In der letzten Ausgabe des Infobriefes hatten wir eine größere Zahl hilfreicher Apps für Orthopäden und Unfallchirurgen zum Thema Rheuma vorgestellt. Auch für den Schwerpunkt Osteoporose in dieser Ausgabe haben wir wieder recherchiert und getestet, ob es sich lohnt, im App Store einzukaufen. Das Angebot deutsch- und englischsprachiger Osteoporose-Apps für Ärzte fällt momentan deutlich kleiner aus als beim Thema Rheuma.

BoneGauge

Aus der App heraus kann zunächst ein Foto eines Röntgenbilds der Hand angefertigt werden, alternativ kann auf ein digital gespeichertes Bild in der Fotomediathek des Smartphones zugegriffen werden. Die bildverarbeitende App bestimmt daraufhin halbautomatisch die prozentuale Kortikalisdicke am Os metacarpale II. Diese soll mit Knochendichtewerten und T-Scores in DXA-Messungen korrelieren (Barnett und Nordin Index, Garn-Index, Exton-Smith-Index). Ergänzend zur DXAMessung kann hierdurch = dadurch? die osteologische Diagnostik verfeinert werden. Messdaten fließen in eine zentrale Datenbank ein.

Fracture Risk

Basierend auf der Publikation von Nguyen et al. in Osteoporos Intl 2007 berechnet das kostenlose Tool durch Angabe von Geschlecht, Alter, T-Score, Anzahl früherer
Frakturen und Zahl der Stürze in den letzten 12 Monaten bei Patienten mit hüftnaher Femurfraktur einen Score zur Vorhersage des 5- und 10-Jahresfrakturrisikos in%.
Ebenso kann unter Einbezug von Begleiterkrankungen ein Score zur Berechnung der „In-Hospital Mortality“ in% ausgegeben werden.

FRAX

Die schnell und einfach zu bedienende, englischsprachige App berechnet anhand von 14 Fragen den FRAX®-Score (Fracture Risk Assessment Tool) zur Berechnung des
patientenbezogenen 10-Jahresfrakturrisikos und des Body Mass Index. Auswertungen können in der App gespeichert und aus der App heraus versandt werden.
Ergebnisse werden in eine zentrale Datenbank geladen.

Hologic DXA

Audiovisueller Lehrkurs ohne sonstige App-Anwendungen zur korrekten Durchführung von Knochendichte- und Körperfettverteilungsmessungen mit DXA an Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm und als Ganzkörperanalyse in Form einer englischsprachigen Präsentation mit abschließendem Quiz. Auf den 115 Folien im Stil einer Power-Point-Präsentation finden sich zahlreiche Bildbeispiele mit guten und schlechten Messungen. Daher ist die kostenlose Fortbildung nicht nur für Anwender dieses Herstellers interessant.

Orthogers AO Trauma

Englischsprachige AO Trauma-App zum Thema Orthogeriatrie. Neben Informationen zur Osteoporose finden sich auch Informationen zu Delir, Antikoagulation und perioperativem Schmerzmanagement. Das Thema Osteoporose fällt mit lediglich einem Tool etwas dürftig aus, welches in Abhängigkeit von Alter, Frakturstatus
und Serumcalciumspiegel und bestehender Medikation Empfehlungen zum weiteren diagnostisch-therapeutischen Vorgehen gibt. Mit der AO/OTA-Fracture-ClassificationApp hat die AO Foundation auch deutlich bessere Apps zu bieten.

Osteoonkologie onkowissen bone

Die kostenlose App mit Unterstützung von Amgen erfordert einen DocCheck-Zugang oder eine Registrierung für Fachkreise bei onkowissen.de. Die App liefert umfangreiche Informationen zu tumortherapie-induzierter Osteoporose, Knochenmetastasen, multiplem Myelom, Therapie und Nebenwirkungen. Es handelt sich um eine leitfadenartig aufgemachte Wissensdatenbank mit Links auf relevante Leitlinien und Informationen zu
Scoring-Systemen wie Mirels-Core oder Spinal Instability Neoplastic Scale (SINS) zur Beurteilung von Frakturgefährdung durch Metastasen, Karnofsky-Index, leider ohne Tool zur direkten Berechnung.

Osteology Foundation The Box

Kostenlose Informationsplattform der Osteology Foundation in Luzern für registrierte Anwender, in erster Linie handelt es sich um einen osteologischen News-FeedChannel im Social-Media-Style.

Osteoporosis AR Cases

An Patienten aus dem arabischen Kulturkreis adressierte App mit neun verschiedenen kurzen englischsprachigen Aufklärungsvorträgen zum Thema Osteoporose unter
Einbindung von Elementen der virtuellen Realität. Kann mal hilfreich sein.

Osteoporosis Azo Medical

Kostenloser, englischsprachiger osteologischer Nachrichtenticker mit Archiv. Für Interessierte.

Zusammenfassend fällt der osteologische Warenkorb im Apple App Store mit nur neun Apps deutlich überschaubarer aus als beim Thema Rheuma. Für den klinischen Alltag dürften am ehesten noch Risikorechner wie das FRAX®-Tool oder Fracture-Risk interessant sein. Überraschend ist, dass keine App zur Berechnung des Frakturrisikos gemäß DVO-Leitlinie zu finden ist, was sich ideal als App-Anwendung eignen würde. Hier muss weiterhin auf klassische Kitteltaschenversionen zurückgegriffen werden. Technisch gut gemacht ist auch die BoneGauge-App für die zur Auswertung von Röntgenbildern der Hand als ergänzendes Diagnoseinstrument zur DXA. Alle anderen Apps bringen allenfalls osteologisch besonders interessierten Kolleginnen und Kollegen einen Zusatznutzen. Für Patienten gibt es darüber hinaus allerdings einige empfehlenswerte, kostenlose oder kostengünstige Apps zu den Themen Ernährung, Calciumgehalt von Nahrungsmitteln und Vitamin D, die smartphoneaffine User ansprechen dürften.

