Archiv für den Monat: Februar 2024

Reform der D-Arzt-Bedingungen seit 1.1.24: Strukturelle Voraussetzungen für Eingriffsräume

VERSORGUNG

Die Reform der Bedingungen für die niedergelassenen Durchgangsärzte ist zum 1.1.2024 in Kraft getreten. Hier werden die Details der neuen strukturellen Vorgaben für die Eingriffsräume erläutert.

Es ist zu begrüßen, dass in den aktuellen Regelungen die hygienischen Erfordernisse gesondert schriftlich festgelegt wurden. Dies erleichtert es den Durchgangsärztinnen und -ärzten, bei einem geplanten Orts- oder Betreiber-Wechsel die eigenen Strukturen zu überprüfen und ggf. sachgerecht anzupassen. Wir empfehlen dringend, in jedem Einzelfall schon während der Planungen neben dem beratenden Krankenhaushygieniker und den zuständigen Gesundheitsbehörden auch den Landesverband der DGUV einzubeziehen.

Die seit dem 1.1.2024 gültigen Vorgaben sind hier herunterzuladen.

In der Präambel zu den seit 1.1.2024 gültigen Strukturvorgaben heißt es:

Für die Durchgangsarzttätigkeit ist ein Eingriffsraum erforderlich.

Dies bedeutet nunmehr eine entscheidende Verbesserung gegenüber den alten nicht mehr gültigen Bedingungen aus dem Jahr 2011, in denen noch „Zwei Eingriffsräume für invasive Eingriffe, getrennt für Eingriffe bestimmten Kontaminationsgrades“ gefordert wurden. Demgemäß wird jetzt zur Beurteilung der hygienischen Voraussetzungen auf die aktuelle KRINKO Empfehlungen zur Prävention postoperativer Wundinfektionen von 2018 abgehoben, die gemäß §23 (3) des Infektionsschutzgesetzes eine hochgradige Bindungswirkung entfaltet.

Grundsätzlich wird von der DGUV jetzt zwischen Eingriffsräumen (ER) der Kategorie A und der Kategorie B unterschieden, letztere mit leicht abgesenkten Strukturvorgaben.

Eine D-Arzt-Praxis muss (abweichend von der irrtümlichen Darstellung im Infobrief des BVOU 4/2023 ) mindestens einen ER der Kategorie A vorhalten.

Ergänzend dazu ist ab 2024 folgende pragmatische Regelung vorgesehen: Wenn innerhalb des Gebäudes, in dem die Durchgangsarzttätigkeit ausgeübt wird, zusätzlich ein gesonderter Bereich für Operationen mit geringem oder höherem SSI-Risiko vorhanden ist und dieser barrierefrei erreichbar und kurzfristig verfügbar ist, reicht auch die Vorhaltung eines ER der Kategorie B in der Praxis bzw. der Krankenhausambulanz aus.

Die Vorgaben für die Kategorien A und B sind im Einzelnen der Tabelle zu entnehmen. Daher soll hier nur auf Besonderheiten eingegangen werden.

Strukturelle Vorgaben für einen Eingriffsraum der Kategorie A

Dieser ER soll sich in einem gesonderten, verkehrsberuhigten und vor unbefugtem Betreten gesicherten (OP.-) Bereich befinden.

Unter 2.1. wird für die Grundfläche des ER 20m2 angegeben. Diese Fläche stellt aber lediglich einen Richtwert dar, der nicht maßgeblich unterschritten werden sollte. Entscheidend dürfte sein, ob für die beabsichtigte operative Tätigkeit um den OP-Tisch herum ausreichend Platz ist, um unter hygienischen Gesichtspunkten freie Personenbewegungen zu ermöglichen und die benötigten Instrumententische aufzustellen. Das erforderliche Instrumentarium (und damit auch der Platzbedarf) dürfte z. B. für arthroskopische Operationen oder Osteosynthesen mit Durchleuchtungsgerät deutlich umfangreicher sein als z. B. für kleinere Weichteileingriffe. Daher muss beurteilt werden, ob der freie Bewegungsraum unter Berücksichtigung von festen Einbaumöbeln oder flexibler Einrichtung, z.B. mit mobilen Gerätewagen, ausreichend ist. Entsprechend den Vorgaben der KRINKO sollte dies anhand des beabsichtigten Op.-Spektrums in Kooperation mit dem beratenden Krankenhaus-Hygieniker und dem DGUV-Landesverband festgelegt werden.

Die weiteren Vorgaben unter 2.2. bis 2.13. entsprechen im Wesentlichen den Vorgaben für das Ambulante Operieren gemäß § 115b des SGB V und dürften somit von den Vertragsärzten ohnehin eingehalten werden. Abweichend ist nunmehr nicht mehr eine aufwändige gerundete Anbindung des Fußbodens an die abwaschbare Wand erforderlich, hier reicht gemäß 2.5. eine desinfektionsmittelbeständige, dichtsitzende und gut verfugte hohe Scheuerleiste aus. Aus 2.11. und 2.12. ist zu entnehmen, dass RLT-Anlagen aus hygienischen Gründen in der Regel nicht gefordert werden und nur ggfs. aus klimaphysiologischen Gründen und/oder zur Absaugung von Narkosegasen oder Rauch notwendig sind. Auch dies ist im Vorfeld mit dem beratenden Krankenhaushygieniker und ggf. mit dem Gewerbeaufsichtsamt zu klären.

Hierbei sollte geprüft werden, welche Eingriffskategorie sie operieren wollen und ob sie gegebenenfalls doch eine RLT-Anlage zur Erreichung der Klasse I B benötigen, insbesondere bei geplanten Operationen mit großflächigen Implantaten.

Die unter 3. bis 7. genannten baulichen Vorgaben entsprechen den üblichen Standards für ambulante Operationsbereiche. Eine Erleichterung findet sich unter 3., indem hier bei kleinerem Umfang der geplanten Operationen und geringem Personalbedarf der geplanten Eingriffe, auch eine Einkammer-Schleuse akzeptiert wird. Auch die unter 8. aufgeführte Möglichkeit, die Personalumkleide, die Patientenumkleide, den Waschplatz und den Ruheraum bei entsprechender Größe und hygienisch einwandfreier Aufteilung auch kombiniert zu nutzen, eröffnet im Einzelfall pragmatische und aufwandsarme bauliche Lösungen.

Strukturelle Vorgaben für einen Eingriffsraum der Kategorie B

Ein ER der Kategorie B kann im normalen Praxis-/Ambulanzbereich liegen. Die hygienischen Voraussetzungen gemäß 2.1. bis 2.13. gelten gleich wie für den ER der Kategorie A, allerdings mit den wichtigen Ausnahmen, dass weder gesonderte Umkleideräume für das Personal noch für die Patienten noch ein gesonderter Ruheraum gefordert werden. Der Waschplatz kann beim ER B auch in einer Nische vor oder im Raum liegen und für die Entsorgung ist der normale Entsorgungsraum der Praxis ausreichend. Da die üblicherweise vorhandenen Räume für Wundversorgungen diese Vorgaben erfüllen dürften, stellt diese Regelung eine deutliche Vereinfachung dar, ohne dass dies die Versorgungsqualität beeinträchtigt.

