Übersetzt aus dem Englischen

Einführung

Patellainstabilität ist ein häufiges Problem, mit dem sich orthopädische Chirurgen befassen. Die operative Behandlung der patellofemoralen Instabilität ist selten erforderlich, da die meisten Patienten durch eine gute Physiotherapie konservativ behandelt werden können.

Die Behandlung der Instabilität des patellofemoralen Gelenks (PFJ) kann eine Herausforderung darstellen. Historisch gesehen basiert ein Großteil der Evidenz zur Behandlung auf Studien der Evidenzklassen IV und V. Die Pathophysiologie ist vielfältig, und die betroffenen Patienten können ein breites Altersspektrum abdecken. Daher stützt sich die Diagnosestellung stark auf die klinische Beurteilung, und es besteht Uneinigkeit über die optimalen Behandlungsansätze.

Das Ziel der klinischen Untersuchung besteht darin, die zugrunde liegende Pathophysiologie der patellofemoralen Instabilität zu identifizieren und die Patienten anhand der festgestellten Auffälligkeiten zu stratifizieren, um die Behandlung gezielt zu steuern. Dabei muss unterschieden werden, ob eine funktionelle Instabilität vorliegt (d. h. ein Knie, das aufgrund mangelnder Muskelkontrolle nachgibt) oder ob eine mechanische Instabilität (abnorme Anatomie) besteht. Verwirrenderweise treten beide Merkmale häufig gleichzeitig bei ein und demselben Patienten auf.

Der Genesis II-Knieersatz ist ein beliebtes bikondyläres TKR-Design, das sich in der Praxis bewährt hat. Das Gen II stammt aus der Mitte der 1990er Jahre und wurde von James Rand, Bob Bourne und Richard Laskin entwickelt, um eine Reihe von spezifischen Designmerkmalen zur Optimierung der Leistung zu integrieren.

Die wichtigsten Vorteile der Genesis II sind:

1. Asymmetrischer posteriorer Femurkondylus – der mediale posteriore Kondylus wurde von 9,5 mm auf 7 mm Dicke reduziert, um eine ‚Außenrotation‘ der Femurkomponente gegenüber der Tibia zu erreichen, ohne die Trochlea-Position zu verändern, indem die Komponente physisch nach außen gegenüber dem Femurknochen gedreht wird. Dies verbessert die femorotibiale Kontaktgeometrie über den gesamten Bereich und optimiert die Patellaführung.
2. Die koronale Geometrie ist an den Kanten abgerundet, um den femorotibialen Kontakt weiter zu verbessern und die Kantenbelastung zu reduzieren, was wiederum den Verschleiß verringert.
3. Die Trochlearille ist sigmoidal geformt, damit die Patella seitlich von der Femurkomponente „getroffen“ wird. Wenn sich die Patella auf ihrem Weg zum Tibiatuberkel medialisiert, wird sie von der Trochlea der Femurkomponente unterstützt.
4. Die Tibiabasisplatte ist asymmetrisch, um die tibiale Abdeckung für eine bessere Größenbestimmung und Fixierung zu optimieren und so die Übertragung der Belastung über das gesamte Tibiaplateau zu ermöglichen.
5. Der Tibiaschaft ist medial von der Mitte der Tibiakomponente versetzt, um den nativen anatomischen metaphysären – diaphysären Versatz der meisten Patienten widerzuspiegeln, der im Durchschnitt 3 mm beträgt.
6. Das Genesis II System wurde mit Kreuzbandsicherung eingeführt und bald durch eine posteriore Stabilisierung ergänzt. Es gibt sowohl unzementierte als auch zementierte Optionen.
7. Das Genesis II-System ist mit Kobalt-Chrom- oder Oxinium-Femurkomponenten erhältlich. Die Oxinium-Gleitfläche hat sich in vitro als weniger belastend erwiesen und ist nach 10 Jahren klinisch sicher.
8. Die tibialen Liner aus Polyethylen sind als Standard- oder hochvernetztes Polyethylen (Ultra High Molecular Weight Polyethylen) erhältlich, wobei der High Flexion Liner nur aus UHMWPE erhältlich ist.

