Dem sogenannten Level Ii – sektorenübergreifender Versorgung der geplanten Krankenhausreform und dem Bereich sektorengleicher Versorgung und Vergütung entsprechend § 115f SGB V kommen in der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion eine tragende Rolle zu. Eine konsequente Vernetzung beider Bereiche ist unerlässlich, um den Bereich der sektorengleichen Versorgung auf internationalem Niveau effizient zu gestalten. Es ist daher entscheidend, eine klare und abgegrenzte Auswahl von Leistungsbereichen für diesen Bereich zu definieren und die bereits vorhandenen Klinikstrukturen hierfür sinnvoll zu nutzen. Der vorliegende Artikel benennt das Potenzial des Levels Ii für die Weiterentwicklung des Bereichs der ambulanten Operationen.

1.       Die Perspektive einer Krankenhausreform für die sektorenübergreifende Versorgung

Zwei Bereichen muss in der aktuellen Diskussion um eine effiziente vernetzte Versorgung zwischen stationärem sowie ambulantem Sektor eine tragende Rolle zukommen. Betrachtet werden die aktuell niedrigste Versorgungsstufe der angestrebten Krankenhausreform – das sogenannte Level Ii der integrierten ambulant-stationären Versorgung sowie der Bereich sektorengleicher Versorgung und Vergütung entsprechend § 115f SGB V. Beide Bereiche haben das Potenzial, eine weitreichende Stellung im Rahmen einer medizinisch qualitativ hochwertigen und effizienten Patientenversorgung einzunehmen, werden aber im gegenwärtigen Gesetzgebungsprozess wenig lohnend assoziiert.

Der § 115f SGB V hat zum Ziel, eine einheitliche sektorengleiche Vergütung für bestimmte Leistungen aus dem Bereich des ambulanten Operierens (AOP-Katalog gemäß § 115b SGB V) zu schaffen. Es werden aber voraussichtlich im Rahmen des ersten Aufschlags einer Rechtsverordnung nur wenige Eingriffsziffern vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) aufgegriffen. Damit würde der eigene Spielraum zum Aufbau des ambulanten Operierens nur rudimentär ausgeschöpft – also mehr oder weniger einen Haken an den Koalitionsvertrag gesetzt.

In öffentlichen Interpretationen (Ärzteblatt 2023; BMG-Eckpunktepapier 2023) zu den diskutierten neu definierten Leveln im Rahmen der Krankenhausreform, wird gleichsam das geplante niedrigste Level sektorenübergreifender Versorgung als wegweisend beurteilt, aber auf die Grundversorgung und Tagespflege reduziert und damit als vermutlich wenig profitabler Bereich deklariert.

Der gesetzgeberischen Gestaltung beider Bereiche kommt allerdings eine wichtige Stellung zu. Mit einer sinnhaften Ausrichtung des Levels sektorenübergreifender Versorgung, insbesondere auf ein substanzielles in § 115f SGB V abgegrenztes Leistungsspektrum, könnten die Weichen gestellt werden, international vergleichbar im Themenfeld der Ambulantisierung der Versorgung voranzukommen. Besonders im Bereich des ambulanten Operierens ist Anschluss an eine qualitativ hochwertige und effiziente Versorgung möglich, wie sie international längst Standard ist (Simon et al 2023; Schreyögg 2023).

Der vorliegende Artikel widmet sich der Fragestellung, welches Potenzial in dem Level integrierter ambulant-stationärer Versorgung der angekündigten Krankenhausreform für die Weiterentwicklung des großen Bereichs ambulanter Operationen grundsätzlich verortet werden kann. Die Beantwortung der Frage resultiert aus Analysen zur Beförderung des ambulanten Operierens im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie, die im Weiteren mit dem aktuellen Stand der Krankenhausreform abgewogen werden. Aus dem Ergebnis wird eine entsprechende Empfehlung für diesen Bereich abgeleitet.