Dr. med. Karsten Braun,
LL. M., Bezirksvorsitzender
Heilbronn-Franken

Das vom Gesetzgeber gewünschte und im §39 SGB V ausdrücklich geforderte Entlassmanagement für stationär behandelte Patienten verfolgt u.a. das Ziel, eine optimale ambulante Weiterbehandlung von Patienten zu gewährleisten und die sektorübergreifende Zusammenarbeit zu fördern.

Diesem Interesse, das insbesondere für Patienten mit Osteoporose essentiell ist, um die ggf. bereits im Krankenhaus begonnene Diagnostik und Therapie adäquat fortzusetzen, steht möglicherweise das Antikorruptionsgesetz sowie das Berufsrecht für Ärzte entgegen, das die Empfehlung von bzw. Überweisung zu bestimmten Ärzten erheblich einschränkt.

Dieser Artikel beleuchtet die Möglichkeiten für eine entsprechende Empfehlung sowie die Rahmenbedingungen, unter denen eine Arztempfehlung durch Kollegen überhaupt möglich ist.

Juristische Rahmenbedingungen

Berufsrecht

Nach § 30 BO sind Ärzte verpflichtet, in allen vertraglichen und sonstigen beruflichen Beziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patienten zu wahren.

Ferner ist es gemäß § 31 Abs. 1 BO Ärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterial oder für die Verordnung oder den Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder Medizinprodukten ein Entgelt oder andere Vorteile zu fordern, sich oder Dritten versprechen oder gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. Gemäß § 31 Abs. 2 BO dürfen Ärzte ihren Patienten nicht ohne hinreichenden Grund bestimmte Ärzte, Apotheken, Heil- und Hilfsmittelerbringer oder sonstige Anbieter gesundheitlicher Leistungen empfehlen oder an diese verweisen. Hierzu hat der BGH mit Urteil vom 13.01.2011 (Aktenzeichen I ZR 111/08) entschieden, dass ein Arzt nicht von sich aus Empfehlungen aussprechen darf.

Der Patient muss aus eigenem Antrieb um eine Empfehlung bitten, beispielsweise, weil er keinen geeigneten Anbieter kennt.

Fragt der Patient gezielt nach einer kostengünstigen Versorgung, ist es dem Arzt nach der Rechtsprechung nicht verwehrt, den aufgrund nachvollziehbarer Erfahrungen preiswertesten oder geeignetsten Anbieter zu empfehlen. Der Arzt darf zudem eine Empfehlung abgeben, wenn der Patient die Frage nach der Kenntnis eines geeigneten Leistungserbringers verneint oder äußert, die ihm bekannten Leistungserbringer nicht in Anspruch nehmen zu wollen und er deshalb sodann ausdrücklich den Arzt um eine Empfehlung bittet. Umgekehrt folgt daraus, dass zur Vermeidung einer Strafbarkeit eben keine Empfehlung beziehungsweise Verweisung an einen Anbieter unaufgefordert gegenüber dem Patienten ausgesprochen werden darf.

Ein hinreichender Grund für eine Verweisung oder Empfehlung liegt regelmäßig aus medizinischen Gesichtspunkten vor.

Ferner hat der BGH in folgenden Einzelfällen einen hinreichenden Grund bejaht: die bessere Eignung des Anbieters oder die Qualität der Versorgung, sofern diese aus Sicht des Arztes aufgrund der speziellen Bedürfnisse des einzelnen Patienten besondere Vorteile für ihn bietet (vgl. BGH Urteil vom 13.01.2011 – I ZR 111/08), schlechte Erfahrungen mit einem Konkurrenten, Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte wie ein niedriger Preis, die Vermeidung von Wegen für Gehbehinderte (vgl. BGH Urteil vom 29.06.2000 – I ZR 59/98 und vom 15.11.2001 – I ZR 275/99). Keinen hinreichenden Grund stellt jedoch die Bequemlichkeit der Patienten (vgl. BGH, Urteil vom 09.07.2009 – I ZR 13/07) oder bei einem bestimmten Versorgungsweg, die langjährige und vertrauensvolle Zusammenarbeit mit einem Leistungserbringer (vgl. BGH, Urteil v. 13.01.2011 – I ZR 111/08) dar.

Praxistipps Berufsrecht

1. Arztempfehlung nur auf Nachfrage des Patienten, keine unaufgeforderte Empfehlung aussprechen
2. Falls individuelle Gründe, z.B. eine besondere medizinische Qualifikation oder Kompetenz Grund für die Empfehlung sind, Empfehlung und Gründe in der Patientenakte vermerken.
3. Regelhaft den Patienten darauf hinweisen, dass er selbstverständlich die Wahlfreiheit unter den Leistungserbringern hat und auch einen anderen Arzt wählen kann.

Strafrecht

In strafrechtlicher Hinsicht muss das Korruptionsverbot des § 299a, b StGB zwingend beachtet werden. Hiernach macht sich strafbar, wer als Arzt im Zusammenhang mit der Ausübung seines Berufs einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er

• bei der Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten,
• beim Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die jeweils zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder einen seiner Berufshelfer bestimmt sind, oder
• bei der Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial

einen anderen im inländischen oder ausländischen Wettbewerb in unlauterer Weise bevorzugt. Dies wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft. § 299b StGB bestraft spiegelbildlich die „Geberseite“.

Unter den Vorteilsbegriff ist jede Zuwendung zu subsumieren, auf die der Arzt oder ein Dritter keinen Rechtsanspruch hat und die seine wirtschaftliche, rechtliche oder persönliche Lage objektiv verbessert. Beispielhaft ist hier an eine Vergütung des niedergelassenen Arztes für die Übernahme eines Patienten aus der stationären in die ambulante Versorgung zu denken. Allein der Erhalt eines solchen Vorteils wäre aber noch nicht strafbar. Ergänzend muss für die Strafbarkeit eine sog. Unrechtsvereinbarung vorliegen, also eine inhaltliche Verknüpfung von Vorteil und Gegenleistung gegeben sein. Hierbei handelt es sich also quasi um eine verabredete Gegenleistung für die Zuweisung.
Zwar sollen durch das Antikorruptionsgesetz gesundheitspolitisch gewollte Kooperationen nicht behindert werden. Allerdings könnte dies, auch wenn § 39 Abs.1a SGB V das Entlassmanagement und die Möglichkeit zu dessen Delegation auf niedergelassene Ärzte etc. vorsieht, hier dennoch strafrechtlich problematisch werden. Dies u.a. dann, wenn die Kooperation eine unangemessen hohe Vergütung für die Leistung eines oder beider Partner zum Gegenstand hat. Hier könnte womöglich eine Unrechtsvereinbarung zugrunde liegen.

