Welches Bild vom Menschen setzen wir voraus, wenn wir Medizin betreiben? Ausgehend von dieser Grundfrage soll im Folgenden die Verletzlichkeit des Menschen in den Mittelpunkt gestellt werden, denn jede Ethik beginnt mit einer bestimmten Konzeption des Menschseins, und gerade für die Medizin soll in diesem Beitrag die Konzeption des Menschen als eines grundsätzlich verletzlichen Wesens als geeigneten Ausgangspunkt vorgeschlagen werden (vgl. Maio 2024).
Mit dem Beitrag soll der landläufigen Tendenz entgegengetreten werden, auch in der Medizin den souveränen, autarken und selbstmächtigen Menschen vorauszusetzen. Wenn man den Menschen als ein grundsätzlich autarkes Wesen einfach voraussetzte, dann folgten wir einem Menschenbild, das den anderen in seiner Freiheit alleine lassen müsste. Sehen wir aber den Menschen als ein grundsätzlich verletzliches Wesen an, dann hat diese Verletzlichkeit zur Folge, dass die Verletzlichkeit gebietet, den anderen nicht einfach sich selbst zu überlassen, sondern sich seiner Verletzlichkeit anzunehmen.
Die Verletzlichkeit gebietet, Sorge walten zu lassen, weil Verletzlichkeit nichts anderes ist als der Appell, sich um den anderen zu kümmern. Damit soll verdeutlicht werden, dass es die Verletzlichkeit und die Angewiesenheit des anderen ist, die uns verpflichtet und nicht einfach eine formulierte Willensäußerung. Die Aufgabe der Medizin im Umgang mit kranken Menschen besteht nicht einfach darin, Willensmomente einfach abzufragen. Es gilt eben, dem Patienten dabei zu helfen, seinen eigenen Weg im Umgang mit dem Kranksein zu finden. Die Autonomie liegt also nicht einfach schon vor, sondern sie ist eine Entwicklungsaufgabe.
Mythos der Unverwundbarkeit
Wir haben in der Medizin wie in der Gesellschaft diesbezüglich eine Fehlentwicklung erlebt. Denn ausgehend von einem individualistischen Verständnis von Menschsein und in der Hochpreisung der Unabhängigkeit des Menschen haben wir verlernt, den Menschen als grundsätzlich verletzliches Wesen zu betrachten. Die Verletzlichkeit wurde angesehen als ein Gegenbegriff zur Autonomie und damit als etwas, was es abzustreifen gälte. Mit der Verletzlichkeit wird auch die Angewiesenheit radikal abgewehrt.
Die Moderne blendet die Angewiesenheit von anderen aus und zelebriert einen Unabhängigkeitsmythos, gibt sich der Illusion der Unangewiesenheit hin. Die Angewiesenheit wird allgemein als Erniedrigung verstanden, als Unterordnung, als Verlust von Souveränität, und so ist die Moderne so aufgebaut, als müsste man die Angewiesenheitsbeziehungen überwinden, hinter sich lassen, weil die Angewiesenheit und Verletzlichkeit als Bedrohung der eigenen Autonomie wahrgenommen werden. Kurzum: Wir leben in einer Zeit, in der die Autonomie mit Unabhängigkeit gleichgesetzt wird, was unweigerlich zu einer Stigmatisierung der Abhängigkeit führt.
Ideologie der Unanagewiesenheit
Auch in der Medizinethik folgte man einem verengten Verständnis von Autonomie, und so beschränkte sich der Mainstream der Medizinethik auf die Forderung, die freie Einwilligung des Patienten zu achten. Mit einer solchen Beschränkung des Blicks auf die Entscheidungsfreiheit des Patienten ging die Sensibilität für die prekären Elemente der Existenz des kranken Menschen verloren. Autonomie ist in unserer Gesellschaft ein Schlüsselbegriff, der für Unabhängigkeit, Freiheit und Eigenverantwortlichkeit steht, aber mit diesen Begriffen ist die Grundsituation des Menschen nicht gut beschrieben, denn der Mensch ist nicht grundsätzlich unabhängig, sondern grundsätzlich angewiesen auf andere. Das menschliche Leben vollzieht sich immer in der Grundstruktur der Interdependenz mit anderen, und die Freiheit des Einzelnen ergibt sich nicht aus seiner Unabhängigkeit, sondern daraus, dass er lernt, mit den Angewiesenheitsverhältnissen gut umzugehen.
Daher gilt die Angewiesenheit gerade nicht als Kontrapunkt zur Autonomie, sondern sie ist eine Grundverfasstheit des Menschen. Wir leben in einer Gesellschaft, die die Angewiesenheit und Verletzlichkeit aus dem öffentlichen Raum zu verbannen versucht und dabei komplett übersieht, dass auch in den Situationen der Handlungsmacht und Entscheidungsfähigkeit die Verletzlichkeit erhalten bleibt. Der Mensch ist eben in seiner Autonomie immer zugleich auch verletzlich. Die Autonomie ist ständig von Verletzlichkeit durchzogen, nicht nur weil die Autonomie selbst zerbrechlich ist, sondern weil auch in den Momenten der Stärke die Verletzlichkeit eben nicht abgestreift werden kann.
Schlussfolgerungen für die Autonomie in der Medizin
Die Medizin kommt nicht an einer Grundreflexion der Verletzlichkeit vorbei, denn es ist die Verletzlichkeit, die das Lebensgefühl der kranken Menschen in elementarer Weise bestimmt.