2.       Die Krankenhausreform: Intendierte Reformen der stationären Versorgung durch veränderte Vergütungsstrukturen

Die geplante Krankenhausreform zielt auf weitreichende Veränderungen in der deutschen Krankenhauslandschaft und der Versorgung der Patientinnen und Patienten ab. Ein verändertes Modell zur Krankenhausfinanzierung soll einhergehen mit bundeseinheitlichen Vorgaben zur Umsetzung der Krankenhausplanung auf Landesebene. Die Finanzierung der Betriebskosten soll künftig nicht mehr im Wesentlichen auf DRGs beruhen, sondern zu einer Mischvergütung, dem sogenannten 2-Säulen-Modell „Vorhaltung und DRG“, umgewandelt werden (Regierungskommission 2023).

2.1.    Krankenhauslevel

Da die Planung der Krankenhausversorgung, geprägt vom föderalistischen System, in die Kompetenz der Länder fällt, existiert seither auch keine bundesweit einheitliche Definition für verschiedene Versorgungsstufen von Krankenhäusern. Der erste Vorschlag der Regierungskommission zu einer Krankenhausreform plante zwar, perspektivisch bundesweit zwischen drei Versorgungsstufen (Level) zu unterscheiden, eine entsprechende Einigung zwischen Bund und Ländern konnte aber nicht erzielt werden. Eine Kategorisierung nach Krankenhauslevel könnte zwar auf Bundesebene fiktiv erfolgen, die tatsächliche Planungshoheit allerdings weiterhin bei den Ländern verbleiben (Ärzteblatt 2023a). Lediglich für das Level Ii (nach den Vorstellungen der Länder „sektorenübergreifende Versorger“) konnten bereits konkrete Vorgaben vereinbart werden.

Krankenhäuser des Level Ii sollen künftig eine spezielle Rolle in der Weiterentwicklung einer in Deutschland lang diskutierten und dringend notwendigen sektorenübergreifenden und integrierten Gesundheitsversorgung einnehmen. Entscheidend für die Krankenhäuser dieses Levels soll es sein, dass sie entsprechend an regionale Gegebenheiten angepasst werden können, um eine wohnortnahe Versorgung sicherzustellen. So kann beispielsweise auch eine Ausgestaltung als regionales Gesundheitszentrum mit Akutpflegebetten denkbar sein.

Aufgrund des geplanten sektorenübergreifenden Charakters dieser Versorgungsstufe wird sich auch der zu erbringende Leistungsrahmen entsprechend von den Krankenhäusern der höheren Versorgungsstufen unterscheiden. Krankenhäuser einer sektorenübergreifenden Stufe sollen neben den genannten stationären Grundversorgungspflichten vor allem folgende Leistungen ambulant durchführen:

• Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
• Sektorengleiche Leistungserbringung nach § 115f SGB V
• Ambulante Leistungen aufgrund vertragsärztlicher Ermächtigung
• Belegärztliche Leistungen
• Leistungen von Institutsambulanzen
• Pflegeleistungen, sowohl nach SGB V als auch SGB XI (insbesondere Übergangspflege)

Neben der Form der Leistungserbringung sollen die Krankenhäuser des Level Ii auch anhand der Vergütungssystematik von Krankenhäusern höherer Versorgungsstufen abgegrenzt werden. So wird für alle höheren Krankenhausstufen eine Mischvergütung aus Vorhaltepauschalen und DRG-Systematik vorgesehen. Für die Krankenhäuser des Level Ii soll ein Finanzierungsmix aus den jeweils gültigen Abrechnungssystematiken entstehen. Ambulante Operationen werden somit beispielsweise weiterhin über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) vergütet, Leistungen nach § 115f SGB V über die geplanten sektorengleichen Pauschalen oder stationär erbrachte Leistungen über Tagessätze. Langfristig ist eine einheitliche, sektorengleiche Vergütung für alle Leistungsbereiche geboten.