Praxistipps Strafrecht

1. Es muss im Rahmen des Entlassmanagements ausgeschlossen sein, dass der Klinik, dem Klinikarzt oder einem Dritten (z.B. dem Patienten) Vorteile für die Überweisung des Patienten durch einen niedergelassenen Kollegen oder dessen Praxis angeboten werden oder entstehen.
2. Umgekehrt gilt, dass der niedergelassene Kollege keine Vorteile annehmen darf, die ihm für die Übernahme eines Patienten aus der stationären in die ambulante Versorgung von Seiten der Klinik angeboten werden.
3. Die Rolle eines ggf. im Zusammenhang mit dem Entlaßmanagement bzw. der sektorübergreifenden Kooperation in einem regionalen Netzwerk existierenden Selektivvertrages ist im Einzelfall zu bewerten. Denn hier werden regelhaft für besondere (qualitativ hochwertige) Leistungen besondere Vergütungen für die Partner vereinbart.

Zusammenfassung

Zusammenfassend kann somit festgestellt werden, dass im Rahmen jeglicher Kooperationsform stets beachtet werden muss, dass die heilberuflichen Entscheidungen frei von unzulässiger Einflussnahme getroffen werden und dass kein wie auch immer gearteter materieller oder immaterieller Vorteil für Verordnungs-, Abgabe, Bezugsoder Zuführungsentscheidung gefordert, versprochen oder angenommen wird.

Die Empfehlung zur Weiterbehandlung durch einen bestimmten Arzt, Praxis oder Klinik darf nur auf Nachfrage des Patienten, nie unaufgefordert, erfolgen. Sollten medizinische Gründe für die Empfehlung bestimmter Ärzte ausschlaggebend sein, sind diese sowie der bzw. die empfohlenen Ärzte in der Patientenakte zu dokumentieren.

Ebenso muss dem Patienten stets die Wahlfreiheit hinsichtlich des Leistungserbringers belassen werden und der Patient sollte auch ausdrücklich hierauf hingewiesen
werden.

Für die Bildung regionaler, sektorübergreifender Netzwerke sind transparente Regeln zu definieren. Der Beitritt zu einem solchen Netzwerk ist prinzipiell jedem Versorgungspartner zur ermöglichen, der die formalen Voraussetzungen und Qualifikationen erfüllt. Damit soll eine wettbewerbsrechtlich problematische Bevorzugung einzelner im Sinne einer „Unrechtsvereinbarung“ ausgeschlossen werden.

Dr. jur. Jörg Heberer
Justitiar des BVOU

20% der Patienten sterben innerhalb eines Jahres nach einer Hüftfraktur.1 Mit einer frühzeitigen Diagnose und einer gezielten Osteoporose-Therapie lassen sich Frakturen vorbeugen. Die wichtigsten Kriterien zur Risikobewertung, anamnestische Parameter sowie die Wirksamkeit und Verträglichkeit von Prolia® als Therapieoption bei Osteoporose haben wir für Sie zusammengefasst.

Bei Frauen und Männern ab 50 Jahren, die aufgrund individueller Risikofaktoren ein 10-Jahresrisiko für radiographische Wirbelkörper- oder Hüftfrakturen von >20% besitzen, ist eine Basisdiagnostik zur Abklärung einer Osteoporose indiziert (Abbildung 1).2

Für die Risikobewertung bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit erhöhtem Frakturrisiko hat der DVO ein spezielles Modell entwickelt. Dieses berücksichtigt unter anderem

• das Alter und Geschlecht,
• die Anzahl und den Schweregrad von Wirbelkörperfrakturen in der Vorgeschichte,
• Fragilitätsfrakturen in der Familienanamnese,
• die allgemeine körperliche Verfassung und das Sturzrisiko,
• bestimmte Grunderkrankungen und Medikamente sowie
• krankheitsrelevante Biomarker.2

Anamnese

Die Anamnese kann wichtige Hinweise auf ein erhöhtes Osteoporoserisiko liefern. Wichtige anamnestische Parameter sind:

• Wirbelkörperfrakturen in der Vorgeschichte2
• Akute oder chronische Schmerzsymptomatik2
• Dauer und Zeitpunkt (Tag/Nacht) der Schmerzen
• Komorbiditäten oder Medikation, die eine sekundäre Osteoporose begünstigen2

Knochendichtemessung und Abklärung von Wirbelkörperfrakturen

Eine Knochendichtemessung an der Lendenwirbelsäule und/oder am proximalen Femur ist unerlässlich, um die Verdachtsdiagnose einer Osteoporose zu bestätigen. Als Goldstandard für die Osteodensitometrie hat sich die Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA) etabliert. Der DXAMesswert wird in Relation zu der Knochendichte von gesunden, jungen Menschen (Alter 20 bis 29 Jahre) desselben Geschlechts gesetzt und als T-Score  angegeben. Weicht der T-Score mindestens um -2,5 Standardabweichungen von dem Referenzwert ab, gilt die Diagnose der Osteoporose nach der Definition der  Weltgesundheitsorganisation als gesichert.2 Ist eine DXA-Messung nicht möglich oder nur unter erschwerten Bedingungen durchführbar, können auch andere  Bildgebungsmodalitäten, wie die Sonographie oder die quantitative Computertomographie (QCT), zum Einsatz kommen.2

Wichtig: Laut DVO-Leitlinie (DVO: Dachverband Osteologie e. V.) sollte bei Männern und Frauen ab dem 70. Lebensjahr grundsätzlich eine Basisdiagnostik zur Abklärung einer Osteoporose erfolgen, sofern „zukünftige, geplante therapeutische Maßnahmen dies rechtfertigen“.2

Klinische Befunde

Die obligatorische körperliche Untersuchung sollte laut DVO-Leitlinie die Gesamtfunktion des Bewegungsapparates, die Muskelkraft, den Body-Mass-Index und die Körpergröße des Patienten beurteilen.2 Auch eine neurologische Untersuchung ist gemäß DVO-Leitlinie sinnvoll, da bei Osteoporose eine spinale Kompressionssymptomatik oder neuromuskuläre Defizite vorliegen können, die mitunter ein erhöhtes Sturzrisiko nach sich ziehen.