Insgesamt ist die Anpassung der strukturellen Voraussetzungen sehr zu begrüßen, vor allem wegen der daraus resultierenden Transparenz der Beurteilungsgrundlagen. Die Reduzierung von 2 ER auf einen und der Wegfall der Trennung in septisch/aseptisch stellt eine wesentliche Erleichterung dar und dürfte auch die Weitergabe älterer Praxen unterstützen.

Es ist aber zu beachten, dass keine Zugeständnisse bei den Vorgaben zur barrierefreien Erreichbarkeit zu erzielen waren.

Sollten im Einzelfall trotz der Einbindung des beratenden Krankenhaushygienikers noch Fragen offenbleiben, so bietet der BDC seinen Mitgliedern Beratung und Unterstützung an. Darüber hinaus ist aber zu berücksichtigen, dass die hygienischen Bedingungen der Einrichtungen für ambulantes Operieren nicht nur von der DGUV, sondern in der Regel auch vom zuständigen Gesundheitsamt und dem Gewerbeaufsichtsamt abgenommen werden müssen.

Literatur:

Prävention postoperativer Wundinfektionen
Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut
Bundesgesundheitsbl 2018 · 61:448–473
Kalbe, P.:
Der reformierte D-Arzt. Die neuen Bedingungen seit 1. Januar 2024
Mitteilungen und Nachrichten O und U, Jg. 14, Nr.1, Februar 2024

Dr. Peter Kalbe, BDC-Vizepräsident
Dr. Gerd Rauch, BVOU Landesvorsitz Hessen

 

 

Unabhängig von der Fachrichtung: Auslegepflichtige Gesetze in Arztpraxen

RECHT

Jeder Arzt in eigener Praxis ist als Unternehmer und Arbeitgeber tätig und hat in dieser Funktion auch verwaltungsrechtliche Vorschriften zu beachten. Alle medizinischen Einrichtungen, wie Arztpraxen, Krankenhäuser, Labore etc. sind verpflichtet, ihre Mitarbeiter durch Aushang über bestimmte Gesetze, Vorschriften (hauptsächlich Arbeitnehmerschutzvorschriften) und Regeln zu informieren.

 Folgende Auslegepflicht gilt für alle Ärzte, unabhängig von der Fachrichtung:

  • Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz [AGG]
  • Auszug Arbeitsgerichtsgesetz [ArbGG]: § 61 b Klage wegen Benachteiligung (auslegepflichtig, bei mehr als 5 Mitarbeitern)
  • Arbeitszeitgesetz [ArbZG]
  • Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]: Arbeitsrechtliche Vorschriften, Auszug zum Dienstvertrag, § 611 – § 630 (auslegepflichtig, bei mehr als 5 Mitarbeitern)
  • Jugendarbeitsschutzgesetz [JArbSchG] (auslegepflichtig, sobald ein Jugendlicher beschäftigt wird)
  • Mutterschutzgesetz [MuSchG] (auslegepflichtig, bei mehr als 3 beschäftigten Frauen)
  • Auszug SGB VII Gesetzliche Unfallversicherung: § 15 Unfallverhütungsvorschriften, § 138 Bekanntgabe der Unfallversicherungsträger und deren Anschrift
  • Unfallverhütungsvorschrift – UVV
  • Verordnung über Arbeitsstätten

Sofern nachfolgende Vorschriften speziell für Ihre Praxisausrichtung relevant sein sollten, sind folgende spezifische Praxisvorschriften zusätzlich auslegepflichtig:

  • Strahlenschutzverordnung [StrlSchV
  • Biostoffverordnung [BioStoffV]
  • Gefahrstoffverordnung [GStoffV]

Sie müssen diese Vorschriften für jeden Arbeitnehmer in der Praxis frei und jederzeit zugänglich (also z. B. nicht in einem Behandlungszimmer) sowie auf dem aktuellen Stand halten. Hierfür können Sie diese entweder ausdrucken und in einem Ordner bereithalten, als digitale Dokumente zum Beispiel über das Intranet zur Verfügung stellen oder in Buchform über entsprechende Verlage beziehen und ausstellen. Die Bekanntmachung ausschließlich in elektronischer Form dürfte meiner Ansicht nach jedoch nur zulässig sein, wenn die freie Zugänglichkeit zur Einsichtnahme für alle Angestellten gewährleistet werden kann.

Ein spezieller Online-Service für Orthopäden oder Ärzte allgemein ist mir nicht bekannt. Gegebenenfalls bietet die für Sie zuständige Ärztekammer oder auch die KV ihren Mitgliedern hier eine Unterstützung an, dies könnten Sie einmal erfragen. Ansonsten sollten Sie aus meiner Sicht alle 1-2 Jahre die Aktualität der Gesetze überprüfen. Die aktuellen Gesetzestexte erhalten Sie auf der Homepage des Bundesministeriums der Justiz unter http://www.gesetze-im-internet.de oder http://www.bundesrecht.juris.de.

Dr. Jörg Heberer
BVOU-Justitiar

Gruppen- und Anschluss-Rechtsschutzversicherung: Eine Serviceleistung des BVOU

Versicherungen

Recht zu haben, bedeutet leider nicht immer Recht zu bekommen. In Anbetracht einer zunehmend hohen Anzahl von Zivilverfahren sowie stetig steigenden Anwalts- und Gerichtsgebühren ist eine Rechtsschutz-Absicherung äußerst sinnvoll. Der BVOU weiß darum und lässt Sie nicht allein.

Der BVOU-Gruppenvertrag

Über den BVOU genießen Sie bereits automatisch – kraft Mitgliedschaft – eine Rechtsschutz-Absicherung in Bezug auf bestimmte berufsbezogene Risiken, und zwar im Rahmen einer Gruppen-Rechtsschutz-Versicherung. Versicherungsschutz besteht insofern für alle Verbandsmitglieder (einschließlich Studierende/Famulanten).

Der Gruppenvertrag – Ein Überblick über die wichtigsten Leistungsarten

Strafrechtsschutz

Diese Leistungsart gewährt allen berufstätigen Mitgliedern des BVOU Rechtsschutz für die Ausübung ihrer ärztlichen Tätigkeit, die zu straf-, ordnungswidrigkeits-, disziplinar- oder standesrechtlichen Verfahren führt. Versicherungsschutz besteht, wenn gegen das Mitglied als Beschuldigten ermittelt wird. Die BVOU-Mitglieder beauftragen ihren Rechtsanwalt selbst. Der BVOU benennt seinen Mitgliedern auf Anfrage allerdings auch gerne einen erfahrenen Rechtsbeistand, der spezielle Kenntnisse im Arzt-Strafrecht hat.