Das Grundverständnis dieses Levels ist – fiktiv oder bindend – eine Grundlage für die folgende Analyse bezüglich der ökonomischen Tragweite eines nachhaltig implementierten Bereichs sektorenübergreifender Versorgung.

2.2.    Leistungsbereiche und Leistungsgruppen

Ein weiterer zentraler Baustein der Krankenhausreform wird über die Einführung von definierten Leistungsgruppen abgebildet. An die Stelle von Fachabteilungen mit DRG-Vergütungssystematik sollen Leistungsgruppen treten. Sie gliedern die Behandlung innerhalb einer Gruppe nach entsprechenden Qualifikationen und Kompetenzen aber auch einer gleichartigen technischen Ausstattung. Es werden spezifische Mindeststrukturvorgaben definiert: Z.B. welche verwandten Fachgebiete innerhalb einer Leistungsgruppe noch vorhanden sein sollten, die Mindestbesetzung an fachärztlichem Personal, vorzuhaltende Geräte, ggf. Mindestmengenvorgaben. Die Qualitätsanforderungen sollen bundeseinheitlich definiert werden und nur Krankenhäuser, die den strukturellen und qualitativen Anforderungen entsprechen, werden zur Leistungserbringung und Abrechnung berechtigt. Nach Vorstellung des BMG war vorgesehen, auf diese Weise länderbezogen jeder einheitlichen Leistungsgruppe ein bestimmtes bundesweit geltendes Versorgungslevel (I-III) zuzuweisen. Da in den Verhandlungen im Bereich der Levelzuteilung bisher jedoch keine Einigung erzielt wurde, ist eine Verknüpfung der Level und Leistungsgruppen aktuell eher unwahrscheinlich.

Prinzipiell herrscht bei der Einführung der Leistungsgruppen Konsens zwischen BMG und Ländern. Es wird eine Orientierung am Leistungsgruppenmodell aus NRW angestrebt. Die 64 somatischenLeistungsgruppen sollen initial lediglich um fünf Leistungsgruppen erweitert werden. Die Verantwortung für die Festlegung und Weiterentwicklung der Leistungsgruppen soll, letzten Abstimmungen zufolge, perspektivisch einvernehmlich zwischen BMG und Ländern erfolgen.

3.       Aktueller Stand der Rechtsverordnung nach § 115f SGB V – sektorengleiche Versorgung und Vergütung

Mit der Verabschiedung des Krankenhauspflegeentgeltgesetzes (KHPflEG) im Dezember vergangenen Jahres, wurde erstmalig eine spezielle sektorengleiche Vergütung für bestimmte Leistungen vorgesehen. Das Hauptziel der Verordnung besteht darin, eine einheitliche Vergütung für ausgewählte Leistungen aus dem Katalog für ambulante Operationen (§ 115 b SGB V) zu schaffen. Dabei sollen insbesondere Leistungen mit hoher Fallzahl, kurzer Verweildauer der Patienten und geringem klinischem Komplexitätsgrad berücksichtigt werden. Faktisch sollte diese Gesetzesinitiative die große Lücke zwischen dem international etablierten ambulanten Operationsspektrum und der Situation in Deutschland schrittweise schließen.

Diese recht ambitionierten Vorstellungen des Gesetzgebers werden absehbar nur in Form eines rudimentären Volumens ambulant zu erbringenden Eingriffen im Rahmen der Rechtsverordnung konkretisiert. Ursprünglich war vorgesehen, dass die Vertragsparteien der Selbstverwaltung, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der GKV-Spitzenverband und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), bis zum 31. März 2023 eine Einigung bezüglich der speziellen sektorengleichen Vergütung zu Eingriffen und Operationen treffen sollten. Da jedoch keine Vereinbarung zwischen diesen Partnern erzielt wurde, soll nun die Verordnungsermächtigung gemäß § 115f Abs. 4 SGB V des BMG, Umfang und Kalkulation der Leistungen regeln.

