante: Parallelbetrieb erfordert zusätzliche Absicherung der IT-Infrastruktur in Verantwortung der Praxis (z.B. Firewall, Antivirus, eigener Mailserver etc.)
Auch im sogenannten „Parallelbetrieb“ ist die Praxis-EDV abgesichert, wenn sich die Praxis (wie bislang auch) selbst um Sicherheitsmaßnahmen wie Firewall und Virenschutz kümmert.
Werden diese Sicherheitsmaßnahmen durch die Praxis als Netzwerkbetreiber nicht ergriffen, ist die Praxis-EDV ebenso wie bereits vor dem Anschluss an die TI gefährdet und ggf. Hackerangriffen ausgesetzt. Die Praxis verstößt damit gegen die DSGVO, weil sie die erforderlichen Technisch-Organisatorischen Maßnahmen (TOM) zum Schutz von Patientendaten nicht ausreichend ergriffen hat. Dies hat jedoch nichts mit dem Anschluss an die TI zu tun und liegt wie vor der TI-Anbindung im Verantwortungsbereich der Praxis selbst.
Netztrennung für gleichzeitige, sichere Nutzung des Internets
Netztrennung bei gleichzeitiger Internet-Nutzung: Hier ist die Praxis-EDV hinter dem Konnektor geschützt während Internet-Rechner in einem separaten Netzwerk arbeiten.
PCs oder Netzwerkteile, die an das Internet über einen normalen Router etc. angeschlossen sind, sollten physisch vollständig von der Praxis-EDV und der TI getrennt werden. Damit ist der Zugriff auf Patientendaten auch für den Fall eines erfolgreichen Hackerangriffs ausgeschlossen. Dieses Szenario kann beispielsweise durch die Installation eines zusätzlichen WLAN erreicht werden, das über einen separaten Router ans Internet angebunden ist. Über einen solchen Kanal sollten auch Digitalisierungsprojekte wie Videosprechstunde und Online-Terminvergabe in der Praxis installiert werden.
Stand-Alone- oder Kioskbetrieb der TI
Kioskbetrieb: Kartenterminal wir unabhängig von der Praxis-EDV genutzt
Bei dieser Anschlussvariante ist die TI vollständig von der bereits existierenden Praxis-EDV getrennt. Mit dieser Variante kann lediglich die Online-Prüfung der Versichertenstammdaten erfolgen.
Dadurch ändert sich das Sicherheitsniveau der bisherigen Praxis-Installation nicht, schneidet die Praxis aber von allen zukünftigen Anwendungen der TI ab, wie z.B. elektronische AU, eRezept, eArztbrief und elektronische Patientenakten.
Deshalb ist diese Installationsvariante lediglich als
kurzfristige Übergangsvariante zu empfehlen, beispielsweise bis die gesamte
Praxis-EDV mit den erforderlichen Sicherheitsmaßnahmen für einen
Parallelbetrieb ausgerüstet ist.
Digitalisierung kommt und basiert auf der TI
Der Referentenentwurf des „Digitale Versorgung Gesetz“ sieht
eine Reihe von Digitalisierungsprojekten vor, die per Gesetz bis Ende 2021
eingeführt werden sollen. Zentral ist beispielsweise die Anbindung an eine von
der Gematik und der KBV zu definierende zentrale elektronische Patientenakte
sowie das Recht des Patienten, diese Akte in jeder Praxis befüllt zu bekommen.
Dafür ist eine gesonderte Vergütung ebenso vorgesehen wie weitere Sanktionen bei Nichtanbindung an die TI. Weitere digitale Anwendungen im Gesundheitssystem wie die
elektronische AU, das eRezept und der eArztbrief, eine vom „normalen“ Internet
abgekoppelte elektronische Post zwischen Ärzten, werden ausschließlich auf der Telematikinfrastruktur
aufsetzen.
