Übersetzt aus dem Englischen

Einführung

Patellainstabilität ist ein häufiges Problem, mit dem sich orthopädische Chirurgen befassen. Die operative Behandlung der patellofemoralen Instabilität ist selten erforderlich, da die meisten Patienten durch eine gute Physiotherapie konservativ behandelt werden können.

Die Behandlung der Instabilität des patellofemoralen Gelenks (PFJ) kann eine Herausforderung darstellen. Historisch gesehen basiert ein Großteil der Evidenz zur Behandlung auf Studien der Evidenzklassen IV und V. Die Pathophysiologie ist vielfältig, und die betroffenen Patienten können ein breites Altersspektrum abdecken. Daher stützt sich die Diagnosestellung stark auf die klinische Beurteilung, und es besteht Uneinigkeit über die optimalen Behandlungsansätze.

Das Ziel der klinischen Untersuchung besteht darin, die zugrunde liegende Pathophysiologie der patellofemoralen Instabilität zu identifizieren und die Patienten anhand der festgestellten Auffälligkeiten zu stratifizieren, um die Behandlung gezielt zu steuern. Dabei muss unterschieden werden, ob eine funktionelle Instabilität vorliegt (d. h. ein Knie, das aufgrund mangelnder Muskelkontrolle nachgibt) oder ob eine mechanische Instabilität (abnorme Anatomie) besteht. Verwirrenderweise treten beide Merkmale häufig gleichzeitig bei ein und demselben Patienten auf.

Der Genesis II-Knieersatz ist ein beliebtes bikondyläres TKR-Design, das sich in der Praxis bewährt hat. Das Gen II stammt aus der Mitte der 1990er Jahre und wurde von James Rand, Bob Bourne und Richard Laskin entwickelt, um eine Reihe von spezifischen Designmerkmalen zur Optimierung der Leistung zu integrieren.

Die wichtigsten Vorteile der Genesis II sind:

1. Asymmetrischer posteriorer Femurkondylus – der mediale posteriore Kondylus wurde von 9,5 mm auf 7 mm Dicke reduziert, um eine ‚Außenrotation‘ der Femurkomponente gegenüber der Tibia zu erreichen, ohne die Trochlea-Position zu verändern, indem die Komponente physisch nach außen gegenüber dem Femurknochen gedreht wird. Dies verbessert die femorotibiale Kontaktgeometrie über den gesamten Bereich und optimiert die Patellaführung.
2. Die koronale Geometrie ist an den Kanten abgerundet, um den femorotibialen Kontakt weiter zu verbessern und die Kantenbelastung zu reduzieren, was wiederum den Verschleiß verringert.
3. Die Trochlearille ist sigmoidal geformt, damit die Patella seitlich von der Femurkomponente „getroffen“ wird. Wenn sich die Patella auf ihrem Weg zum Tibiatuberkel medialisiert, wird sie von der Trochlea der Femurkomponente unterstützt.
4. Die Tibiabasisplatte ist asymmetrisch, um die tibiale Abdeckung für eine bessere Größenbestimmung und Fixierung zu optimieren und so die Übertragung der Belastung über das gesamte Tibiaplateau zu ermöglichen.
5. Der Tibiaschaft ist medial von der Mitte der Tibiakomponente versetzt, um den nativen anatomischen metaphysären – diaphysären Versatz der meisten Patienten widerzuspiegeln, der im Durchschnitt 3 mm beträgt.
6. Das Genesis II System wurde mit Kreuzbandsicherung eingeführt und bald durch eine posteriore Stabilisierung ergänzt. Es gibt sowohl unzementierte als auch zementierte Optionen.
7. Das Genesis II-System ist mit Kobalt-Chrom- oder Oxinium-Femurkomponenten erhältlich. Die Oxinium-Gleitfläche hat sich in vitro als weniger belastend erwiesen und ist nach 10 Jahren klinisch sicher.
8. Die tibialen Liner aus Polyethylen sind als Standard- oder hochvernetztes Polyethylen (Ultra High Molecular Weight Polyethylen) erhältlich, wobei der High Flexion Liner nur aus UHMWPE erhältlich ist.

Bei der Wahl der Genesis II-Variante habe ich mich für eine zementierte, festsitzende hintere Gleitpaarung mit kobaltverchromten Femurkomponenten für ‚Standard‘-TKRs entschieden. Ich werde immer versuchen, einen partiellen Knieersatz durchzuführen, wenn dies möglich ist. Sobald ich jedoch die Entscheidung getroffen habe, dass das gesamte Gelenk betroffen ist, entscheide ich mich bei allen Patienten für die Wiederherstellung der Patella. Dafür wähle ich die bikonvexe Genesis-Patella, da dies eine sorgfältige Feinabstimmung der Dicke des Patellakonstrukts ermöglicht, wie in dieser Operationstechnik und auch in der Orthoracle-Technik Smith and Nephew Journey Patella-Femur-Ersatz beschrieben.