Bei der Wahl der Genesis II-Variante habe ich mich für eine zementierte, festsitzende hintere Gleitpaarung mit kobaltverchromten Femurkomponenten für ‚Standard‘-TKRs entschieden. Ich werde immer versuchen, einen partiellen Knieersatz durchzuführen, wenn dies möglich ist. Sobald ich jedoch die Entscheidung getroffen habe, dass das gesamte Gelenk betroffen ist, entscheide ich mich bei allen Patienten für die Wiederherstellung der Patella. Dafür wähle ich die bikonvexe Genesis-Patella, da dies eine sorgfältige Feinabstimmung der Dicke des Patellakonstrukts ermöglicht, wie in dieser Operationstechnik und auch in der Orthoracle-Technik Smith and Nephew Journey Patella-Femur-Ersatz beschrieben.

Die bikonvexe Inset-Patella hat nach 10 Jahren eine Revisionsrate von 2,3%. Erak et al. fanden heraus, dass in einer Serie von 521 Inset-Patellas bei 431 Patienten nach 10 Jahren 14 Revisionen stattfanden, was einer Revisionsrate von 2,7% entspricht. Allerdings traten in derselben Studie 10 Jahre nach der Implantation bei nicht revidierten Patienten nur 7,8 % Schmerzen im vorderen Knie auf, was ein sehr niedriger Wert ist.

Bei jüngeren, anspruchsvolleren Patienten verwende ich die Oxinium Femurkomponente mit UMWPE High Flex Polyethylen-Linern. Die Altersgruppe für einen Wechsel liegt meiner Meinung nach zwischen 60 und 65 Jahren, aber das hängt eher vom biologischen Alter, Gewicht und der Funktion des Patienten ab.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden damit verbundenen Anleitungen interessant finden:

Totalersatz des Knies: Zimmer Biomet Nexgen Drehgelenk-Ersatz

Totaler Ersatz des Knies: Mako Triathlon roboterunterstützte kreuzbeinstützende TKR (STRYKER)

Totaler Ersatz des Kniegelenks: MAKO robotergestützter Triathlon-Kreuzbandersatz

Totaler Knieersatz: Vanguard XP kreuzbeinerhaltend (Zimmer-Biomet)

Knie-Totalersatz-Triathlon (Stryker) posteriores stabilisiertes Knie.

Totaler Kniegelenkersatz (posterior stabilisiert): Visionaire Genesis II (Smith und Nephew)

Totaler Ersatz des Knies: De Puy Attune Implantat

Totaler Ersatz des Knies: Vanguard-Kreuzbandprothese (Zimmer-Biomet)

Totaler Ersatz des Knies: Vanguard 360 Knieprothese (Zimmer-Biomet)

Autor: James Murray FRCS

Einrichtung: The Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol, UK

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

Es gibt eine Reihe von Indikationen für die Tibia-Tuberkel-Osteotomie (TTO), und es ist am besten, diese Indikationen diskret zu betrachten, da sie entweder das „native“ Knie betreffen oder alternativ die Endoprothese.

Im nativen Knie handelt es sich entweder um eine Patella mit rezidivierender Instabilität als Folge einer Patella alta oder um eine Patella mit Knorpelschäden als Folge einer Fehl- oder Überbelastung durch eine exzessive Patella alta oder laterale Verschiebung. Diese Überlastung kann sich symptomatisch als Patella-Tendonopathie äußern. Die TTO mit Distalisierung kann auch in Fällen von resistenter Patella-Tenodinopathie eingesetzt werden, bei der die Patella zu hoch ist.