Die KBV schafft gerade die Grundlagen für eine sichere digitale E-Mail-Kommunikation zwischen Ärzten und Praxen, die auf der TI basiert und in die Praxis-EDV-Systeme integriert werden soll. So kann in Kombination mit den oben beschriebenen sicheren Anschlussvarienten an die TI sichergestellt werden, dass das Haupteinfallstor für Hackerangriffe auf Praxen und Kliniken verschlossen wird: E-Mails mit infizierten Anhängen, über die z.B. die sogenannten Kryptotrojaner in Praxisnetzwerke eingeschleust werden. Diese verschlüsseln dann die gesamten Praxis- und Patientendaten, was Grundlage für Erpressungen durch Cyberkriminelle und erhebliche Schäden ist.
Zusammenfassung: Empfehlung zum Anschluss an die TI
Des Weiteren drückt der Gesetzgeber aufs Tempo bei der Digitalisierung des Gesundheitssystems und schafft mit der TI, dem TSVG sowie dem im Referentenentwurf vorliegenden „Digitale Versorgung Gesetz“ den rechtlichen Rahmen für die Einführung klar definierter digitaler Anwendungsszenarien im deutschen Gesundheitssystem.
Diesen Anforderungen müssen sich die Vertragsärzte und auch die Mitglieder des BVOU stellen. Wer sich dem Anschluss an die Telematikinfrastruktur weiter verweigert, wird spätestens ab dem Jahr 2022 von vielen Entwicklungen und Kommunikationspfaden abgehängt und hat mit weiteren Sanktionen zu rechnen, als die aktuell angedrohten Honorarkürzungen.
Der geschäftsführende Vorstand des BVOU empfiehlt in Anbetracht dieser aktuellen Entwicklungen den BVOU-Mitgliedern nunmehr den Anschluss an die Telematikinfrastruktur. Die Einschätzung des BVOU-Gesamtvorstandes wird damit revidiert.
Sollten in der eigenen Praxis-IT-Infrastruktur umfangreichere Sicherheitsmaßnahmen nachzurüsten sein, kann vorübergehend die Installation der Kiosk- bzw. Stand-Alone-Variante der TI erwogen werden, um die gesetzten Fristen zur Anbindung an die TI einzuhalten. Mittelfristig sollte jedoch eine der empfohlenen Installationsvarianten eingeführt werden, um an allen zukünftigen digitalen Diensten teilnehmen zu können, die über die TI eingeführt werden sollen.
Großwallstadt – Nach Supinationstraumen im oberen Sprunggelenk gilt es eine osteochondrale Läsion der Talusschulter auszuschließen. In der konventionellen radiologischen Diagnostik können kleine Läsionen nicht sicher erkannt werden. Methodenbedingt findet sich in der MRT oft nur eine bone bruise Läsion, Frakturlinien stellen sich aber oft nicht dar. Nachdem sich die Schnittbilddiagnostik mit dem digitalen Volumentomographen (DVT) SCS MedSeries® H22 in einem breiten Indikationsspektrum bewährt hat und dieser mit der DVT Fachkunde, die in der Kooperation von BVOU und dem Unternehmen SCS Sophisticated Computertomographic Solutions GmbH (Aschaffenburg) gefördert wird, von Orthopäden und Unfallchirurgen eigenständig angewendet werden kann, wird dessen Einsatz zum Nachweis osteochondraler Läsionen untersucht. Diese Betrachtung wird durch die Evaluation des ergänzenden Nutzens von Kontrastmittel erweitert, das vor der Aufnahme mit dem SCS DVT in das obere Sprunggelenk appliziert wird.