Arbeits- und Verwaltungsgerichts-Rechtsschutz:

Hiermit wird die Wahrnehmung rechtlicher Interessen der berufstätigen Mitglieder in Prozessen angestellter Ärztinnen und Ärzte vor den Arbeitsgerichten oder verbeamteter Ärztinnen und Ärzte vor den Verwaltungsgerichten wegen arbeits- bzw. dienstrechtlicher Auseinandersetzungen mit dem Krankenhausträger abgesichert (z. B. des angestellten Arztes wegen Vertragskündigung oder der verbeamteten Ärztin wegen Abgrenzungen der Dienstaufgaben)

Sozialgerichts-Rechtsschutz für Musterprozesse

Rechtsschutz besteht für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen in Prozessen vor Sozialgerichten in vertragsärztlichen Angelegenheiten (z. B. wegen Zulassung, Ermächtigung, Abrechnung). Voraussetzung ist hierbei, dass der BVOU das Verfahren als Musterprozess zur Klärung grundsätzlicher Fragen unterstützt.

Rechtsschutz bei Beleg-/Konsiliararzt- & Honorararzt-Verträgen

Ferner gilt die gerichtliche Wahrnehmung Ihrer rechtlichen Interessen aus Beleg-, Konsiliararzt- und Honorararzt-Verträgen vor den ordentlichen Gerichten als versichert.

Ihr individueller Rechtsschutzbedarf kann jedoch über die Leistungen der Gruppen-Rechtsschutzversicherung hinausgehen.

Der BVOU bietet Ihnen daher über seinen Kooperationspartner, Funk Hospital-Versicherungsmakler, weitere Sonderleistungen und -konditionen an. Sie sind eine optimale Ergänzung zu den Leistungen des Gruppenvertrages und können von allen BVOU-Mitgliedern individuell abgeschlossen werden.

Die Anschluss-Rechtschutzversicherung (ARV)

Die Anschluss-Rechtsschutzversicherung knüpft mit weiteren Leistungen „nahtlos“ an diejenigen Leistungen des Gruppen-Rechtsschutzvertrages an. Sie ermöglicht Ihnen eine zusätzliche Absicherung Ihrer beruflichen und privaten Risiken. Sie gilt für Niedergelassene/Freiberufler, angestellte Ärztinnen und Ärzte und Ruheständler. Überschneidungen oder Doppelabsicherungen sind dabei ausgeschlossen.

Die ARV – Ein Überblick über die wichtigsten Leistungsarten

Für in Praxen niedergelassene Ärztinnen und Ärzte:

  • Arbeitgeber-Rechtsschutz: Aus betrieblichen Gründen müssen Sie einen Ihrer Mitarbeitenden entlassen. Diese Person ist damit nicht einverstanden und erhebt Klage.
  • Sozial-Rechtsschutz (außerhalb von Musterprozessen, weil bereits vom Gruppenvertrag erfasst – s.o.): Nach Überprüfung der Abrechnungen Ihrer Praxis durch die kassenärztliche Vereinigung wird Ihnen ein Bescheid zugestellt. Darin werden zum einen Umwandlungen von Rechnungspositionen wegen fachfremder Leistungen vorgenommen und zum anderen werden Rechnungspositionen wegen fehlender Genehmigungen gestrichen. Sie legen Widerspruch ein; dieser hat keine Aussicht auf Erfolg, so dass ein Klageverfahren vor dem Sozialgericht notwendig wird.
  • Vertrags-Rechtsschutz (ab gerichtlicher Geltendmachung):

Streitigkeiten aus Rechnungen an Patienten: Ein Patient/eine Patientin zahlt das Ihnen zustehende Honorar nicht. Trotz mehrfacher schriftlicher Aufforderung Ihrerseits wird die Rechnung nicht beglichen. Ein gerichtliches Mahnverfahren wird notwendig.

  • Gewerberaum-Rechtsschutz vor Gerichten: Ihre Praxis wird mit Nebenkosten belastet, die der Höhe nach unberechtigt sind. Sie möchten die Forderung abwehren.
  • Regress-Rechtsschutz (außergerichtlich bis 500 EUR Anwalts-Stundenhonorar): z. B. wegen angeblich unwirtschaftlicher Verordnungen und Behandlungen Ihrerseits.

Für angestellte Ärztinnen und Ärzte:

  • Arbeitsrechtsschutz – außergerichtlich: Streitigkeiten am Arbeitsplatz: z. B. wegen Diskriminierungen
  • „Niederlassungsklausel“, d. h. Mitversicherung von Streitigkeiten aufgrund von Rechtsgeschäften, die in Vorbereitung der Niederlassung als Arzt/Ärztin getätigt werden, sofern die Niederlassung in den nächsten zwei Jahren tatsächlich erfolgt.
  • Vertrags-Rechtsschutz vor Gerichten: Für die gerichtliche Geltendmachung von Liquidationen, die aus freiberuflicher Nebentätigkeit resultieren. (bis 100.000 € Einnahmen)
  • Wettbewerbs-Rechtsschutz (ohne Urheberrecht) – : Sie sind an einer Klinik angestellt. Nach einiger Zeit beschließen Sie, sich in eigener Praxis niederzulassen. Hierdurch, oder auch durch die Verwendung von Patientendaten aus der Klinik, könnte ein Verstoß gegen das Wettbewerbsverbot entstehen.

Sie wünschen weitere Informationen zur Anschluss-Rechtsschutzversicherung oder zum Gruppen-Rechtsschutzvertrag? Dann wenden Sie sich jederzeit an die Expert*innen von Funk Hospital-Versicherungsmakler GmbH. 

10 Jahre Facharztvertrag Orthopädie der AOK Baden-Württemberg:

VERSORGUNG

Die Versorgung des wegweisenden Selektivvertrags startete im ersten Quartal 2014. Vertragspartner waren der BVOU, der BNC, der MEDIVERBUND, die AOK Baden-Württemberg und die Bosch BKK. Ihr gemeinsames Ziel war und ist eine bessere und nachhaltige Alternative zur Regelversorgung. Wir haben nachgefragt bei Dr. Burkhard Lembeck, Präsident des BVOU und Vertragsteilnehmer.

Die Schwächen der Regelversorgung zu beseitigen. Inwieweit ist das gelungen?
Dr. Burkhardt Lembeck: Das funktioniert mit einem auf die regionalen Bedürfnisse abgestimmten Vollversorgungsvertrag und mit Partnern, die am gleichen Strang ziehen. Der Vertrag ist vor allem auf eine verbesserte Versorgung bei orthopädischen Schwerpunktdiagnosen ausgelegt mit Spielräumen für eine zeitintensive und ganzheitliche Versorgung. Dazu zählen insbesondere eine umfassende biopsychosoziale Anamnese mit eingehender Beratung. Darüber hinaus ein gezielter Einsatz von apparativer Diagnostik und Therapiemaßnahmen, die Förderung der Eigeninitiative der Patienten, die Vermeidung unnötiger stationärer Behandlungen, eine rationale Pharmakotherapie, strukturierte Qualitätszirkel und eine bessere Koordination mit den Ärzten im Hausarztvertrag. Und last but not least ein angemessenes Honorar. Die nach wie vor hohe ärztliche Teilnehmerzahl bestätigt, dass der mit dem Facharztvertrag eingeschlagene Weg richtig ist.