Prolia® als mögliche Therapieoption

Eine mögliche medikamentöse Therapieoption der Osteoporose stellt Prolia® dar. Gemäß den DVO-Leitlinien gilt Prolia® mit einer AAA-Bewertung als Firstline-Therapie, die auch in der Langzeitanwendung einen konstanten Zuwachs an Knochenmasse ermöglichen kann und gut verträglich ist.3 Seit dem 26. Mai 2010 ist Prolia® (Denosumab) zur Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern mit erhöhtem Frakturrisiko in Deutschland zugelassen. Außerdem kann der Wirkstoff hierzulande zur Therapie bei Knochenschwund im Zusammenhang mit einer Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom mit erhöhtem Frakturrisiko und bei Knochenschwund in Zusammenhang mit einer systemischen Glucocorticoid-Langzeittherapie mit erhöhtem Frakturrisiko eingesetzt werden.4

Prolia® – ein Antikörper in der Osteoporosetherapie

Der vollhumane, monoklonale IgG2-Antikörper Denosumab bindet mit hoher Affinität und Spezifität an den RANKLiganden, der sich auf Osteoklasten befindet. Dadurch wird die Reifung, die Funktion und das Überleben der Osteoklasten gehemmt.4, 7

Auf diese Weise beugt Prolia® sowohl der trabekulären als auch der kortikalen Knochenresorption vor. Prolia® kann das Risiko für Wirbelkörperfrakturen, nicht-vertebrale Frakturen und Hüftfrakturen senken.6 In klinischen Studien wurden keine neutralisierenden Antikörper gegen Prolia® nachgewiesen.4

Wann wird Prolia® eingesetzt?

Die Anwendung von Prolia® erfolgt alle sechs Monate durch eine subkutane Injektion von 60 mg des Wirkstoffs Denosumab in den Bauch, den Oberschenkel oder den Oberarm.4

Eine Dosisanpassung ist weder bei älteren Menschen noch bei Patienten mit einer Nierenfunktionsstörung notwendig. Der Schweregrad einer möglicherweise bestehenden Niereninsuffizienz hat keine Auswirkungen auf die Pharmakokinetik von Denosumab. Bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance <30 ml/min) oder bei dialysepflichtigen Patienten besteht ein höheres Risiko, dass sie eine Hypokalzämie entwickeln.4

Hypokalzämie: vor Therapie den Kalziumwert kontrollieren

Bei der Applikation von Prolia® wurde in zwei placebokontrollierten klinischen Studien der Phase III bei zwei von 4.050 (0,05%) postmenopausalen Frauen mit Osteoporose ein Absinken der Serumkalziumwerte auf weniger als 1,88 mmol/l beobachtet.4 Um dieser seltenen7, aber bedeutenden Nebenwirkung in der Therapie mit Denosumab vorzubeugen, sollte vor Beginn der Behandlung einer Osteoporose mit Prolia® der Kalziumwert bestimmt und bei erniedrigten Serumspiegeln ausreichend Kalzium und Vitamin D substituiert werden.8 Das Risiko für das Auftreten von schweren, symptomatischen Hypokalzämien ist innerhalb der ersten Wochen nach Beginn der Therapie am größten. Daher sollten die Kalziumwerte bei Hochrisikopatienten mit einer Prädisposition für gravierende Hypokalzämien auch in den ersten beiden Wochen nach der Applikation der ersten Dosis Denosumab bestimmt werden.4 Zu den Anzeichen für eine Hypokalzämie zählen zum Beispiel

• eine QT-Zeit-Verlängerung,
• eine Tetanie,
• Krampfanfälle,
• veränderte mentale Zustände,
• Parästhesien,
• Spasmen und Muskelkrämpfe.

Insbesondere Menschen mit einer schweren Nierenfunktionsstörung oder Dialysepflichtigkeit weisen ein erhöhtes Risiko auf, eine gravierende Hypokalzämie zu entwickeln. Bei diesen Patienten ist eine adäquate Kalziumzufuhr entscheidend.4, 8

Fazit: effektive und nebenwirkungsarme Therapie mit Prolia®

Phase-III-Studien zeigten in der Langzeitanwendung von Prolia® anhaltend reduzierte Knochenumbaumarker und geringe Inzidenzen an neuen Wirbelkörperfrakturen
und nichtvertebralen Frakturen. Therapienebenwirkungen und schwere unerwünschte Ereignisse wurden während der gesamten Beobachtungszeiträume selten beobachtet.3, 5, 7

Dokumentation der Therapie mit Prolia®

Es ist zu empfehlen, die medizinischen Entscheidungskriterien (z.B. Anamnese, Kontraindikationen) für die Osteoporose-Therapie mit Prolia® in Form von ICD-10 Codes ausführlich zu dokumentieren. So kann die ärztliche Entscheidung auch zu einem späteren Zeitpunkt nachvollzogen werden. Die verschlüsselte Erfassung von Komorbiditäten der Patientinnen und Patienten kann in diesem Zusammenhang die Dokumentation transparenter gestalten.