Methodik
Bei Verdacht auf osteochondrale Läsion der Talusschulter mit nicht sicherer Beurteilung, ob eine Lösung des Fragmentes besteht, wurde das obere Sprunggelenk unter entsprechenden hygienischen Kriterien punktiert und mit mindestens 10 ml Kontrastmittellösung aufgefüllt. Das obere Sprunggelenk wurde nachfolgend mehrfach durchbewegt, um eine sichere Verteilung des Kontrastmittels zu gewährleisten. Anschließend wurde die 3-dimensionale Schnittbilddiagnostik mit dem digitalen Volumentomographen SCS MedSeries® H22 (Cone Beam CT) durchgeführt./
Abbildung 1: MRT mit dem Syndesmoseverlauf angulierten 0,8 mm messenden Dünnschichtrekonstruktionen: Das vordere Talofibularband ist nicht abgrenzbar, intakt erscheinendes vorderes und hinteres Syndesmoseband, ödematös aufgelockertes hinteres Talofibularband sowie Deltaband, 16 mm messendes subchondrales Knochenmarködem der medialen Talusrolle in der Belastungszone mit mutmaßlicher diskreter Gelenkflächenabflachung, eine subchondrale Fraktur ist nicht sicher auszuschließen, 12 mm messendes eher kontusionsbedingtes subchondrales Knochenmarködem an der lateralen Talusschulter mit subchondralem Knochenmarködem der Fibula ohne abgrenzbare osteochondrale Läsion, 5 mm tiefe Impression der medialen Talusschulter, relativ glatt, eher alt, bei angrenzendem Knochenmarködem ist eine frischere Komponente nicht auszuschließen, 4 mm tiefe knöcherne Impression am Talushals medial, mäßiger Gelenkerguss, diffuses ausgeprägtes Weichteilödem medial und lateral, Os trigonum mit gelenkiger Verbindung zum Talus und Reizungszeichen, deutliche Flüssigkeit um die kräftige Tibialis posterior Sehne, gering Flüssigkeit um die Peronäussehnen, keine Sehnenruptur. [5]
Abbildung 2: MRT mit dem Syndesmoseverlauf angulierten 0,8 mm messenden Dünnschichtrekonstruktionen (präoperativ): 5 mm messende knöcherne schalenförmige intraartikuläre Absprengung an der lateralen Talusrolle mit begleitendem Gelenkerguss am OSG, ödematös verändertes vorderes Talofibularband bei erhaltener Kontinuität, deutlich ödematös verändertes Deltoidband, Partialruptur möglich, hinteres Talofibularband sowie die Syndesmose erschein intakt, Ödem an der Basis Mittelfußknochen V, im Ansatzbereich der Peronaeus brevis Sehne mit mutmaßlicher Unterbrechung der Knochenstruktur DD knöcherner Abriss, Verdacht auf 4 mm messende knöcherne Absprengung am Os cuboideum, ventral des Prozessus anterior calcanei, diskrete subchondrale knöcherne Impression am Os cuboideum ventral zum Mittelfußknochen V mit begleitendem 2 cm messendem Knochenmarködem, nebenbefundlich Os tibiale externum und Os sesamoideum peroneum, kein Sehnenriss nachweisbar, mäßige Intertarsalarthrose mit einzelnen Geröllzysten, mäßige Tarsometatarsalarthrose am ersten und zweiten Strahl mit subchondralem Knochenmarködem, mäßiger Erguss am unteren Sprunggelenk, Flüssigkeit um die Tibialis posterior Sehne. [5]
Abbildung 3:PBCT Arthrographie linkes Sprunggelenk in 0,25 mm Schichten und dreidimensionaler Rekonstruktion (rechtfertigende Indikation: Verlaufskontrolle, Beurteilung, ob eine Lösung des Dissekates vorliegt): Die bekannte 1 x 1 x 2 mm große osteochondrale Läsion der lateralen Talusschulter liegt in situ, es stellt sich keine Kontrastmittelspülung dar, es stellt sich auch keine Unterbrechung der Knorpelstrukturen dar, keine fissuralen Einrisse, im Beriech der vorderen Syndesmose zarter Kontrastmittelstreifen als Hinweis auf eine geringe Insuffizienz, die hintere Syndesmose ist sicher intakt, sehr gute Füllung und Kontrastierung des oberen Sprunggelenkes. [5]
Abbildung 4: PBCT Arthrographie linkes Sprunggelenk in 0,25 mm Schichten und dreidimensionaler Rekonstruktion (rechtfertigende Indikation, Gelenkstatus postoperativ): Gute Gelenkfüllung und Kontrastierung mit 20 ml, an der Tibiavorderkante ausgeprägte Narbenbildung anterolateral, tibiotarsales Narbenimpingement bei narbenmeniscoid möglich, an der lateralen Talusschulter osteochondrale Läsion Grad IV b nach Griffith, kleine ründliche Ossifikation unterhalb der distalen Fibulaspitze, zentral nahe der tibialen Gelenkfläche sehr kleine Geröllzyste, Corticalis noch durchgängig gezeichnet, Bohrkanäle nach Refixation des osteochondralen Fragmentes noch zu erkennen, Calcaneussporn dorsal. [5]
Ergebnis
In meiner gelenkchirurgischen
Praxis stellte sich die Arthrographie des oberen Sprunggelenkes in Verbindung
mit dem SCS DVT als eine neue ultrahochauflösende Technik mit geringer
Strahlenbelastung dar, welche als eine Alternative zu der konventionellen CT
Diagnostik selbst Submillimeter kleine Läsionen sicher darstelle und eine
exakte Beurteilung ermöglichte. Wurde die osteochondrale Läsion von
Kontrastmittel umspült, war zudem die Lösung des Fragmentes beweisbar.