Wie unterschiedet sich die Honorierung von der Regelversorgung?
Dr. Lembeck: Der Facharztvertrag beinhaltet eine feste Vergütung aller Fälle und vereinbarten Leistungen ohne Fallzahl- oder Mengenbegrenzungen, auch wenn die Patienten mehrfach behandelt werden müssen. Das gibt wirtschaftliche Planungssicherheit. Im KV-System profitiert man vor allem mit vielen möglichst gesunden Patienten, die nur einmal im Quartal kommen, außerdem gibt es eine Budgetierung des Honorars. Im Vertrag gibt es einen überschaubaren Mix aus Pauschal- und Einzelleistungsvergütungen sowie Qualitätszuschlägen. So ergibt sich ein deutlich über der Regelversorgung liegender durchschnittlicher Behandlungsfallwert, der auch die vertraglichen Anforderungen und Zusatzleistungen der Praxen beinhaltet.

Können Sie Beispiele für die bessere Versorgung im Praxisalltag nennen?
Dr. Lembeck: Wichtig ist vor allem, dass wir mehr Zeit haben, um unsere Patienten gründlich zu untersuchen, aufzuklären, und auf ihre Fragen einzugehen. Dazu zählen etwa Informationen und Motivation zu spezifischen Bewegungsübungen, zur gesunden Ernährung oder zu Verhaltensänderungen, ergänzend zu den Therapiemaßnahmen. Auch das ambulante Operieren wird gefördert, was uns auch wegen der teilnehmenden Chirurgen wichtig war. Außerdem übernehmen in den teilnehmenden Praxen fast 200 Entlastungsassistentinnen in der Facharztpraxis (EFA®) vielfältige Aufgaben und tragen so zur Verbesserung der Patientenversorgung bei. Bei Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen spielen oftmals auch psychosoziale Belastungen eine Rolle. Hier können wir bei Bedarf den Sozialen Dienst der AOK bzw. die Patientenbegleiter der Bosch BKK einbeziehen. Zudem können wir zur Stärkung der Eigeninitiative indikationsspezifische Angebote veranlassen wie etwa das AOK-RückenKonzept, das Tübinger Knie- und Hüftprogramm, Präventionskurse der Bosch BKK oder bei Sportverletzungen das rehabilitative Programm AOK-Sports.

Welche Untersuchungen gibt es zur Versorgung und zur Patientenzufriedenheit?
Dr. Lembeck: Die Hausarztzentrierte Versorgung (HZV) wird seit Beginn im Jahr 2008 regelmäßig evaluiert. Dabei wird auch der Zusatznutzen der Facharztverträge untersucht. Bei Patienten mit unspezifischen Rückenschmerzen stellten sich bereits frühzeitig Vorteile in der Facharztvertragsgruppe heraus. Dazu zählten etwa die Reduktion von CT und MRT bei Patienten mit unspezifischem Rückenschmerz in den ersten sechs Wochen nach Diagnosestellung, weniger AU-Tage und eine geringere Hospitalisierungsrate. Außerdem zeigen regelmäßige interne Controlling-Berichte eines unabhängigen Instituts signifikant bessere Ergebnisse als in der Regelversorgung, z.B. im NSAR-Verbrauch. Außerdem führt das Prognos-Institut für die AOK regelmäßig Befragungen bei Teilnehmern am Haus- und Facharztprogramm durch. Hier liegen die Zufriedenheits- und Weiter-empfehlungswerte bei rund 90%. Aus eigenen Befragungen wissen wir, dass bei  Patienten hinsichtlich ihrer Versorgung die Zufriedenheit der Arztberatung den größten Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit hat. Die Patienten schätzen auch den Wegfall der Zuzahlung bei vielen rabattierten Medikamenten und die schnelleren Facharzttermine. Und der wichtigste Teilnahmegrund ist die bessere Koordination durch den Hausarzt (95%).

Wie schätzen Sie Letzteres ein?
Dr. Lembeck: Dank der Vereinbarungen ist die Kommunikation zwischen Hausärzten und Fachärzten In der Tat verbindlicher, intensiver und strukturierter geworden. Das hängt wie immer auch von den persönlichen Beziehungen ab. Die Verbindlichkeit zeigt sich etwa bei den unkoordinierten Facharztkontakten ohne Überweisung. Diese Zahl lag im Jahr 2020 laut aktuellster Evaluation um fast zwei Millionen niedriger als in der Regelversorgung. Geregelt ist, wann der Hausarzt überweist und dabei eine Befunddokumentation übermittelt. Im Gegenzug bekommt er schnell einen aussagefähigen Bericht zur Diagnose und weiterführenden Therapievorschlägen. Ein wesentliches Element in den Selektivverträgen sind die leitlinienorientierte Behandlung und festgelegte Therapiepfade der Fachärzte. Dabei gehören Wiedereinbestellungsintervalle, um den Hausarzt in seiner Koordinatorfunktion zu unterstützten. Bei besonderen Fällen können wir auch Fallkonferenzen mit dem Hausarzt und/oder dem Psychologen organisieren. Eine zentrale Schnittstelle ist zudem das Arzneimittelmodul in der Vertragssoftware. Hier werden  identische Grundsätze einer rationalen Pharmakotherapie abgebildet, was zur Harmonisierung der Arzneiverordnungen beiträgt. Die bessere ambulante Versorgungssteuerung und intensivere Betreuung bewirkt auch, dass es weniger Klinikaufnahmen gibt und stationäre Kosten verringert werden.

Wo sehen Sie noch Verbesserungs- und Weiterentwicklungsbedarf im Facharztvertrag?
Dr. Lembeck: Der Facharztvertrag ist ein lernendes System. Beispiele hierfür sind die Erweiterung des Orthopädievertrags um das Rheumamodul im Jahr 2018 oder die Einbindung von Digitalisierungsmaßnahmen, wie die elektronische Arztvernetzung (eAV). Die Vertragspartner haben hier eine Vorreiterrolle eingenommen, weil in der gematik jahrelang wenig passiert ist. Mit der eAV wurden verschiedene Anwendungen wie die elektronische AU-Meldung und eArztbrief vorangetrieben. Mit dem im Januar gestarteten, für Ärzte kostenlosen, Messenger garrioCOM schlagen wir wieder ein neues IT-Kapitel auf. Wir wollen hiermit eine sichere und zeitsparende Kommunikation zwischen Arztpraxis und Patienten und zwischen Arzt und Arzt erreichen. Der Messenger soll zukünftig auch die Teilnahme weiterer Einrichtungen ermöglichen. So ist etwa die Beteiligung der AOK bei der Umsetzung von Reha- und Präventionsmaßnahmen vorstellbar. Mittlerweile gibt es 8 Facharztverträge für 3 Facharztgruppen mit über 3.200 teilnehmenden Ärzten und Psychotherapeuten, was bemerkenswert ist.  Leider wird es aber immer mehr zum Problem, bei bestimmten Gruppen, wie etwa den Gynäkologen, zeitnahe Termine zu bekommen. Daher wäre es sehr erstrebenswert, diese zukünftig auch in das Facharztprogramm zu integrieren – am besten mit Vollversorgungsverträgen.