Quellen
1. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life.
Am J Med. 1997 Aug 18;103(2A):12S-17S.
2. DVO Leitlinie Osteoporose 2017: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der
Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern.
URL: https://www.dv-osteologie.org/uploads/Leitlinie%202017/Finale%20
Version%20Leitlinie%20Osteoporose%202017_end.pdf (abgerufen am 28.12.2018).
3. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML et al. 10 years of denosumab treatment in
postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised
FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5:
513-523. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28546097
4. Prolia® Fachinformation. Stand Juli 2019. Verfügbar unter:
https://fachkreise.amgen.de/x_download.php?t=f&n=1&id=116 (abgerufen am
14.08.19).
5. Bone HG, Chapurlat R, Brandi ML et al. The effect of three or six years of denosumab
exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the FREEDOM
extension. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 4483-4492.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23979955 (abgerufen am 01.02.2019)
6. Cummings SR, Ferrari S, Eastell R et al. Vertebral Fractures After Discontinuation of
Denosumab: A Post Hoc Analysis of the Randomized Placebo-Controlled FREEDOM
Trial and Its Extension. J Bone Miner Res 2018; 33: 190-198.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29105841 (abgerufen am 01.02.2019)
7. Cummings SR, San Martin J, McClung MR et al. Denosumab for prevention of
fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361:
756-765. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19671655 (abgerufen am 02.01.19)
8. Amgen GmbH München: Rote-Hand-Brief zu Prolia® 60 mg (Denosumab) vom
03.09.2014; verfügbar unter https://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/
Archiv/2014/20140903.pdf (abgerufen am 29.01.2019)

Osteoporose assoziierte Frakturen nehmen aufgrund der demographischen Entwicklung und oftmals insuffizienten Osteoporosetherapie älterer unfallchirurgischer Patienten stetig zu. Um Folgefrakturen zu reduzieren ist eine weiterführende osteologische Behandlung alterstraumatologischer Patienten jedoch eine essentielle Maßnahme der Sekundärprävention. In der Realität wird nach einer stattgehabten Fraktur nur bei einem Bruchteil der betroffenen Patienten eine weiterführende Diagnostik und Therapie einer zugrundeliegenden Osteoporose behandelt. Ein wesentliches Problem liegt an den Schnittstellen zwischen Klinik, niedergelassenem Arzt und einem Spezialisten für eine gezielte Osteoporosetherapie. Eine Kommunikation zwischen den verschiedenen Sektoren findet nur begrenzt statt.

Die effektive Umsetzung und Steigerung der Therapieadhärenz für eine medikamentöse Osteoporosetherapie kann in einem (FLS) Fracture Liaison Service eine deutliche Steigerung der Effizienz der Osteoporosetherapie schaffen. Durch einen FLS wird eine zügige Initiierung einer geeigneten Osteoporosetherapie ermöglicht und Refrakturraten können deutlich gesenkt werden. Die optimale Umsetzung eines FLS-Konzeptes wurde zuvor in Form eines Kurzvideos durch das Team der Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie der LMU München verfilmt und kann unter beigefügtem QR-Code angesehen werden.

Im Ausland konnte diese effektive medikamentöse Osteoporosetherapieumsetzung bereits gezeigt werden. So zeigten Axelsson et al. in einer Veröffentlichung in Osteoporosis International 2016, das die pharmakologische Behandlung in einem FLS-Setting um bis zu 170% gesteigert werden kann gegenüber einem nicht-FLS Setting. Neben der Steigerung der Therapieadhärenz konnten die Autoren auch demonstrieren, dass es zu einer 51%igen Reduktion der Refrakturrate kommt. Dabei ist die erforderliche Anzahl der behandelten Patienten mit einer NNT von 20 (Number needed to treat) um einer Re-Fraktur in einem Zeitfenster von 3 Jahren zu verhindern im Vergleich zu beispielsweise blutdrucksenkenden Medikamenten sehr gering (Nakayama A et al., Osteoporosis Int 2016). In einer neueren Metaanalyse von Wu Ch et al. konnte neben der signifikanten Reduktion von Folgefrakturen auch eine signifikante Reduktion der Mortalität identifiziert werden (Wu CH et al. Bone 2018).

Das Problem der effektiven Umsetzung einer medikamentösen Osteoporosetherapie bei Risikopatienten ist sicher auch der pekuniären Abbildung in unserem Gesundheitssystem zuzuschreiben. In England konnte eine Sicherung der medikamentösen Osteoporosetherapie beispielsweise durch den sog. „Best Practice Tariff“ geschaffen werden. Dabei wird den Behandlern von Hüftfrakturpatienten bei einer Absicherung der erforderlichen Sekundärpräventionsmaßnahmen ein höheres Entgelt für die individuelle Patientenbehandlung ausgeschüttet als dies für Hüftfrakturpatienten ohne Abklärung und Therapieeinleitung einer zugrundeliegenden Osteoporose getan wird.

Das Innovationsfondprojekt (FLS-CARE: Fracture-LiaisonService Case-Management zur Vermeidung von Refrakturen) widmet sich nun gezielt der Umsetzbarkeit eines derartigen Netzwerksystems zur Sicherung der Therapieadhärenz bei Osteoporose im deutschen  Krankenhaussektor. Für die Forschung zur Senkung des Risikos erneuter Knochenbrüche bei Osteoporosepatienten durch vorbeugende Maßnahmen erhält das Konsortium um Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker, Direktor der Unfallchirurgischen Klinik der Ludwigs-Maximilians-Universität München und Prof. Dr. Christian Kammerlander stellvertretender Klinikleiter insgesamt 3,2 Mio. Euro aus dem Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschusses. Zusammen mit den Konsortialpartnern AUC-Akademie der Unfallchirurgie GmbH, pvm Versorgungsmanagement GmbH, dem Fachbereich Health Service Management der LMU sowie den Krankenkassen DAK-Gesundheit, IKK classic und der Techniker Krankenkasse soll in der 4-jährigen Studie FLS-CARE der Benefit für Patienten nachgewiesen werden, die nach einer hüftgelenksnahen Oberschenkelfraktur durch ein Netzwerk aus Ärzten, Pflegekräften und Physiotherapeuten enger betreut werden, eine dauerhafte medikamentöse Osteoporosebehandlung erhalten und in Übungen zur Vermeidung von Stürzen angeleitet werden. In dem im Oktober 2019 beginnenden Forschungsprojekt soll gezeigt werden, dass dadurch die Häufigkeit von Stürzen und von Folgebrüchen gesenkt, die Sterblichkeit verringert und die Lebensqualität der Patienten gesteigert werden kann.