Verschiedene Vorschläge sind dem BMG übermittelt worden. Neben den Entwürfen der Selbstverwaltungspartner auch eine wissenschaftliche Analyse dezidiert zur Fachgruppe Orthopädie und Unfallchirurgie (OuU) (Arnegger et al. 2022; Arnegger et al. 2023).

Sektorengleiche Versorgung und Vergütung für Orthopädie und Unfallchirurgie – § 115f SGB V: Das Wiesbadener Modell

Auf Basis der Vorgaben des § 115f SGB V wurden Analysen durchgeführt und ein umfassendes spezielles sektorengleiches Vergütungsmodell — im Folgenden Wiesbadener Modell genannt —entwickelt. (Arnegger et al. 2022) Grundsätzlich für eine Ambulantisierung in Betracht gezogen wurden Behandlungsschwerpunkte basierend auf insgesamt acht wenig komplexen DRGs (vgl. Tabelle 1). Die Vorgehensweise hat das Potenzial, die Spektren gesamter Behandlungsschwerpunkte aus der stationären Abrechenbarkeit herauszulösen.

Um einen § 115f SGB V – konformen Vorschlag zu unterbreiten, wurden die mit diesen Behandlungsschwerpunkten in Verbindung stehenden Operations-Prozeduren-Schlüssel (OPS) unter Verwendung des DRG-Groupers und der Handbücher des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) ermittelt. Die Vergütungshöhe der DRG wurde auf Basis der durchschnittlichen Verweildauer (ØVWD) ermittelt. Zu den selektierten OPS konnten anschließend die Fallzahlen und das Abrechnungsvolumen wie folgt erfasst werden. Im ambulanten Bereich gemäß Anhang 2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) wurden die Fallzahlen und das Abrechnungsvolumen des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) ermittelt. Für den Bereich des ambulanten Operierens (AOP) wurden die Daten der AOK Baden-Württemberg (rd. 4,5 Mio. Versicherte) für das Jahr 2019 verwendet und auf die Gesamtbevölkerung erweitert.

So konnten die Anzahl der Gesamtfälle und die Vergütung in allen drei Bereichen – stationäre und vertragsärztliche Leistungserbringung sowie ambulantes Operieren gemäß AOP-Katalog im Krankenhaus ermittelt werden. Für die Kalkulation wurden ferner die EBM- und AOP-Fälle in Relation zu der Gesamtzahl der Abrechnungsfälle aus dem stationären Bereich (DRG-Fälle) gesetzt, um einen Ambulantisierungsgrad zu ermitteln. So konnte auf Basis der Vorgaben des § 115f SGB V eine initiale Preisbildung zwischen dem aktuellen EBM-Erlös und der bisherigen DRG-Pauschale, gewichtet nach dem bisherigen Grad der stationären bzw. ambulanten Leistungserbringung kalkuliert werden.[1]

OuU stellt innerhalb der sektorengleichen Versorgung und Vergütung vermutlich das potenziell umfangreichste Gebiet dar. Diese Systematik einer sektorengleichen Versorgung und Vergütung für Orthopädie und Unfallchirurgie kann auch Basis für weitere Fachgruppen darstellen. Vielmehr von Interesse für die vorliegende Ausarbeitung ist aber die Verknüpfung dieser Analyse mit der Ausgestaltung des Leistungsspektrums der sogenannten sektorenübergreifenden Versorger (Level Ii).

Eine Schnittmengenbetrachtung macht das konkrete Potenzial der sektorengleichen Versorgung und Vergütung des § 115f SGBV und des integrierten Versorgungslevels Ii der vorgesehenen Krankenhausreform sichtbar.