Bedauerlich ist auch, dass es bisher nur in Baden-Württemberg Facharztverträge auf Vollversorgungsbasis gibt. Die Bundespolitik ist daher gefordert, diese durch eine Anschubfinanzierung seitens der  Krankenkassen zu fördern, damit deutlich mehr Patienten von den Vorteilen profitieren können. Der MEDI-Verbund hat hierzu dem BMG schon wiederholt gute Vorschläge unterbreitet.

Wie sieht ihr Fazit nach 10 Jahren aus?
Dr. Lembeck: Ich bin sehr zufrieden. Die regionalen Gestaltungsmöglichkeiten für Haus- und Facharztverträge auf Vollversorgungsbasis haben sich für Patienten und Ärzte mehr als bewährt. Sie haben die ambulante Versorgung nachhaltig verbessert und schreiben eine echte Erfolgsgeschichte. Die Vergütungsstruktur hat bereits vor 10 Jahren Honorarprobleme gelöst, für die in der Regelversorgung leider immer noch keine Lösungen vorliegen und die Fachärzte deshalb zu Protestmaßnahmen zwingt. Wir setzen weiter auf die Selektivverträge und sind überzeugt, für die zukünftigen Herausforderungen genauso bedarfsgerechte Lösungen zu finden, auch wenn die finanzielle Luft im Gesundheitswesen sehr viel dünner geworden ist.

Das Interview führte Michael Patzer.

Der Orthopädie-Vertrag in Zahlen für 2023
(Durchschnitt der 4 Quartale)

  • Teilnehmende Orthopäden/ Unfallchirurgen/Chirurgen: 589
  • Abgerechnete Patienten pro Quartal:
    653 Versicherte
  • Vergütungssumme pro Quartal:
    056.637 Euro
  • Schwerpunktdiagnosen:

    Unspezifischer
    Rückenschmerz: 51%
    Gon- und Koxarthrose: 38 %
    Spezifischer
    Rückenschmerz: 36 %
    Osteoporose: 9 %
    Rheumatoide Gelenkerkrankungen: 4 %

    Organisation von regionalen Qualitätszirkeln – ein Leitfaden

    DER BVOU

    Qualitätszirkel spielen eine wichtige Rolle im BVOU. Diese regelmäßigen Treffen bieten die Möglichkeit, sowohl niedergelassene als auch in der Klinik tätige Kolleginnen und Kollegen zusammenzubringen. Die regionale Präsenz in den Landesverbänden bis hin zu den einzelnen Bezirken ist die Stärke unseres Verbandes, denn: Eine bessere Möglichkeit zur Vernetzung und Kommunikation vor Ort gibt es nicht. Die Fort- und Weiterbildung bildet schließlich ein Pfeiler des Arztberufes. Der folgende Leitfaden bietet eine Inspiration für Landesvorsitzende und soll gleichzeitig als Motivation dienen, eigene Qualitätszirkel ins Leben zu rufen.

    Regelmäßige Treffen vor Ort bieten den Teilnehmern die Gelegenheit, aktuelle Themen und Herausforderungen im Fachgebiet sektorenübergreifend zu diskutieren. Bei den Treffen vor Ort lassen sich persönliche Erfahrungen aus? dem Arbeitsalltag teilen und Best Practices erarbeiten. Zusätzlich bieten sie die Möglichkeit, voneinander zu lernen. Der fachliche Austausch soll in einem vertrauten Rahmen gefördert werden, um die Qualität und Sicherheit von Behandlungen zu verbessern, gemeinsame Weiterentwicklung von Behandlungsstandards zu ermöglichen, berufspolitisch up-to-date zu sein und die Vernetzung unter den Kollegen zu stärken.

    Themenwahl: Inhaltliches Gerüst eines Qualitätszirkels

    Zunächst sollten geeignete Referenten aus verschiedenen Praxen, Kliniken und sogar möglichst Experten aus angrenzenden Fachgebieten eingeladen werden, um eine vielfältige Perspektive und breites fachliches Wissen zu gewährleisten.

    Die Auswahl der Themen für die Qualitätszirkel ist essenziell, da ein breitgefächertes Programm ein breiteres Publikum anspricht und zur Teilnahme motiviert. Die Themenwahl sollte sektorenübergreifend und somit interessant für Kliniker und Niedergelassene sein. Das könnte beispielsweise konkret die Behandlung von spezifischen Verletzungen des Bewegungsapparates betreffen. Außerdem können thematische Schwerpunkte gesetzt werden, wie die Anwendung neuer Technologien und Verfahren, die Verbesserung von Arbeitsabläufen und Prozessen des beruflichen Alltags, die Analyse und Aufarbeitung von Behandlungsfehlern oder die Implementierung von Leitlinien und Standards beziehen. Auch berufspolitische Themen sollten die Teilnehmer auf den neuesten Stand bringen. Aktuelle Herausforderungen und Problemstellungen sowie Bedürfnisse und Interessen der Teilnehmer können auch im Vorfeld eruiert werden. Dies kann beispielsweise durch eine Umfrage oder Diskussion innerhalb der Teilnehmergruppe erfolgen, oder aber, um die Qualität und den Erfolg der Treffen zu gewährleisten, ist es ratsam, erfahrene Moderatoren oder Fachexperten einzuladen, die die Diskussion leiten und den fachlichen Austausch fördern können.

    Datum

    Es ist wichtig, sich auf feste Termine zu einigen, um eine regelmäßige Teilnahme bei den Mitgliedern zu gewährleisten. Dies kann beispielsweise ein fester Tag im Monat oder im Quartal sein. Tag und Uhrzeit sollten mit Bedacht und in Rücksichtnahme auf Sprech- und Dienstzeiten gewählt werden. Nur so kann sich bei den Mitgliedern in den Landesverbänden eine gewisse Routine einspielen. Ziel ist es, die Qualitätszirkel zu einem festen Selbstläufer in den Kalendern der Mitglieder zu machen.

    Veranstaltungsort

    Die Wahl des Veranstaltungsortes ist ebenso entscheidend für einen erfolgreichen Qualitätszirkel. Der Treffpunkt sollte gut erreichbar sein und über ausreichend Platz für die Teilnehmer verfügen. Dies kann beispielsweise in Kliniken, großen Praxen oder Tagungsräumen von Hotels sein, die über die nötige technische Ausstattung für z.B. Präsentationen haben. In manchen Fällen stellt auch die lokale Kassenärztliche Vereinigung Räumlichkeiten zur Verfügung.

    Raum für Nachfragen, Diskussion und Netzwerk

    Selbstverständlich ist es wichtig, am Ende des offiziellen Rahmens bei jedem Treffen Zeit für den persönlichen Austausch, das Networking und die offene Diskussion einzuplanen. Dieser informelle Teil ist oft der größte Vorteil der Teilnahme vor Ort und ebenso die Stärke unseres Berufsverbandes. Fragen können direkt geklärt, Ideen ausgetauscht und konkrete Lösungsansätze erarbeitet werden. Der persönliche Austausch ermöglicht es den Teilnehmern, Kontakte zu knüpfen, sich über neue Entwicklungen zu informieren und die kollegiale Zusammenarbeit zu stärken. Dieser informelle Teil des Treffens ist ebenso wichtig wie der formelle Teil – er stärkt die Bindungen und fördert eine offene und vertrauensvolle Atmosphäre und die kollegiale Freundschaft.