Das Krankwerden lässt sich als ein Zustand verdichteter Verletzlichkeit. Mit der Krankheit zu leben heißt, im Bewusstsein der eigenen Verletzlichkeit zu leben. Die Autonomie zu respektieren hat – so lässt sich aus alldem schlussfolgern – weniger etwas mit einem Abfragen von Prioritäten zu tun als damit, dem anderen eine Unterstützung zu geben, ihm durch das Gespräch eine Entscheidungshilfe anzubieten. Es gilt, den anderen darin zu unterstützen, in seinen eigenen Umgang mit dem Vorhandenen zu finden, indem man ihm erlaubt, sich selbst in seiner Angewiesenheit zu erkennen und anzuerkennen. So wird deutlich, dass jede Betreuung einer Person im Grunde ein Begleiten sein muss, das ihr dabei hilft, zu erkennen, was ihr wichtig ist.
Die Autonomie des anderen ergibt sich gerade dadurch, dass man die Angewiesenheitsverhältnisse anerkennt und durch diese hindurch die Freiheitsgrade zur Entwicklung von Autonomie ausschöpft. Autonomie ist somit das Resultat eines Bewusstwerdens der eigenen Angewiesenheit als Grundbedingung menschlicher Existenz. Schon biografisch geht die Angewiesenheit der Autonomie voraus und so lässt sich Autonomie ohne Mitreflexion der grundsätzlichen Angewiesenheit des Menschen nicht denken. Wir sind nie nur autonom, sondern immer auch und gerade in unserer Autonomie grundsätzlich verletzlich, nicht nur, weil wir unsere Autonomie jederzeit verlieren können und sie damit fragil bleibt, sondern weil uns überhaupt erst Verletzlichkeit dazu befähigt hat, einen eigenen Willen zu entwickeln und uns darüber klar zu werden, wer wir sein wollen. Ohne die Verletzlichkeit als Grundkategorie unseres Seins könnten wir keine autonomen Wünsche entwickeln, ja keine eigene Identität entfalten, weil wir affizierbar sein müssen, um zu uns selbst zu finden. Die Beziehung zum anderen ist das identitätsstiftende Moment eines jeden Menschen.
Die bisherige Tendenz, auch in der Medizin den souveränen, autonomen und selbstmächtigen Menschen vorauszusetzen, hat sich daher als problematisch erwiesen, da in einer solchen Grundlegung die relationale Verfasstheit des Menschen ausgeblendet wird. So gilt es, sich zu vergegenwärtigen, dass jeder Mensch zur Entwicklung seiner Fähigkeiten auf die Beziehung zu anderen angewiesen ist. Die Angewiesenheit auf andere Menschen ist eben nicht ein Hemmnis für die Weiterentwicklung des eigenen Selbst, sondern vielmehr die Ermöglichungsbedingung für die eigene Entwicklung.
Das Problematische an der modernen Negativdeutung der Angewiesenheit besteht darin, dass sich der moderne Mensch in dem Anliegen, sich von jeder Form eines Hindernisses für die eigene Entwicklung freizumachen, die Basis für die Ausbildung einer gereiften Identität entzieht. Man hat viel zu lange übersehen, dass Angewiesenheit nur vermeintlich ein Mangel ist, denn dieses Angewiesensein auf den anderen macht den Menschen empfänglich dafür, vom anderen zu lernen und durch den anderen zu sich selbst zu finden. Gedeihen kann der Mensch eben erst in und durch die Gemeinschaft, die ihn umgibt. Alasdair MacIntyre hat zu Recht darauf hingewiesen, dass das Angewiesensein auf andere keineswegs das Gegenteil von Selbständigkeit ist, sondern die Voraussetzung dafür, selbständig leben zu können (vgl. MacIntyre 2001).
Indem die anderen uns durch die Beziehung zu uns erst die Möglichkeit zur weiteren Entwicklung geben, sind sie eben keine Verhinderer, sondern die Gefährten unserer Autonomie. Dies sind sie auch deshalb, weil man nur dann autonome Wünsche äußern kann, wenn man sich selbst etwas zutraut, und sei es, dass man sich zutraut, für diese Wünsche sprechend einzutreten. Diese Fähigkeit aber, sich etwas zuzutrauen, bezieht der Mensch nicht aus sich selbst, sondern er hat sie durch das Zutrauen, das die anderen ihm entgegenbringen und entgegengebracht haben, erhalten. So lässt sich sagen, dass der Mensch überhaupt erst durch andere zum Autor seiner Handlungen werden kann, weil es die anderen sind, die uns die Selbstachtung und das Zutrauen zu uns selbst ermöglicht haben.
In einer Krise, sei es durch Krankheit oder eine andere Form der Verletzung der Integrität, wird der verletzliche Mensch erst aus dieser wiederlangten Selbstachtung neu zu Autonomie und zur Kontaktaufnahme mit anderen befähigt. Verletzlichkeit ist aus dieser Perspektive somit nicht primär als Bedrohung zu sehen, sondern als Befähigung. Erst unsere Verletzlichkeit befähigt uns Menschen, uns ansprechen zu lassen und durch diese Ansprache ein eigenes Selbst zu entwickeln. Für ein vertieftes Verständnis von Autonomie gilt es daher, die Verschränkung von Autonomie und sozialen Praktiken im Blick zu behalten, um auf diese Weise die Autonomie als etwas anzusehen, was der Verletzlichkeit entspringt, und dabei zugleich sensibel zu bleiben für all das Prekäre, das der Autonomie innewohnt. Die Anerkenntnis der Verletzlichkeit des Menschen ruft förmlich nach einer Kultur der Ermöglichung von Autonomie, und diese Kultur ist nicht weniger als eine Kultur der Sorge.
Prof. Dr. Giovanni Maio
Institut für Ethik und Geschichte der Medizin
Freiburg
Literatur
Alasdair MacIntyre: Dependent Rational Animals: Why Human Beings Need the Virtues. London: Duckworth, 1999.
Giovanni Maio: Ethik der Verletzlichkeit. Freiburg: Herder, 2024