4.       Potenzial des versorgungsübergreifenden Sektors – Krankenhauslevel 1i

In der Kommunikation der Fachöffentlichkeit wird der neue Krankenhaussektor Ii als umstritten und vor allem monetär unattraktiv wahrgenommen. Entsprechend Flexibilität soll das Initiativrecht einer erstmaligen Definition von Leistungsgruppen durch Bund als auch Länder bringen. Ferner soll eine Negativliste derjenigen stationären Leistungen entstehen, die nicht in sogenannten Level Ii-Krankenhäusern erbracht werden sollen. Auch dieser neuen Systematik wird die im folgenden dargestellte Analyse bereits Rechnung tragen, die aufzeigt, dass das Level, Ii bedeutende Implikationen haben wird, insbesondere im Bereich der ambulanten Operationen.

Um dieses Potenzial offenzulegen, wird eine Schnittmenge gebildet sowohl aus den zum Zeitpunkt der Analyse vorhandenen Erkenntnissen zur Krankenhausreform als auch aus der Entwicklung des Wiesbadener Modells zu einer sektorengleichen Versorgung und Vergütung gemäß § 115f SGB V.

Zum Status quo liegt keine offizielle Liste initiierter Leistungsgruppen für die Krankenhausreform seitens des BMG vor. Daher wurde, wie vom BMG vorgesehen, die Systematik des Krankenhausplans Nordrhein-Westfalens analysiert und für diese Studie verwendet. In Tabelle 2 findet zunächst beispielhaft eine Zuordnung für den Bereich OuU statt. Diese umfasst insgesamt 12 hypothetische Leistungsgruppen, die wiederum in 27 Unterkategorien unterteilt sind, darunter z.B. die primäre Endoprothetik, Revisionsendoprothetik aber auch einfache und konservative Eingriffe an Gelenken sowie der Schulter. Für die Krankenhausreform sind derzeit wesentlich weniger Leistungsgruppen im Bereich der Knie- und Hüftendoprothetik sowie der konservativen Wirbelsäuleneingriffe vorgesehen. Gleichwohl kann die folgende Zuordnung zur Einschätzung der ökonomischen Tragweite des Levels Ii in Zusammenhang mit einer konsequenten Umsetzung ambulanten Operierens dienen.

In einem ersten Schritt wurden dieser Gruppierung alle DRGs und ihre Abrechnungsvolumina aus dem Bereich Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System (MDC 08) zugeordnet. Insgesamt konnten in dieser Partition des Bereichs OuU im Jahr 2019 etwa 2,6 Millionen Fälle identifiziert werden. Das Abrechnungsvolumen für diese Fälle belief sich auf rund 13,5 Milliarden Euro.

In Tabelle 3 kann gezeigt werden, wie sich die vormals für eine Ambulantisierung entsprechend § 115f SGB V relevanten wenig komplexen Behandlungsschwerpunkte (vgl. Kapitel 3) auf diese experimentelle Zuordnung zu möglichen Leistungsgruppen anwenden lassen.

Der DRG-Abrechnung wurde zusätzlich eine Auswertung des Honorarvolumens aus dem Bereich ambulanter Operationen nach § 115b SGB V hinzugerechnet. Nicht für alle DRGs konnte diese Erhebung aus Zahlen der AOK Baden-Württemberg bereits initial geleistet werden. Die vorliegenden Zahlen für die relevanten OPS ergeben aber insgesamt einen Überblick, welches Honorarvolumen perspektivisch alleine über den Bereich ambulanter Operationen und Eingriffe in einem Level Ii zu verorten sein könnte.

Basierend auf den Vor-Corona Fallzahlen sowie der Abrechnungsvolumina aus dem Jahr 2019 (Quelle InEK-Datenbrowser) ist im Bereich ambulanter Operationen allein für Orthopädie und Unfallchirurgie auf Grundlage der vorliegenden Analyse grundsätzlich ein Potenzial von 950 Millionen Euro zu verorten.[1] Die damit verbundenen Leistungen sollten unter der Prämisse, im internationalen Vergleich im Rahmen ambulanter Operationsverfahren anschlussfähig zu werden, zukünftig nicht mehr in Krankenhäusern höherer Versorgungsstufen erbracht werden.