    Tue Gutes und rede darüber: Bewerbung der Veranstaltung

    Der Erfolg von Qualitätszirkeln hängt maßgeblich von einer guten Organisation, einem strukturierten Zeitplan und einer klaren Kommunikation ab. Es ist wichtig, die Treffen im Vorfeld zu bewerben und die Teilnehmer regelmäßig an die Termine zu erinnern, um eine hohe Teilnahmequote zu gewährleisten. In den Landesgruppen im BVOU.net (interner Bereich) oder über die BVOU-App können Termine ganz einfach angekündigt werden. Aus den Nachrichten in dem BVOU-eigenen Netzwerk generiert sich dies fast wie von selbst. Hier lassen sich sogar Programmflyer, Präsentationen und andere Dateien hochladen.

    Unterstützung durch Ihr BVOU-Geschäftsstellenteam

    Dem BVOU-Geschäftsstellenteam ist es ein großes Anliegen, den Qualitätszirkel oder die Landesveranstaltung zu einem Erfolg zu machen. Sollten Landes- oder Bezirksvorsitzende oder QZ-Leiter Unterstützung benötigen, können Sie sich jederzeit bei Frau Dittmann per eMail (isabel.dittmann@bvou.net) oder telefonisch unter 030 797 444 44 melden. Unser Mandatsträgerservice unterstützt Sie bei der Erstellung von Rundmails, Einladungsflyern und der Abwicklung von Sponsorenleistungen. Auch die Anmeldung der Teilnehmer kann auf Wunsch organisiert werden. Und natürlich können Sie bei Bedarf auch auf eigene Zoomkonferenze zurückgreifen, wenn Sie eine Veranstaltung einmal komplett online anbieten oder Experten für einen Vortrag aus der Ferne zuschalten möchten.

    Fazit

    Regionale Treffen und Qualitätszirkel bieten den Teilnehmern die Gelegenheit, über den Tellerrand zu schauen, voneinander zu lernen und neue Perspektiven in O&U zu gewinnen. Der informelle Austausch fördert das Verständnis für die verschiedensten berufspolitischen Sichtweisen und Knackpunkte und die regionale Vernetzung der Kolleginnen und Kollegen aus Praxis und Klinik.

    Qualitätszirkel und Landesveranstaltungen sollen zu einer umfassenden und ausgewogenen Auseinandersetzung mit verscheiden Themen, die unseren Berufsverband und dessen Mitglieder beschäftigen, beitragen.

    Dr. Jörg Ansorg

    Janosch Kuno

    Perspektive DVT – „Eine spielentscheidende Diagnostik: Die schnelle und präzise 3-D-Bildgebung“

    MITGLIEDERVORTEILE

    Seit März 2023 nutzen die Ärzte der SPORTOPAEDIE Heidelberg das SCS MedSeries® H22 und optimieren damit den Workflow in ihrer Praxis. Mit diesem Diagnostikverfahren verhelfen sie Patienten auf unmittelbarem Wege zur Rehabilitation und zurück in einen gesunden Alltag.

    Die Schwerpunkte der Ärzte liegen in der konservativen und operativen Therapie von Gelenkerkrankungen und Sportverletzungen, weshalb sich die SCS Bildgebung nahtlos in den hochspezialisierten Alltag einfügen konnte.

    In einem Interview sprachen wir mit den Ärzten Dres. med. Stephan Maibaum und Joachim Weber sowie dem dort angestellten Radiologen Dr. med. Michael Köcher.

    SPORTOPAEDIE Heidelberg
    An der Klinik St. Elisabeth
    Max-Reger-Straße 5-7 69121 Heidelberg
    www.sportopaedie.de

    BVOU-Infobrief jetzt digital: Bequemer, nachhaltiger und informativer denn je

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    Ab sofort haben unsere Mitglieder die Möglichkeit, sämtliche Ausgaben des BVOU-Infobriefs bequem digital zu lesen. Mit dieser Neuerung erhöhen wir Komfort und Zugänglichkeit und leisten einen Beitrag zum Umweltschutz.

    Im Laufe der Jahre hat sich der BVOU-Infobrief zu einer äußerst wertvollen Informationsquelle für unsere Mitglieder entwickelt. Das Magazin bietet Ihnen Fachartikel, Interviews, Berichte über Veranstaltungen, Updates aus unserem Berufsverband und verschiedene Serviceleistungen. Mit unserer neuen Online-Version können Sie nun auf all diese wertvollen Inhalte noch einfacher zugreifen – egal ob in der Klinik, in der Praxis, zu Hause oder unterwegs.

    Moderne Online-Version mit erweiterten Funktionen

    Das moderne Layout der Online-Version bietet zusätzliche Vorteile:

    • Volltextsuche
    • Drucken einzelner Artikel
    • PDF-Download der kompletten Ausgabe
    • Direkter Zugriff auf weiterführende Links

    Zukünftige Integration von Multimedia-Inhalten

    In der Zukunft plant der BVOU, die digitale Version mit zusätzlichen Inhalten wie Videos und Podcasts zu erweitern. Diese stehen in der Druckversion nicht zur Verfügung.

    Offline-Lesemöglichkeit mit der Zeitschriften-App

    Ab März 2023 steht die Zeitschriften-App für Apple und Android zur Verfügung. Damit können Mitglieder die Ausgaben auch offline lesen, ohne dass ihr Gerät an Gewicht zunimmt.

    Zugriff über verschiedene Kanäle

    Sie können den digitalen Infobrief über folgende Kanäle nutzen:

    1. BVOU-Webseite
    2. BVOU-Mitglieder-App (für Apple und Android)
    3. BVOU-Zeitschriften-App (für Apple und Android, verfügbar ab März 2023)

    Der Zugang zur Online-Version ist exklusiv für BVOU-Mitglieder und erfordert eine Anmeldung mit Ihren Mitgliedsdaten. Nach der Anmeldung haben Sie über alle Kanäle uneingeschränkten Zugriff auf alle Ausgaben des BVOU-Infobriefs.

    Umweltschutz durch Reduzierung des Papierverbrauchs

    Durch die Bereitstellung der Online-Version zielt der BVOU darauf ab, den Papierverbrauch zu reduzieren. Schätzungen zufolge füllt der BVOU-Infobrief jährlich einen 30-Tonner-LKW mit Papier. Durch den Umstieg auf eine papierlose Variante leistet der BVOU einen Beitrag zur Nachhaltigkeit.

    Wahl zwischen Papier- und Digitalversion

    Mitglieder können wählen, ob sie den Infobrief weiterhin in Papierform oder digital erhalten möchten. Loggen Sie sich dazu einfach ins BVOU.net ein und klicken Sie anschließend in Ihrem Profil auf “Bearbeiten”.