Der DVT SCS MedSeries® H22 fertigte ultrahochauflösende, nahezu artefaktfreie 3-dimensionale Schnittbilder der Extremitäten innerhalb von ca. 20 Sekunden Aufnahmezeit bei gleichzeitig für den Patienten sehr entspannter Lagerung an. Der SCS DVT ist mit einer isotropen Auflösung von 200 μm in der Lage, feinste Strukturen durch seinen ultrahochauflösenden Flachdetektor, einen hochentwickelten Rekonstruktionsalgorythmus und eine spezifisch programmierte Steuerung der Röntgenquelle mit einer Strahlenbelastung unter der des 2D Projektionsröntgen in 2 Ebenen abzubilden [1]. Dies gewährleistet die erforderliche diagnostische Sicherheit vor dem Hintergrund höchstmöglicher Strahlenhygiene, nachdem das SCS DVT im Vergleich zur üblichen Diagnostik mit der klassischen Computertomographie eine um bis zu 92% verringerte Strahlenbelastung [2,3,4] besitzt. Die maximal mögliche Reduktion der Strahlenexposition, welche nach §8 des aktuellen Strahlenschutzgesetzes gefordert ist, kann somit erreicht werden.
PD Dr. med. Joerg Petermann Main-Medical-Clinic · Praxis für Unfall und Gelenkchirurgie Großwallstadt
[1] Neubauer J, Benndorf M,
Reidelbach C, Krauû T, Lampert F, Zajonc H, et al. (2016): Comparison of Diagnostic Accuracy of
Radiation Dose-Equivalent Radiography, Multidetector Computed Tomography and
Cone Beam Computed Tomography for Fractures of Adult Cadaveric Wrists. PLOS ONE
11(10): e0164859. [2] Koivisto J, Wolff J, Järnstedt J, Dastidar P, Kortesniemi
M: Assessment of the effective dose in supine, prone, and oblique positions in
the maxillofacial region using a novel combined extremity and maxillofacial
CBCT scanner. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014; 118(3):355-62.
[3] Juha Koivisto, Timo Kiljunen, Jan Wolff, Mika Kortesniemi; Assessment of
effective radiation dose of an extremity CBCT, MSCT and conventional X ray for
knee area using MOSFET dosemeters. Radiat Prot Dosimetry 2013; 157 (4):
515-524. [4] Koivisto J, Kiljunen T, Kadesjö N, Shi XQ, Wolff J: Effective
radiation dose of a MSCT, two CBCT and one conventional radiography device in
the ankle region. Journal of Foot and Ankle Research (2015) 8:8. [5] Petermann
J, Main-Medical-Clinic, Am Neubergsweg 6, D-63868 Großwallstadt. (2018)
Wertheim – Akupunktur bei chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder der Kniegelenke durch Gonarthrose gehört zum kassenärztlichen Leistungsangebot vieler konservativ tätiger Orthopäden. Nach dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 13.2.2019 (B 6 KA 56/17R) könnte vielen Akupunkteuren nun eine Honorarrückforderung drohen: Nach jahrelangem Weg durch die Instanzen hat das BSG in seinem Urteil höchste Anforderungen an die Dokumentation der Eingangsvoraussetzungen für Akupunktur als Krankenkassenleistung bestätigt, wie sie vielen Ärzten nicht bewusst sein dürften.