Ein Vergleich der Behandlungskosten erneuter Frakturen mit den Aufwendungen für die engere Betreuung und die Medikamentenkosten soll die Frage beantworten, ob diese als Fracture Liaison Service (FLS) bezeichnete Begleitung der Patienten vom Krankenhaus in den ambulanten Bereich auch in Deutschland zu Kosteneinsparungen für die gesetzlichen Krankenkassen führt. Wenn sich die positiven Auswirkungen dieser Form der Patientenbetreuung bestätigen, kann diese neue Versorgungsform als Standardleistung der gesetzlichen Krankenkassen für alle Versicherten übernommen werden. Rund 1.200 gesetzlich versicherte Patienten mit Osteoporose-bedingter hüftgelenksnaher Oberschenkelfraktur ab 50 (Frauen) bzw. 60 Jahren (Männer) werden in 18 bayerischen Kliniken in die Studie eingeschlossen. Durch die enge und synergistische Zusammenarbeit der Konsortialpartner bereits in der Antragsphase gelang es, die Studie zugunsten einer besseren Versorgung von Patienten mit gesetzlichem Krankenversicherungsschutz aufzusetzen. Als Kooperationspartner beteiligt sich zudem die AOK Bayern, weitere gesetzliche Krankenkassen sollen noch als Partner gewonnen werden.

FLS-Team der Klinik für Allgemeine, Unfallund Wiederherstellungschirurgie des Klinikums
der Universität München (LMU):
Prof. Dr. Wolfgang Böcker, Prof. Dr. Christian
Kammerlander, Prof. Dr. Eric Hesse,
PD Dr. Carl Neuerburg, Dr. Ulla Stumpf

Konsortialpartner-FLS Innovationsfondprojekt „FLS-Care“:

• Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Klinikums der Universität München (LMU), Konsortialführung
  Projektleitung: Prof. Dr. med. Wolfgang Böcker
  und PD Dr. med. Christian Kammerlander
  www.klinikum.uni-muenchen.de/Klinik-fuer-Allgemeine-Unfall-undWiederherstellungschirurgie/de/
• AUC-Akademie der Unfallchirurgie GmbH
  Projektleitung: Dr.-Ing. Christine Höfer
  www.auc-online.de
• PVM Versorgungsmanagement GmbH
  Projektleitung: Jörg Trinemeier
  www.pvm-med.org
• Ludwig-Maximilians-Universität München, Fakultät
  für Betriebswirtschaft, Fachbereich Health Services
  Management
  Projektleitung: Prof. Dr. Leonie Sundmacher
  www.hsm.bwl.uni-muenchen.de

Als Konsortialpartner beteiligte Krankenkassen:

• Techniker Krankenkasse
• DAK-Gesundheit
• IKK classic

Als Kooperationspartner beteiligte Krankenkasse:

• AOK Bayern
• Barmer
• BKK Mobil Oil

PD Dr. Carl Neuerburg, Klinik für Allgemeine, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Klinikum der Universität München, LMU München

In einem der ersten zertifizierten Zentren für Alterstraumatologie (ATZ) in Deutschland engagieren sich Internisten und Geriater am Marienhospital in Stuttgart unter der Leitung des Orthopäden und Unfallchirurgen sowie Osteologen Prof. Dr. Ulrich Liener beharrlich und kreativ für die Versorgung von Menschen mit Osteoporose. Mit ihm und seinem Team haben wir über aktuelle Entwicklungen und Perspektiven am ATZ gesprochen.

Prof. Liener, als einer der Wegbereiter der Zentren für Alterstraumatologie (ATZ) in Deutschland engagieren Sie sich für eine interdisziplinäre osteologische Versorgung
von geriatrischen Frakturpatienten. Wie haben Sie diese Strategie
bislang im eigenen Haus umgesetzt?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Für die Behandlung von betagten Frakturpatienten ist eine enge Zusammenarbeit aller an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen unerlässlich. Nur durch eine koordinierte interprofessionelle Behandlung durch Ärzte, Pflegekräfte, Sozialdienst und Physiotherapeuten und ggf. Neuropsychologen kann effizient auf die komplexen medizinischen Bedürfnisse älterer Menschen eingegangen werden. Ziel ist die Rückkehr in das alte vertraute soziale Umfeld. Im Zentrum der ärztlichen Behandlung stehen Unfallchirurg und Geriater. Gemeinsam verantwortlich steuert dieses Team die Behandlung. Als eines der ersten Zentren für Alterstraumatologie in Deutschland haben wir mit meiner Kollegin Dr. Kerstin Peters eine geriatrische Fachärztin fest ins unfallchirurgische Team integriert. Sie leitet mit einem unfallchirurgischen Oberarzt gemeinsam den orthogeriatrischen Bereich.

Dr. Peters, Sie haben als Geriaterin im Team der Orthopäden und Unfallchirurgen eine hierzulande noch seltene Position besetzt. Ist dieser Schulterschluss aus Ihrer Sicht geglückt und welche Erfolgsfaktoren sind Basis für eine gute Zusammenarbeit?

Dr. Kerstin Peters: Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass die enge Zusammenarbeit und Schulterschluss im Sinne eines ortho-geriatrischen Managements im Vergleich zur bisherigen Standardbehandlung zu einer deutlichen Verbesserung des Gesamtbehandlungsergebnisses und Reduktion der Mortalität führt. Die fragilen
und multimorbiden Patienten erlangen häufiger den bisherigen Alltagsstatus zurück, auch nicht-chirurgische Komplikationen – wie Delir und Organversagen auf internistischem Gebiet (Niere, Herz, Lunge) – werden rasch erkannt und behandelt. Zusätzlich können die vielfältigen Sturzursachen abgeklärt werden. Erfolgsfaktoren für eine gute Zusammenarbeit sind die gemeinsame Verantwortung für den Patienten, Respekt und wertschätzender Umgang mit Kollegen, Patienten und Angehörigen.