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    Infobrief digital lesen: Ausgaben 2019 – 2024

    Neue Behandlungspauschalen gefährden ambulante OP-Qualität für Patienten

    PRESSEMITTEILUNGEN

    Mit Einführung sogenannter „Hybrid-DRG“ durch das Gesundheitsministerium sollen nun auch ambulante Operationen mit Behandlungspauschalen vergütet werden. Der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU), der Berufsverband für Arthroskopie (BVASK), die Gesellschaft für Fuß- und Sprunggelenkchirurgie e.V. (GFFC) und die D-A-CH Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie (DVSE) warnen davor, dass hierdurch individuelle Medizin erschwert und die Qualität von Operationen deutlich sinken wird. Der Kostendruck durch Pauschalvergütungen führt zu medizinisch fragwürdigen Entscheidungen und letztlich in eine Zweiklassenmedizin.

    Bisher werden bei ambulanten Operationen Materialien und Implantate, die bei Operationen verbraucht oder eingesetzt werden, wie z.B. Knochenplatten, Prothesen oder Anker zur Befestigung von Sehnen, von den Krankenkassen einzeln vergütet. Der Operateur trifft also ohne Kostendruck die Entscheidung für das richtige Implantat – ganz so, wie es der Patient benötigt.

    In Krankenhäusern werden diese Materialien über Kostenpauschalen (DRG) finanziert. Eine aktuelle Umfrage unter Ärzten von BVOU, BVASK, GFFC und DVSE zeigt: Der Kostendruck durch solche Pauschalvergütungen, wie im jetzigen stationären DRG-System, führt zu medizinisch fragwürdigen Entscheidungen. Und genau dieses System soll nun auch für ambulante Operationen gelten!

    In der Umfrage, bei der 600 Operateure antworteten, gaben 60 Prozent der Teilnehmer an, dass sie bei freier Wahl andere Entscheidungen bzgl. der Art und Menge der Materialien im Rahmen von Operationen treffen würden, als unter den aktuellen DRG-Bedingungen.
    Ein Fünftel der Ärzte bestätigten sogar die Aussage, Patienten unter DRG-Bedingungen nicht gemäß dem wissenschaftlichen Standard behandeln zu können. Knapp ein Drittel der Befragten sehen sich aufgrund des Kostendruckes in Zusammenhang mit Implantaten und anderen medizinischen Materialien gezwungen, gewisse Eingriffe auf zwei Operationen aufzuteilen, obwohl aus medizinischer Sicht der gesamte Eingriff auch in einer einzigen OP durchgeführt werden könnte.

    Über 80 Prozent der Operateure sind der Meinung, dass Patienten medizinisch besser versorgt werden könnten, wenn Implantate und andere medizinische Materialien im Rahmen von Operationen nach Verbrauch erstattet würden – so wie es bisher bei ambulanten Operationen der Fall war.

    Viele Befragte nutzten die Gelegenheit, ihre Sorgen per Freitext zu beschreiben: „schlechtere Patientenversorgung“ „Billig-Implantate“, „Ende der Operationen im ambulanten Sektor“, „Gewisse Leistungen biete ich nicht mehr an“, „OPs werden nicht mehr stattfinden“, „schlechtere Versorgungqualität“.

    Eigentlich kommt Gesundheitsminister Lauterbach zu dem gleichen Schluss wie die Experten aus Orthopädie und Unfallchirurgie. Auch er beklagt öffentlich die Überökonomisierung und die Fehlanreize, die durch das DRG-System eingeführt wurden. Mit Einführung der ambulanten Fallpauschalen wiederholt er nun aber den Fehler ein zweites Mal.

    Der Minister beklagt auch seit Jahren eine bestehende oder drohende Zweiklassenmedizin. Mit Einführung der Hybrid-DRG wird diese bei ambulanten Operationen jedoch erst geschaffen! Medizinisch wichtige Entscheidungen sollen bei gesetzlich Versicherten nun unter Kostendruck getroffen werden. Preisdumping und Qualitätsverlust sind vorprogrammiert.

    Die Vorsitzenden des BVOU und BVASK, Dr. Burkhard Lembeck und Priv.-Doz. Dr. Ralf Müller-Rath leiten aus dieser Umfrage eine eindeutige Forderung an den Gesundheitsminister ab: Spezielle Materialien und Implantate müssen weiterhin durch die Krankenkassen separat und nach dem realen Verbrauch erstattet werden. Nur so können wir die Patienten passend zum Bild der Erkrankung und Verletzung behandeln.

    Hybrid-DRG-Verordnung – BVOU kämpft für notwendige Überarbeitung

    DRG

    Die Verordnung über eine spezielle sektorengleiche Vergütung ist zum 01.01.2024 in Kraft getreten und gilt vorerst für ein Jahr.

    Im Vorfeld gab es im November 2023 dazu ein Treffen des BVOU mit Bundesgesundheitsminister Prof. Karl Lauterbach im BMG, wo wir die handwerklichen Fehler der bestehenden RVO klar aufgezeigt haben. Eine Ambulantisierung mit der jetzigen Hybrid DRG RVO wird scheitern, das haben wir dem Minister klar gemacht.

    Unserer Kritikpunkte damals und heute sind:

    1. Fehlende Transparenz bei der INEK-Kalkulation
    2. Falsche Systematik der bestehenden Kalkulation mit massiver Unterbewertung der DRG- und EBM- Honorare
    3. In der Konsequenz zu niedrige Hybrid DRG Preise insbesondere bei komplexeren und sachkostenlastigen Eingriffen
    4. Keine rechtliche Klarstellung bei der Abrechnung über EBM (die gewollt ist)
    5. Fehlende Klarstellung bei beidseitigen Eingriffen usw.

    Nun ist seit dem 01.01. wiederum die gemeinsame Selbstverwaltung, bestehend aus Vertretern des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-SV), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), aufgefordert, einen neuen, sogar erweiterten Katalog einzubringen.

    Der BVOU hat dazu einen eindeutige Position:

    • Keine Aufnahme von komplexeren Eingriffen, wie z.B. Schulterarthroskopien
    • Bereinigung des bisherigen Kataloges um die Eingriffe bei denen das EBM Honorar über der Hybrid DRG liegt, insbesondere im Vorfußbereich.

    Diese Eingriffe haben wir der KBV mitgeteilt. Wir halten es auch in anderen Bereichen für fahrlässig, Eingriffe wie lap. Hernien im Katalog zu belassen, die klar unterfinanziert sind.

    Die handwerklichen Fehler der ersten Verordnung gehören klar ausgemerzt.

    Wir erwarten, dass die KBV unsere Forderungen in der Selbstverwaltung vertritt, der Gesetzgeber die bisherigen RVOs bzw. Gesetze überarbeitet, damit die Ambulantisierung endlich ins Laufen kommt.

    Mit dem Wiesbadener Modell haben wir vernünftige Kataloge, Preise für über 700 Eingriffe veröffentlicht.

    Wir hoffen bis zuletzt, dass Sachverstand und konstruktive Modelle sich durchsetzen und werden diesen Weg der konstruktiven Kritik weiter gehen. Alle Neuigkeiten finden Sie auch in unserem BVOU-Dossier zum Thema.