Danach reicht es nicht aus, dass die Voraussetzung einer 6-monatigen Beschwerdedauer anamnestisch oder durch Ankreuzen auf dem Eingangsdokumentationsbogen festgehalten wird. Der behandelnde Arzt muss den Patienten entweder in den beiden Quartalen unmittelbar vor der Akupunkturbehandlung in der eigenen Praxis wegen dieser Krankheit selbst behandelt haben oder alternativ eine Behandlung bei anderen Ärzten in den beiden Vorquartalen durch vorliegende Arztbriefe nachweisen können. Auch reicht eine frühere Behandlung derselben Krankheit vor diesem 6-Monatsintervall irgendwann in der Vergangenheit als Nachweis einer entsprechenden Beschwerdedauer nicht aus.
Der Fall in Kürze: BVOU-Mitglied Dr. B. (Name der Redaktion bekannt) hatte Patienten im Quartal II/2007 kassenärztlich mit Akupunktur behandelt. Die Voraussetzungen der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur seien bei seinen Patienten erfüllt gewesen, so der betroffene Kollege. Er dokumentierte die Beschwerdedauer in den Behandlungsunterlagen, wie dem üblichen Eingangsdokumentationsbogen für Akupunktur. “Ich habe in bestem Glauben gehandelt, dass diese Dokumentation ausreichend ist” schildert der Betroffene sein Vorgehen. “Ich bin als guter Akupunkteur in der Region bekannt, die Krankenkassen haben mir diese Patienten sogar geschickt!”
Doch der Arzt erlebte sein blaues Wunder: Auf Antrag einer
großen Krankenkasse musste die zuständige KV im Jahr 2011 in 69
Behandlungsfällen eine Rückforderung der vergüteten Akupunkturleistungen nach
GOP 30790 und 30791 in Höhe von 9.322€ im Rahmen einer Richtigstellung
festsetzen, da in den beiden Vorquartalen bei den behandelten Patienten keine
entsprechende ICD-Diagnose in den Quartalsabrechnungen kodiert und somit das
geforderte mindestens sechsmonatige ärztlich dokumentierte Schmerzintervall
nicht festgestellt werden konnte.
Seinem Widerspruch, dass dieses im Eingangsbogen nach EBM 30790 entsprechend dokumentiert sei, wurde nicht stattgegeben. In den vom BVOU als Musterprozess anwaltlich unterstützten Verfahren wiesen sowohl das SG München (S 39 KA 307/12) 2014 als auch das LSG München (L 12 KA 221/14) 2016 die Klage des Orthopäden ab und folgten der Ansicht von KV und Krankenkasse. Wie im Text von Dr. Heberer dargestellt hat sich nun auch das BSG in seiner Entscheidung 2019 den Vorinstanzen angeschlossen. Die entstehungsgeschichtliche Auslegung der Einführung der EBM Ziffern 30790 und 30791 lege nahe, dass Akupunktur als zusätzliche Behandlungsoption mit Ausnahmecharakter nicht schon zu Beginn einer Schmerzbehandlung zum Einsatz kommen solle.
Dr. Karsten Braun, Wertheim, Bezirksvorsitzender Heilbronn-Franken
Berlin – Der Spitzenverband Fachärzte Deutschlands e.V. (SpiFa), bekräftigt seine Forderung, von der Streichung der DMP-Programmkostenpauschale, wie im Entwurf des Bundesministeriums für Gesundheit für ein Faires-Kassenwahl-Gesetz geplant, wieder Abstand zu nehmen.