In der Knieendoprothetik hat die TTO zwei Hauptindikationen – entweder als zusätzlicher Schritt während der Freilegung, um das Risiko eines Patellasehnenabrisses in einem steifen Knie zu verringern, oder als Möglichkeit, die patellofemorale Gelenklinie zu verändern, z.B. bei einer übermäßigen Patella Baja, die eine Proximalisierung während oder nach einer Revisions-TKA erfordert. Diese TTO mit Proximalisierung wird bei der offenen Arthrolyse eines steifen Revisionskniegelenksersatzes durchgeführt. Mit dieser Technik der Fixierung von kleinen Plattenfragmenten kann eine signifikante Proximalisierung erreicht werden, was bei einer herkömmlichen Schraubenfixationsosteosynthese nicht der Fall gewesen wäre.

Bitte denken Sie daran, dass insbesondere beim nativen Knie kein Patient operiert werden sollte, bevor nicht alle nicht-operativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und die gesamte kinetische Kette der unteren Gliedmaßen berücksichtigt wurde. Das häufigste Problem ist eine unzureichende Rekrutierung der Gesäßmuskulatur und ein „Eintauchen“ des Beckens, und eine Neuausrichtung der Kniescheibe wird unter einem eintauchenden Becken nicht gut funktionieren.

Die zu untersuchenden nicht-operativen Interventionen werden im Abschnitt Indikationen behandelt. Es gibt eine Reihe von Operationen zur Stabilisierung der Patella, die im Laufe der Jahre angewandt wurden. In jüngster Zeit ist jedoch die Neuausrichtung der Patella mit einer Tubercula tibialis Osteotomie (TTO), meist zur Distalisierung und Medialisierung, manchmal in Verbindung mit einer Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL), am beliebtesten geworden. Manchmal werden diese Eingriffe zusammen durchgeführt und gelegentlich ist zusätzlich eine Vastus Medialis-Vorverlagerung (wie von Insall beschrieben) erforderlich.

Die Kombination der TTO mit der Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes (MPFL) wirft potenzielle Probleme bei der Platzierung der Inzisionen auf, aber meine Strategie besteht darin, eine einzige anteriore Längsinzision zu verwenden, die sowohl die TTO als auch die Entnahme der Kniesehne ermöglicht, jedoch mit einer längeren Inzision, als sie normalerweise für die Durchführung einer isolierten TTO verwendet wird. Diese Technik wurde bereits auf OrthOracle beschrieben: Patella-Stabilisierung : Tibia-Tuberkel-Osteotomie und Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes

Für OrthOracle-Leser sind auch die folgenden Anleitungen von Interesse:

Chondrale Läsion der Trochlea femoralis: Chondrogid-Membran (Geistlich pharma) zur chondralen Regeneration.

Stabilisierung der Patella: Rotierende proximale Tibia-Osteotomie

Stabilisierung der Patella: Mediale patellofemorale Bandrekonstruktion mit Healicoil-Ankern (Smith and Nephew)

Anteromedialisierung der Tubercula tibialis Osteotomie

Hohe Tibia-Osteotomie (Synthes Tomofix Platte)

Proximale Tibia-Osteotomie unter Verwendung einer Newclip-Platte.

Autor: James Murray FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Avon Orthopaedic centre, Southmead Hospital, Bristol, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

Übersetzt aus dem Englischen

Einführung

Seit Jahrzehnten wird die Rolle des Patella-Oberflächenersatzes in der totalen Kniearthroplastik (TKA) intensiv diskutiert und untersucht, wobei randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), Meta-Analysen und registerbasierte Studien durchgeführt wurden.1-9 Trotz dieser umfangreichen Forschung gibt es nach wie vor keinen Konsens darüber, ob die Patella ersetzt werden sollte. Es ist offensichtlich, dass Chirurgen in drei große Gruppen unterteilt sind: Einige führen den Oberflächenersatz stets durch, andere verzichten vollständig darauf, und eine dritte Gruppe entscheidet fallabhängig. Dieser Übersichtsartikel fasst die Faktoren zusammen, die die Entscheidung zur Patella-Resurfacing beeinflussen, die Indikationen für den Oberflächenersatz, mögliche Komplikationen sowie die Ergebnisse nach der Resurfacing der Patella.