Prof. Liener, Sie haben in Ihrer Funktion als Osteologe einen Fracture Liaison Service (FLS) etabliert. Wie sieht dieser konkret aus?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Wir haben in unserer Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie ein Osteologisches Zentrum (DVO) etabliert. Ziel unserer Bemühungen ist die ganzheitliche Behandlung des Organs „Knochen“. Während des stationären Aufenthalts werden die Frakturpatienten nicht nur operiert, sondern eben auch auf Osteoporose hin gescreent. Neben drei Universitätsklinken betreibt auch das Marienhospital einen FLS in Deutschland. Zusätzlich zur Identifikation von Osteoporosepatienten bieten wir eine spezielle Osteoporose Sprechstunde im Krankenhaus an, die ich als Osteologe gemeinsam mit einer in osteologischer Weiterbildung befindlichen ärztlichen Kollegin (Frau Dr. Rietig) und einer FLS-Nurse (Frau Sofia Kieninger) leite.

Frau Dr. Rietig, Sie führen gemeinsam mit Prof. Liener die Osteoporose Sprechstunde. Wie werden Osteoporose Patienten während des stationären Aufenthalts identifiziert und nach welchen Kriterien behandeln Sie die Patienten in der Osteoporose Sprechstunde?

Dr. Anne Rietig: Bei Patienten mit Indexfrakturen wie proximalen Femurfrakturen, Wirbelkörperfrakturen und periprothetischen Frakturen wird nach Analyse der osteologischen Parameter und Ausgleich des Vitamin D Defizits noch während der stationären Behandlung mit einer Osteoporose Therapie begonnen. Besteht der hochgradige Verdacht auf eine Osteoporose wie z.B. bei proximalen Humerusfrakturen oder distalen Femurfrakturen führen wir während des stationären Aufenthalts eine DXA Messung durch. In Abhängigkeit von den Ergebnissen wird dann mit der Behandlung begonnen. Bei distalen Radiusfrakturen empfehlen wir eine ambulante Abklärung.

Patienten mit Orthopäden oder Hausarzt wird nach Beginn der Osteoporose Behandlung in unserer Klinik im Brief die Weiterbehandlung empfohlen. Bei Patienten, die keinen Hausarzt oder Orthopäden haben, erfolgt, um eine Therapiepause zu vermeiden, initial die leitliniengerechte Behandlung in der Osteoporosesprechstunde. Im zweiten Schritt binden wir dann die Patienten in unserem Netzwerk ambulant an.

Frau Kieninger, sie leisten in Ihrer Rolle als FLS-Nurse in Deutschland Pionierarbeit und sind mit großem Engagement dabei. Was reizt Sie an Ihrer Position?

Sofia Kieninger: Als FLS Nurse bin ich im Team für die Organisation und den Ablauf in der Sprechstunde verantwortlich. Von Anfang an wurde ich in die Planung und Umsetzung mit einbezogen. Mich reizt die Möglichkeit die Sprechstunde und den FLS weiter zu entwickeln und mit zu gestalten.

Prof. Dr. Ulrich Liener. Damit die Versorgung auch außerhalb der Klinik sichergestellt ist, ist eine Vernetzung mit dem niedergelassenen Bereich sehr wichtig – wie beziehen Sie Ihre Kollegen ein?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Es besteht eine enge Verzahnung mit niedergelassenen osteologisch fortgebildeten Orthopäden und endokrinologischen Kollegen im Sinne eines Netzwerkes. Hier erfolgt die ambulante Abklärung von besonderen endokrinologischen Fragestellungen und die Weiterbehandlung. Gemeinsam wurde ein Qualitätszirkel „Osteoporose“ initiiert, welcher in unserer Klinik stattfindet. Wir besprechen dort gemeinsam komplexe osteologische Fälle und führen osteologische Fortbildungen durch.

Alleine durch die demographische Entwicklung nimmt die Anzahl behandlungsbedürftiger Patienten stetig zu. Eine enge Vernetzung mit ambulant tätigen Kollegen ist daher unbedingt notwendig. Insgesamt besteht in der lückenlosen Versorgung noch Verbesserungspotential. Das beginnt mit der kurzfristigen Terminvergabe und endet mit einer sektorübergreifenden Dokumentation von Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Wir bauen daher das Netzwerk kontinuierlich weiter aus.

Was kann aus Ihrer Sicht der BVOU zur Vernetzung und sektorübergreifenden Versorgung von Osteoporosepatienten beitragen?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Potential sehe ich hier vor allem bei der Unterstützung und Initiierung regionaler sektorübergreifender Netzwerke zur Osteoporoseversorgung. Eine leitliniengerechte Osteoporosetherapie ist eine hervorragende Präventionsmaßnahme für Folgefrakturen. Mittlerweile lässt sich die Osteoporose sehr gut behandeln und ermöglicht älteren Patienten ein selbstbestimmtes Leben in der angestammten Umgebung.

Der BVOU kann die regionale Netzwerkbildung über das Patientenportal Orthinform wirksam unterstützen und darüber die Lücken zwischen stationärer und ambulanter Versorgung von Osteoporosepatienten schließen helfen. Zusätzlich können über die guten Regionalstrukturen des BVOU Osteoporose-Qualitätszirkel initiiert und ein regelmäßiger Austausch der Experten zum Wohle das Patienten unterstützt werden.

Gibt es organisatorische Empfehlungen von Seiten der Sektion Alterstraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) für Kollegen, die ein Alterstraumazentrum oder einen Fracture Liason Service aufbauen wollen?

Prof. Dr. Ulrich Liener: Die Sektion Alterstraumatologie der DGU unterstützt aktiv den Aufbau von Zentren für Alterstraumatolgie und die Etablierung von Fracture Liason Services (FLS). Gemeinsam mit unseren geriatrischen Partnern wurde im letzten Jahr auch das Weißbuch Alterstraumatologie erstellt, welches die nationalen  Behandlungsempfehlungen enthält.

Für die Etablierung eines Zentrums sind persönliche Kontakte essentiell um die Organisationsstruktur lokalen Gegebenheiten anzupassen. Hier stellt die Sektion Alterstraumatologie innerhalb des Netzwerks Kontakte her, die helfen entsprechende Strukturen zu etablieren.

Das Interview führte Dr. Jörg Ansorg, Geschäftsführer des BVOU.