Die Bundesländer haben sich vor Kurzem
mit einem Schreiben an das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) gewandt und
auf mögliche Gefahren für chronisch kranke Patienten aufgrund der geplanten
Streichung der DMP-Programmkostenpauschale hingewiesen. Dazu schreiben die
Länder: „Ergänzend weisen die Regierungschefinnen und Regierungschefs der
Länder darauf hin, dass durch die in dem Gesetzentwurf [GKV-FKG] vorgesehene
Streichung der DMP-Programmkostenpauschale das Risiko von Qualitätseinbußen bei
der Versorgung chronisch kranker Patienten entstehen kann.“
Dr. Dirk Heinrich, Vorstandsvorsitzender des SpiFa: „Ohne eine adäquate Gegenfinanzierung werden die DMP´s nicht weiterbestehen, was für mehrere Millionen chronisch kranke Menschen erhebliche negative gesundheitliche Konsequenzen bedeuten wird. Im Bereich der Diabetologie werden beispielsweise mehr als vier Millionen chronisch kranke Menschen mit Diabetes mellitus im DMP versorgt, was wiederum frühere Amputationen oder eine Dialysepflichtigkeit verhindert. Gleichzeitig ist festzuhalten, dass inzwischen von den Krankenkassen evaluierte Daten für die meisten DMP vorliegen, die belegen, dass über die DMPs die Morbidität sinkt und gleichzeitig Kosten eingespart werden.“
Beispielsweise trägt eine regelmäßige Wiedervorstellung der Betroffenen dazu bei, gesundheitliche Verschlechterungen frühzeitig erkannt und behandelt werden. Dementsprechend sind die Ergebnisse bei DMP-Patienten deutlich besser als bei nicht DMP-Teilnehmern. „Bei den DMPs kürzen zu wollen, ist aus unserer Sicht falsch“, sagt Heinrich weiter. „Wir fordern den Gesetzgeber daher auf, von der geplanten Streichung der Programmkostenpauschale in den DMPs Abstand zu nehmen.“
Berlin – Arztpraxen müssen künftig erst ab 20 Mitarbeitern einen Datenschutzbeauftragten benennen. Das hat der Bundestag am 26.6.19 beschlossen, der somit die Vorgaben des Datenschutzes für Kleinunternehmen gelockert hat.
Mit der Veränderung wolle man laut Begründung „vor allem eine Entlastung kleiner und mittlerer Unternehmen“ erreichen. Das Gesetz ist allerdings zustimmungspflichtig, muss also auch vom Bundesrat noch beschlossen werden. Seit dem 25. Mai 2018 gilt auch in Deutschland die EU-Datenschutz-Grundverordnung (EU-DSGVO). Für Ärzte bedeutet das vor allem, dass sie die Einhaltung des Datenschutzes nachweisen müssen. Ein Aspekt davon: Arztpraxen ab mindestens zehn Mitarbeitern, die mit der automatisierten Verarbeitung von personenbezogenen Daten beschäftigt sind, mussten einen Datenschutzbeauftragter benennen. Das konnte ein entsprechend geschulter Mitarbeiter oder auch ein extern Beauftragter sein. Nicht infrage kam dafür der Praxisinhaber, da er sich nicht selbst kontrollieren darf.
Berlin – Der Konnektor zur Anbindung der Praxen an die Telematikinfrastruktur (TI) stellt nach Auskunft der gematik kein Sicherheitsrisiko dar. Die Betreibergesellschaft betont zugleich, dass Ärzte und Psychotherapeuten nicht für Schäden infolge von Sicherheitslücken der TI haften.
„Endlich hat die gematik auf das Drängen der KBV reagiert und zu wichtigen Fragen von Sicherheit und Datenschutz Stellung bezogen“, sagte KBV-Vorstandsmitglied Dr. Thomas Kriedel am Donnerstag den PraxisNachrichten. Medienberichte über angeblich fehlerhaft gelegte Anschlüsse hatten in den vergangenen Wochen eine Debatte über die Sicherheit insbesondere der Konnektoren ausgelöst, die ähnlich einem Router Praxen mit der Telematikinfrastruktur (TI) verbinden. Dabei ging es auch darum, wer im Schadensfall haftet.
Keine Haftung bei ordnungsgemäßer Nutzung
In einem heute veröffentlichten Informationsblatt zu Datenschutz und Haftung stellt die gematik klar, dass eine Haftung des Arztes oder Psychotherapeuten ausscheidet, sofern die zugelassenen Konnektoren vorschriftsgemäß verwendet, aufgestellt und betrieben würden. Dies sei sowohl nach der Datenschutz-Grundverordnung als auch nach jeder anderen vergleichbaren zivilrechtlichen Norm der Fall, „da nach allen haftungsrechtlichen Tatbeständen den Datenverarbeiter ein Verschulden für den eingetretenen Schaden treffen muss“.