    Dr. Burkhard Lembeck, BVOU-Präsident

    IOBP-Technik Intraosseous BioPlasty® bei Knochenmarködemen im Bereich des Kniegelenkes als frühzeitige Behandlungsoption?

    Industrie

    Ein Artikel von Dr. Stefan Mengel I Traunstein

    Durchblutungsstörungen, mechanische Überlastung mit Mikrofrakturen, Begleiterkrankung mit weiteren Knochen- und Gelenkerkrankungen können Knochenmarködeme hervorrufen. Diese führen zu einer lokalen, druckbedingten Minderdurchblutung und einer Aktivierung knochenabbauender Zellen (Osteoklasten).

    Die Diagnose wird durch Ausschluss anderer Erkrankungen (Labor) und eine Sicherung des Befundes mittels MRT gestellt. Wichtig für den Ausschluss sind folgende Nebenbefunde: Es sollten zunächst sekundäre Ursachen eines Knochenmarködems ausgeschlossen werden (Osteoporose, Vitamin D. Mangel, Morbus Gaer, Rheuma, Chemotherapie, Cortisontherapie, etc.). Diese lassen sich durch Labor, Anamnese und körperliche Untersuchung ausschließen.

    In der bildgebenden Auswertung zeigt sich das Knochenmarködem im typischerweise als T1-gewichtet signaldefizient und T2-gewichtet signalreich. In einer fettunterdrückten T2-gewichteten Sequenz zeigt sich ein charakteristischer schwarz-weiß Kontrast, welcher durch vermehrte intra- und extrazelluläre Flüssigkeit verursacht wird.

    Unbehandelt kommt es zu einer Verminderung der Knochensubstanz (Osteoporose) und zum Absterben umschriebener Knochenareale (Osteonekrose). Eine allfällige zugrundeliegende Erkrankung muss erkannt und behandelt werden.

    Konservative Therapie:

    Die konservative Therapie stützt sich auf eine konsequente Teil-/Entlastung der betroffenen Extremität (evtl. unter Thromboseprophylaxe) und Gabe von ASS 100 bzw. Biphosphonaten, deren Verwendung jedoch bei der diskutierten Indikation off-label ist. Mitunter sind bei diesem konservativen Behandlungsansatz lange Entlastungszeiten erforderlich, welche die eine hohe Compliance des Patienten voraussetzen. Zusätzlich verspricht dieser Ansatz keinen Behandlungserfolg. Es handelt sich darum entweder um eine selbstlimitierende Erkrankung oder es kommt zur Progression mit irreversiblen Knochenschädigungen.

    Operative Versorgung:

    Um dem etwaigen Voranschreiten des Knochenmarködems entgegenzuwirken ist auch eine operative Versorgungsmöglichkeit mittels Drainagebohrung des Knochens möglich. Der Behandlungsansatz hier ist durch die Druckentlastung meist eine Symptombesserung herbeizuführen. Drainagebohrungen des Knochens sind eine vielseits angewandte Methode, welche neuerdings durch verschiedene Orthobiologische Verfahren unterstützt wird, um Knochenregeneration zu beschleunigen und so die Progression des Knochendegeneration zu unterbinden.

    Intraosseous BioPlasty®:

    Eine Variante der Drainagebohrung ist die Intraosseous BioPlasty® (IOBP®) bei welcher eine Kerndekompression der Läsion und eine direkte Applikation von PRP (thrombozytenreiches Plasma) aus Vollblut mit Hilfe des Arthrex Systems durchgeführt wird, um eine physiologische Knochen-Remodellierung und -rekonstruktion zu fördern. Der Bohrkanal wird mit Knochenzement (Innotere) verschlossen, um einen Austritt des PRP zu verhindern. Postoperativ erfolgt lediglich eine Entlastung für 10 Tage.

    Der Eingriff erfolgt arthroskopisch gestützt und unter Bildwandler-Kontrolle. Der versehentliche Austritt des Knochenzementes intraartikulär muss arthroskopisch kontrolliert werden.

    Bei mittlerweile mehr als 40 Patienten wurde die IOBP bei unterschiedlichsten Indikationen (M. Ahlbaeck, Osteochondrosis dissecans, subchondralen Knochenzysten, persistierendem posttraumatischen Ödem am Knie und Sprunggelenk) durchgeführt.

    Abbildung 1 MRT Verlaufskontrolle 6 Wochen postoperativ.
    Abbildung 2 Postoperative MRT Situation

    Fallbeispiel:

    Der gezeigte Fall eines 58-jährigen sportlichen Patienten mit seit drei Monaten bestehenden Schmerzen im Bereich des linken Kniegelenks ohne vorangegangenes Trauma.

    Im zeitnah auswärts durchgeführten MRT zeigte sich neben einer Chondropathie Grad 2-3 am medialen Femurcondylus, eine degenerative Meniskusschädigung medial sowie ein ausgeprägtes Knochenmarködem im Bereich des medialen Tibiapateaus.

    Schonung und Entlastung hatten zu keiner Beschwerdelinderung geführt. Nach laborchemischer Analyse und Knochendichtemessung zum Ausschluss andere Ursachen (Osteoporose) erfolgte dann eine Arthroskopie mit Knorpelglättung, Meniskus-Teilentfernung und einer IOBP (ACP und Inotere) des Knochenmarksödems im Rahmen eines 2-tägigen Krankenhausaufenthaltes.

    Bei Entlassung war der Patient an Unterarmgehstützen mit Teilbelastung (Vorgabe 2 Wochen) mobilisiert.

    Nach 14 Tagen war der Patient in der ambulanten Sprechstunde völlig beschwerdefrei. Joggen war nach 6 Wochen möglich. Eine MRT Verlaufskontrolle zeigte einen kompletten Rückgang des Knochenmarködems.

    Auch 1,5 Jahre nach Op ist der Patient weiterhin beschwerdefrei.

    Fazit:

    Die klinischen Ergebnisse sind vielversprechend, in nahezu allen Fällen konnte eine Beschwerdelinderung und Verkürzung der Entlastungszeit erreicht werden.

    Postoperative MRT-Verlaufskontrollen zeigten in den meisten Fällen eine deutliche Verbesserung des Ödems.

    Eine kürzlich veröffentlichte Studie, zeigt eine signifikante Verbesserung von Patienten berichteten Schmerzscores (NPRS und KOOS pain) bereits nach einer Woche. Auch die funktionsbezogenen KOOS Scores zeigen eine signifikante Verbesserung des Patienten bereits nach einer Woche, wobei alle Entwicklungen nachhaltig über den Beobachtungszeitraum von einem Jahr verblieben (1). Ein nächster Schritt sollte nun die Veröffentlichung von randomisierten Studien sein.

    Dr. med. Stefan Mengel | Facharzt für Orthopädie | Kommedico Traunstein

    Literatur:

    (1) Ivković A, Glavčić M, Vuletić F, Janković S. Core Decompression Combined with Intraosseous Autologous Conditioned Plasma Injections Decreases Pain and Improves Function in Patients with Symptomatic Knee Bone Marrow Lesions. Biomedicines. 2023 Jun 23;11(7):1799. doi: 10.3390/biomedicines11071799. PMID: 37509439; PMCID: PMC10376709.