Derzeit sind deutschlandweit etwa sechs Millionen Menschen von Osteoporose betroffen. Der demografische Wandel führt dazu, dass diese Zahl in den nächsten Jahren kontinuierlich ansteigen und die Osteoporose in fast allen medizinischen Fachrichtungen eine Rolle spielen wird. Dies erfordert ein gut ausgebautes FachkräfteNetzwerk. Der Dachverband Osteologie e.V. (DVO) und seine 19 Mitgliedsgesellschaften haben es sich zur Aufgabe gemacht, sich dieser Herausforderung mit ihrem umfassenden Zertifizierungscurriculum zu stellen.

In den letzten zwölf Jahren wurde bereits über 1600 Fachärzten mit der Zertifizierung „Osteologe DVO“ eine besondere Qualifikation im Bereich der Osteologie bescheinigt. Mit dem neu konzipierten Basiskurs Osteologie zum Thema „Allgemeine Osteoporoseversorgung“ fiel im Dezember 2017 der Startschuss für eine neue Kursreihe und ein Zertifizierungscurriculum, das den Zugang zur osteologischen Weiterbildung bereits vor dem Abschluss der Facharztausbildung ermöglicht. Der DVO e.V. möchte damit auch einen Schritt auf den medizinischen Nachwuchs zugehen: Die Kombination aus bewährten Erfahrungen in der Wissensvermittlung und neuen Herangehensweisen ist ein wesentlicher Beitrag zur Aufrechterhaltung und zum Ausbau der osteologischen Versorgungsstruktur.

Basiskurse für Praxis und Klinik

Damit der Einstieg in die osteologische Praxis auch für den medizinischen Nachwuchs reibungslos erfolgt, hat die Arbeitsgruppe des DVO den Inhalt der Grundkurse komplett neu konzipiert: Der Basiskurs bietet eine Wissensbasis für den Berufsalltag: Wissen über die Leitlinie Osteoporose, interaktive Falldiskussionen, diagnostische und bildgebende Verfahren machen die Teilnehmer fit für Praxis und Klinik. Darüber hinaus wird den Interessierten handfestes Wissen über Pathophysiologie des Knochenstoffwechsels, Epidemiologie, Prävention und evidenzbasierter Therapie vermittelt.

Dreistufenmodell für einen Einstieg

Ein flexibles Dreistufenmodell passt sich dem Werdegang der medizinischen Ausbildung nach dem Studium an und erlaubt es, mit der Weiterbildung zum Osteologen DVO früh zu beginnen. Das bedeutet für den Verband aber nicht die Abkehr von langjährig osteologisch tätigen Kollegen, die sich immer auf den aktuellen Kenntnisstand der Osteologie
gebracht haben. Interessierte an der Versorgung von Knochenerkrankungen können sich auch dann jederzeit weiterqualifizieren. Nach jeder Stufe erhalten die Anwärter ein Zertifikat. Das sorgt dafür, dass die Motivation hoch bleibt und verleiht den einzelnen Stufen Wertigkeit.

Experten für allgemeine und spezielle Osteoporoseversorgung

Der Basiskurs Osteologie zum Thema „Allgemeine Osteoporoseversorgung“, der dem Zertifikat „Experte für allgemeine Osteoporoseversorgung“ vorausgeht, richtet
sich vor allem an Berufseinsteiger, die noch keinen Facharzttitel besitzen. Berufserfahrung, die im weiteren Zertifizierungsprozess nachgewiesen werden muss, können die Fachärzte in Weiterbildung bereits auf dieser Stufe in ihrer Ausbildungspraxis/-klinik sammeln.

Experte für spezielle Osteoporoseversorgung

Der erfolgreiche Abschluss der zweiten Stufe erfordert ein hohes Maß an praktischer Erfahrung. Spätestens bei Antragstellung zur Zertifizierung als „Experte für spezielle
Osteoporoseversorgung“ müssen Bewerber einen Facharzttitel vorweisen können. Um Patienten mit Osteoporose und verwandten Krankheitsbildern eine konstant hohe Behandlungsqualität zu garantieren, müssen die „Experten für spezielle Osteoporoseversorgung“ ihr Fachwissen alle fünf Jahre nachweisen und ihren Titel rezertifizieren.

Diese Qualifizierung richtet sich vor allem an Kolleginnen und Kollegen, die eine osteologische Versorgung im Primararztbereich und Kliniken auf hohem Niveau anbieten, sich aber nicht mit Spezialfragestellungen der Knochenerkrankungen beschäftigen wollen.

Osteologin DVO/ Osteologe DVO

Die Begrifflichkeit „Osteologe DVO“ steht nach wie vor für ein Höchstmaß an Fachwissen und Versorgungsqualität auf osteologischem Gebiet und bescheinigt den Absolventen eine besondere Qualifikation bei der Diagnostik und Therapie von Erkrankungen des  Skelettsystems. Für dieses Attribut muss ein umfangreicher Erfahrungskatalog nachgewiesen werden und der Basiskurs, die Grundkurse II und III sowie zwei Spezialkurse erfolgreich abgeschlossen werden.

Der DVO e.V. ist sich sicher, dass das neue Zertifizierungsmodell langfristig eine  flächendeckende Versorgungsstruktur zur Behandlung osteologischer Krankheitsbilder ermöglichen kann.

DVO-Zertifizierungscurriculum

Osteologin DVO/Osteologe DVO
„ Voraussetzung: Facharzttitel
„ Basiskurs Osteologie, Grundkurs II, Grundkurs III, zwei Spezialkurse
„ klinische Nachweise über osteologische Tätigkeit,
siehe www.dv-osteologie.org/osteologe-dvo/zertifizierung

Zertifikat A
„ Expertin/Experte für spezielle Osteoporoseversorgung
„ Voraussetzung: Facharzttitel
„ Basiskurs Osteologie
„ klinische Nachweise über osteologische Tätigkeit,
siehe www.dv-osteologie.org/zertifikat-a/zertifizierung-3

Zertifikat B
„ Expertin / Experte für allgemeine Osteoporoseversorgung
„ Voraussetzung: Approbation als Arzt
„ Basiskurs Osteologie