In diesem Zusammenhang weist die gematik auch darauf hin, dass dieses im Übrigen auch für jegliche strafrechtliche Haftung des Arztes bei der Nutzung eines Konnektors gelte.
Kein Sicherheitsrisiko
Die gematik hat zudem häufig vorgebrachte Kritikpunkte bezüglich des Konnektors geprüft und konnte dabei weder Fehler im Zulassungsprozess noch Lücken in den Sicherheitsvorgaben feststellen. Ihr Fazit: Der Konnektor stellt kein Sicherheitsrisiko für die Praxen dar. Dies gelte auch für die zugelassenen Anwendungen und Dienste der TI, deren Anbieter der gematik regelmäßig ihre Sicherheitsleistung nachweisen müssen.
Neue PraxisInfo zur Konnektor-Installation
Im Zusammenhang mit der Diskussion um die Datensicherheit gab es immer wieder auch Fragen von Ärzten und Psychotherapeuten zur Installation des Konnektors. Denn nach den Vorgaben der gematik sind zwei Standard-Varianten möglich: Reihenbetrieb und Parallelbetrieb. Beide sind bei fachgerechtem Anschluss und Betrieb sicher.
Um für mehr Klarheit zu sorgen, hat die KBV eine Praxisinformation erstellt, die beide Varianten vorstellt und die Unterschiede erläutert. So sichert im Reihenbetrieb die Firewall des Konnektors alle daran angeschlossenen Geräte wie Kartenterminals und Praxis-Computer ab. Das Internet kann nur über einen speziell gesicherten Secure Internet Service oder einen vom Praxisnetzwerk getrennten PC genutzt werden.
Im Parallelbetrieb ist der Konnektor dagegen ein gleichwertiger Teil des Praxisnetzwerks. Seine Firewall kann folglich nicht genutzt werden. Die Praxis muss – wie bisher auch schon – spezielle Sicherheitsmaßnahmen wie Firewall und Virenschutz ergreifen, um sich vor Angriffen von außen zu schützen.
Muster für Installationsprotokoll
Damit Praxen die Ausführung der Installation besser nachvollziehen und vom IT-Dienstleister dokumentieren lassen können, stellt die gematik ein Muster-Installationsprotokoll bereit. Dabei geht es nicht nur um technische Aspekte, sondern zum Beispiel auch darum, ob eine ausreichende Beratung zu wesentlichen Sicherheitsaspekten erfolgt ist.
Die Materialien sind dabei sowohl hilfreich für Praxen, die noch an die TI angebunden werden, als auch für solche, die bereits über einen TI-Anschluss verfügen und noch keine vollständige Dokumentation darüber haben.
Berlin – Die Telematikinfrastruktur (TI) und die drohenden Sanktionen haben in den vergangenen Monaten die Gemüter erregt. Insbesondere die Befürchtung, dass trotz rechtzeitiger Bestellung der Komponenten aufgrund des Liefer- und Installationsengpasses der Industrie der notwendige Stammdatenabgleich nicht rechtzeitig vorgenommen werden kann und unverschuldet die Sanktionierung droht, hat für Empörung gesorgt. Das berichtet die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen (KVN).
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat aktuell eine positive Neubewertung der Vorgaben im Rahmen eines rechtlichen Vermerkes den Kassenärztlichen Vereinigungen zukommen lassen:
Wer bis zum 31. März 2019 die TI-Komponenten bestellt hat, bleibt ohne Sanktionen, wenn er den Stammdatenabgleich bis zum 30. September 2019 durchführt.