Fazit: Nachhaltige Versorgungsstrukturen schaffen durch starke Verbindung des Krankenhaus-Level Ii und sektorengleicher Versorgung und Vergütung.

Auch wenn die geplanten Krankenhauslevel unter aktuellen Gesichtspunkten wahrscheinlich nicht zum Tragen kommen, kann folgende Grafik (vgl. Abbildung 1) dennoch eine Gesamtschau darstellen, wie Bereiche ambulanter Leistungen konkret in den neuen Versorgungskontext eingeordnet werden können.

Der Sektors Ii ambulant-stationärer Versorgungsstrukturen (sektorenübergreifende Versorger) hat großes Potenzial, sehr effiziente und qualitativ hochwertige Versorgung zu verorten. Über bereits bestehende, prozessoptimiert arbeitende ambulante Operationszentren hinaus kann die Ebene Ii in der Lage sein, das Angebot ambulanter Operationen auszuweiten und zu professionalisieren.

Um eine neue Struktur Abbildung 1 entsprechend anzureizen, sind Investitionen in den Bereich ambulanter Operationen notwendig. Zum jetzigen Zeitpunkt herrscht weitestgehend Einigung darüber, dass ein Level sektorenübergreifender Versorgung in die Krankenhausreform integriert wird und dass diesem Level ein nicht unerheblicher Teil an Krankenhäusern angehören wird. Diese Krankenhäuser werden perspektivisch einen bedeutenden, die Primärversorgung ergänzenden Beitrag zur Versorgung von Patientinnen und Patienten in der Fläche leisten können.

Aus der vorliegenden Analyse lässt sich ableiten, dass gerade die Krankenhäuser der niedrigsten Versorgungsstufe im Fachgebiet der Orthopädie und Unfallchirurgie bereits ein Umsatzvorlumen verorten, das interne Umstrukturierungsmaßvorhaben möglich und lohnend macht. Voraussetzung hierfür ist, dass der Verordnungsgeber sowie die Selbstverwaltungspartner eine sektorengleiche Vergütung in adäquater Höhe verorten. Ein erhebliches Versorgungs- und Umsatzpotenzial ist auch z.B. in der Kardiologie oder auf dem Feld der Gefäß- oder der plastischen Chirurgie wahrscheinlich.

Für die Weiterentwicklung ambulanter Operationen können die bestehende Ausstattung und Personalressourcen der Häuser, die sektorenübergreifende Versorgung erbringen sollen, genutzt werden, um endlich Anschluss an die internationale Entwicklung in der Ambulantisierung der Versorgung zu erlangen.

Es wäre mit Blick auf die Versorgung der Patientinnen und Patienten aber auch ökonomisch fatal, aufgrund vorteilhaft erscheinender Vergütungsformen oder aus anderen z.B. kommunalpolitischen Gesichtspunkten, höhere Level der geplanten Krankenhausstrukturierung für bestehende Krankenhäuser zu erzwingen. Es wird Krankenhäuser geben, die mit bestehendem Leistungsspektrum für höhere Versorgungsstufen wohlweislich nicht mehr vorgesehen sein werden.

Gerade die Häuser der integrierten ambulant-stationären Versorgung (Level Ii) haben in einer alternden Gesellschaft langfristig hohes Versorgungspotenzial verbunden mit einem erfolgversprechenden Umsatzvolumen sowie der Möglichkeit, die vorhandenen Ressourcen zielgerichteter einzusetzen. Ein essenzieller Vorteil für die Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems als Ganzes.

Dr. Burkhard Lembeck, Prof. Dr. Silke Arnegger, Jana Hagenlocher, Ariane Herberg

Literatur auf Anfrage: presse@bvou.net
Artikel erstmalig erschienen am 2.10. in Monitor Ausgabe 5 23