Die bikonvexe Inset-Patella hat nach 10 Jahren eine Revisionsrate von 2,3%. Erak et al. fanden heraus, dass in einer Serie von 521 Inset-Patellas bei 431 Patienten nach 10 Jahren 14 Revisionen stattfanden, was einer Revisionsrate von 2,7% entspricht. Allerdings traten in derselben Studie 10 Jahre nach der Implantation bei nicht revidierten Patienten nur 7,8 % Schmerzen im vorderen Knie auf, was ein sehr niedriger Wert ist.

Bei jüngeren, anspruchsvolleren Patienten verwende ich die Oxinium Femurkomponente mit UMWPE High Flex Polyethylen-Linern. Die Altersgruppe für einen Wechsel liegt meiner Meinung nach zwischen 60 und 65 Jahren, aber das hängt eher vom biologischen Alter, Gewicht und der Funktion des Patienten ab.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden damit verbundenen Anleitungen interessant finden:

Totalersatz des Knies: Zimmer Biomet Nexgen Drehgelenk-Ersatz

Totaler Ersatz des Knies: Mako Triathlon roboterunterstützte kreuzbeinstützende TKR (STRYKER)

Totaler Ersatz des Kniegelenks: MAKO robotergestützter Triathlon-Kreuzbandersatz

Totaler Knieersatz: Vanguard XP kreuzbeinerhaltend (Zimmer-Biomet)

Knie-Totalersatz-Triathlon (Stryker) posteriores stabilisiertes Knie.

Totaler Kniegelenkersatz (posterior stabilisiert): Visionaire Genesis II (Smith und Nephew)

Totaler Ersatz des Knies: De Puy Attune Implantat

Totaler Ersatz des Knies: Vanguard-Kreuzbandprothese (Zimmer-Biomet)

Totaler Ersatz des Knies: Vanguard 360 Knieprothese (Zimmer-Biomet)

Autor: James Murray FRCS

Einrichtung: The Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol, UK

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

Es gibt eine Reihe von Indikationen für die Tibia-Tuberkel-Osteotomie (TTO), und es ist am besten, diese Indikationen diskret zu betrachten, da sie entweder das „native“ Knie betreffen oder alternativ die Endoprothese.

Im nativen Knie handelt es sich entweder um eine Patella mit rezidivierender Instabilität als Folge einer Patella alta oder um eine Patella mit Knorpelschäden als Folge einer Fehl- oder Überbelastung durch eine exzessive Patella alta oder laterale Verschiebung. Diese Überlastung kann sich symptomatisch als Patella-Tendonopathie äußern. Die TTO mit Distalisierung kann auch in Fällen von resistenter Patella-Tenodinopathie eingesetzt werden, bei der die Patella zu hoch ist.

In der Knieendoprothetik hat die TTO zwei Hauptindikationen – entweder als zusätzlicher Schritt während der Freilegung, um das Risiko eines Patellasehnenabrisses in einem steifen Knie zu verringern, oder als Möglichkeit, die patellofemorale Gelenklinie zu verändern, z.B. bei einer übermäßigen Patella Baja, die eine Proximalisierung während oder nach einer Revisions-TKA erfordert. Diese TTO mit Proximalisierung wird bei der offenen Arthrolyse eines steifen Revisionskniegelenksersatzes durchgeführt. Mit dieser Technik der Fixierung von kleinen Plattenfragmenten kann eine signifikante Proximalisierung erreicht werden, was bei einer herkömmlichen Schraubenfixationsosteosynthese nicht der Fall gewesen wäre.

Bitte denken Sie daran, dass insbesondere beim nativen Knie kein Patient operiert werden sollte, bevor nicht alle nicht-operativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind und die gesamte kinetische Kette der unteren Gliedmaßen berücksichtigt wurde. Das häufigste Problem ist eine unzureichende Rekrutierung der Gesäßmuskulatur und ein „Eintauchen“ des Beckens, und eine Neuausrichtung der Kniescheibe wird unter einem eintauchenden Becken nicht gut funktionieren.

Die zu untersuchenden nicht-operativen Interventionen werden im Abschnitt Indikationen behandelt. Es gibt eine Reihe von Operationen zur Stabilisierung der Patella, die im Laufe der Jahre angewandt wurden. In jüngster Zeit ist jedoch die Neuausrichtung der Patella mit einer Tubercula tibialis Osteotomie (TTO), meist zur Distalisierung und Medialisierung, manchmal in Verbindung mit einer Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL), am beliebtesten geworden. Manchmal werden diese Eingriffe zusammen durchgeführt und gelegentlich ist zusätzlich eine Vastus Medialis-Vorverlagerung (wie von Insall beschrieben) erforderlich.