Im Detail: Nach dem Vermerk der KBV erfolgt eine verbindliche Interpretation der oben genannten Vorschriften dahingehend, dass für den Fall, dass im 1. Quartal 2019 die Bestellung der Komponenten für die TI-Infrastruktur nachgewiesen werden kann, das 1. und 2. Quartal 2019 sanktionslos bleibt. Die Durchführung des Stammdatenabgleiches wird von der KVN für Praxen mit nachgewiesener rechtzeitiger Bestellung beginnend für das 3. Quartal 2019 geprüft. Die Mitteilung der KBV bestätigt nunmehr einen weiteren Spielraum für die Installation und erstmalige Durchführung des Stammdatenabgleich in das 3. Quartal hinein. Mithin dürfte sich dadurch die aktuelle Problematik der verspäteteten Installationen und befürchteten Kürzung entschärft haben.
Berlin – Seit mehreren Monaten berichten IT-Experten und Praxisinhaber von gravierenden Sicherheitsproblemen durch Installation einzelner Komponenten der Telematik-Infrastruktur (TI) – die für Arztpraxen teuer werden können. Auch der BVOU-Gesamtvorstand hat sich zu Beginn des Jahres mit der Einführung der TI ausführlich befasst.
Jetzt hat es das Thema in den Bundestag geschafft: Die FDP-Fraktion konfrontiert die Bundesregierung mit den Vorwürfen und nutzt die Anfrage, um ihr zum Fortschritt beim Anschluss an die TI auf den Zahn zu fühlen. Das berichtet das Apotheker-Portal „Apotheke Adhoc“.
In mehreren Arztpraxen kam es zu Sicherheitsmängeln: Nach der Installation der Komponenten sollen die angeschlossenen EDV-Systeme der betroffenen Praxen plötzlich ohne ihre bisherige Firewall mit dem Internet verbunden gewesen sein. Rechner in der Praxis seien damit nicht mehr vor Zugriffen von außen geschützt, sensible Daten können eingesehen, kopiert oder verändert werden.
Obwohl die Probleme bekannt sind, wurden von staatlicher Seite bisher keine Maßnahmen ergriffen. Mit den Vorwürfen konfrontiert, verwies die Gematik lediglich auf andauernde Gespräche mit den Anbietern und versichert: Die Konnektoren seien sicher – allenfalls liege das Problem in der Installation. Grund für den Fehler sei vor allem eine unsachgemäße Installation seitens der Dienstleister. Demnach würden Techniker häufig auch in kleineren Praxen den Online-Anschluss für den Parallelbetrieb einrichten, bei der der Konnektor nur eine von vielen Komponenten ist und deshalb nicht mit der integrierten Firewall arbeitet. Die Gematik empfiehlt den Parallelbetrieb deshalb nur für große medizinische Einrichtungen wie Kliniken, „die bereits ein größeres LAN etabliert haben und über entsprechende Sicherheitsfunktionen gemäß dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik verfügen“.
Die FDP-Fraktion scheint die Sorgen der Ärzte zu teilen: Es sei „unbefriedigend“, dass den Lieferproblemen der Komponenten nun auch noch deren Installation Probleme bereitet, heißt es in der Anfrage unter Federführung von Dr. Wieland Schinnenburg „Eine Installation von Sicherheitskomponenten, die neue Sicherheitslücken in Praxisnetzwerken aufreißen kann, dürfte nicht zu einem verstärkten Vertrauen der Ärzte, Psychotherapeuten und weiteren angeschlossenen Praxen und Einrichtungen in die Telematikinfrastruktur führen.“
Da von der Gematik anscheinend keine weiteren Informationen vorliegen, wollen die Liberalen nun von der Bundesregierung wissen, wie weit verbreitet die Probleme nach deren Kenntnisstand sind, wie sie sie bewertet und was sie unternehmen will, um sie zu beheben. Auch über die Art der Sicherheitsmängel will die FDP Auskunft. Im selben Atemzug will die Fraktion dann Informationen zum allgemeinen Stand des Anschlusses an die Telematik: Wie viele Standorte sind bereits angeschlossen? Sind alle Hardwarekomponenten verfügbar und lieferbar und wenn nicht, warum? Bei geplanten Honorarkürzungen nach § 215 Absatz 2b Sozialgesetzbuch (SGB V) bei den Ärzten will die FDP Auskunft zu Umfang und Verwendung der frei werdenden Mittel.