Die Kombination der TTO mit der Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes (MPFL) wirft potenzielle Probleme bei der Platzierung der Inzisionen auf, aber meine Strategie besteht darin, eine einzige anteriore Längsinzision zu verwenden, die sowohl die TTO als auch die Entnahme der Kniesehne ermöglicht, jedoch mit einer längeren Inzision, als sie normalerweise für die Durchführung einer isolierten TTO verwendet wird. Diese Technik wurde bereits auf OrthOracle beschrieben: Patella-Stabilisierung : Tibia-Tuberkel-Osteotomie und Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes

Für OrthOracle-Leser sind auch die folgenden Anleitungen von Interesse:

Chondrale Läsion der Trochlea femoralis: Chondrogid-Membran (Geistlich pharma) zur chondralen Regeneration.

Stabilisierung der Patella: Rotierende proximale Tibia-Osteotomie

Stabilisierung der Patella: Mediale patellofemorale Bandrekonstruktion mit Healicoil-Ankern (Smith and Nephew)

Anteromedialisierung der Tubercula tibialis Osteotomie

Hohe Tibia-Osteotomie (Synthes Tomofix Platte)

Proximale Tibia-Osteotomie unter Verwendung einer Newclip-Platte.

Autor: James Murray FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Avon Orthopaedic centre, Southmead Hospital, Bristol, UK.

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Übersetzt aus dem Englischen

Einführung

Seit Jahrzehnten wird die Rolle des Patella-Oberflächenersatzes in der totalen Kniearthroplastik (TKA) intensiv diskutiert und untersucht, wobei randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), Meta-Analysen und registerbasierte Studien durchgeführt wurden.1-9 Trotz dieser umfangreichen Forschung gibt es nach wie vor keinen Konsens darüber, ob die Patella ersetzt werden sollte. Es ist offensichtlich, dass Chirurgen in drei große Gruppen unterteilt sind: Einige führen den Oberflächenersatz stets durch, andere verzichten vollständig darauf, und eine dritte Gruppe entscheidet fallabhängig. Dieser Übersichtsartikel fasst die Faktoren zusammen, die die Entscheidung zur Patella-Resurfacing beeinflussen, die Indikationen für den Oberflächenersatz, mögliche Komplikationen sowie die Ergebnisse nach der Resurfacing der Patella.

Der Tennisarm ist eine häufige schmerzhafte Erkrankung, die den lateralen Epikondylus betrifft. Dabei handelt es sich um eine Tendinopathie des gemeinsamen Strecksehnenursprungs (der kombinierte Ansatz vieler Strecksehnen am lateralen Epikondylus des distalen Oberarmknochens), bei der es zu einer Degeneration kommt, die insbesondere die Enthesen (das spezialisierte Element der Sehne an der Stelle, an der sie in den Knochen eindringt), insbesondere die Sehne des Extensor carpi radialis brevis, betrifft.

Die gemeldete Prävalenz liegt zwischen 1-10%, wobei man im Allgemeinen davon ausgeht, dass sie in der Größenordnung von 3% liegt, wobei vor allem Personen in den 30er, 40er und 50er Jahren betroffen sind.

Obwohl sie als Tennisarm bezeichnet wird, kann die laterale Epicondylitis durch viele Aktivitäten ausgelöst werden. Sie entwickelt sich in der Regel allmählich, ohne dass es eine eindeutige „einmalige“ Verletzung gibt, obwohl Patienten nach einem Trauma, wie z.B. einem gewaltsamen Greifen oder Ziehen, Symptome entwickeln können. Die Schmerzen des Tennisarms beeinträchtigen viele Aktivitäten des täglichen Lebens, insbesondere Aufgaben, die eine Dorsalflexion des Handgelenks erfordern (da die Enthesis des Extensor Carpi Radialis Brevis vorherrschend ist), so dass Aktivitäten beeinträchtigt werden, bei denen man fest zupackt (was zwangsläufig eine Dorsalflexion des Handgelenks erfordert, um die Spannung in den Beugesehnen zu maximieren), und bei denen man das Handgelenk für längere Zeit in einer dorsal gebeugten Position hält (z. B. beim Tippen).

Bei vielen Patienten verschwindet der Tennisarm, auch wenn dies nur langsam geschehen kann. In den meisten Fällen tritt eine Besserung bis zum Verschwinden innerhalb von 6-24 Monaten ein, wobei 90% der Fälle innerhalb des ersten Jahres verschwinden. Nicht-chirurgische Maßnahmen sind wichtig und nützlich. Dazu gehört die Änderung der Aktivitäten (entweder die Vermeidung von Aktivitäten, die Schmerzen verursachen, oder die Suche nach Möglichkeiten, diese Aktivitäten angenehmer auszuführen, wie z.B. die Änderung des Griffs, d.h. die Verwendung eines Hakengriffs mit den Fingern anstelle eines Griffs, um Griffe von Gegenständen zu halten, die getragen werden; die Verwendung einer Handgelenkschiene, um das Handgelenk in Dorsalflexion zu halten, anstatt die Muskeln für Aufgaben wie das Tippen zu aktivieren.

Ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der degenerierten Sehne vom gemeinsamen Streckmuskelursprung und zur Förderung der Heilung der Sehnenansätze kann hilfreich sein, entweder mit oder ohne Reparatur/Rekonstruktion des gemeinsamen Streckmuskelursprungs. Die Operation und die Erholungsphase (3-6 Monate bei den meisten Patienten) führen bei 80-95% der Patienten zu guten und dauerhaften Verbesserungen. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass die Operation bei einer Erkrankung durchgeführt wird, die sich bei den meisten Patienten von selbst zurückbildet. Da bei den meisten Patienten mit Tennisarm die Symptome innerhalb eines Jahres nach Beginn der Erkrankung abklingen, ist eine Operation in der Regel Patienten vorbehalten, bei denen die Symptome trotz geeigneter und angemessener nicht-chirurgischer Behandlungen über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten nicht abklingen.

Autor: Chris Little FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Nuffiled Orthopaedic centre, Oxford, UK.

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In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 150.000 Amputationen der unteren Gliedmaßen durchgeführt. Die häufigsten Ursachen für Amputationen sind Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Neuropathie und Trauma. Das Ausmaß der Amputation bestimmt die Menge des verlorenen distalen Gewebes und die Möglichkeit, eine angemessene Knochenbedeckung zu erreichen. Es ist wichtig, dass bei der Behandlung von Patienten, für die eine Amputation der unteren Gliedmaßen in Frage kommt, ein interprofessioneller Ansatz gewählt wird.

Die Häufigkeit von Amputationen der unteren Gliedmaßen ist direkt proportional zur Häufigkeit von peripheren Arterienerkrankungen, Neuropathien und Weichteilsepsis. Diese Korrelation wird durch die zunehmende Inzidenz von Diabetes mellitus bestimmt, der in den Vereinigten Staaten für 82 % aller vaskulären Amputationen der unteren Gliedmaßen verantwortlich ist. Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist die Wahrscheinlichkeit, eine Amputation zu erleiden, 30 Mal höher als bei Patienten ohne Diabetes. In 20 % der Fälle führt ein Unfall zu einer Amputation der unteren Gliedmaßen, insbesondere wenn der Unfall mit einer schweren Wundkontamination oder einem erheblichen Verlust von Weichteilgewebe verbunden ist. Bei bewaffneten Konflikten führen Explosionsverletzungen in etwa 90 % der Fälle zu einer Amputation, und die Amputation von Gliedmaßen ist die Ursache von 2 % der Todesfälle im Zusammenhang mit bewaffneten Konflikten.

Amputationen der unteren Gliedmaßen werden unterteilt in Amputationen des Oberschenkels, des Knies, des Unterschenkels und eine ganze Reihe von Knöchel- und Fußamputationen. Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine Oberschenkelamputation nach einem Trauma. Dieser war eine Unterschenkelamputation vorausgegangen, die durch eine aufsteigende Infektion und mangelnde Blutversorgung kompliziert wurde.

In der Literatur gibt es eine Kontroverse über die optimale Amputationshöhe. Rene Baumgartner bevorzugt die niedrigstmögliche Amputationslinie und beschreibt die Amputation durch das Kniegelenk als funktionell besser im Vergleich zur Oberschenkelamputation. Andere Autoren beschreiben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Weichteil-, Gefäß- und Nervenkomplikationen nach einer Kniegelenksexartikulation im Vergleich zur Oberschenkelamputation. Dies ist wahrscheinlich auch darauf zurückzuführen, dass es eine Reihe unterschiedlicher Techniken für das Kniegelenk gibt und daher wahrscheinlich auch eine Reihe unterschiedlicher Ergebnisse.

Der vorliegende Fall beschreibt die Situation einer traumatischen bilateralen Unterschenkelamputation nach einem Selbstmordversuch einer 90-jährigen Patientin, die vor einen Zug gesprungen war. Die Unterschenkelamputation wurde zunächst während der Erstbehandlung durchgeführt. Später entwickelte sich aufgrund von septischen Komplikationen und schlechter Weichteil- und Gefäßversorgung eine Nekrose, so dass der Oberschenkel amputiert werden musste. Die Exartikulation des Kniegelenks konnte bei dieser Patientin aufgrund ihres Alters und der schlechten Weichteil- und Vaskularisationsbedingungen nicht durchgeführt werden.

Wie bei jeder Amputation gilt auch beim Oberschenkel die Regel, dass um jeden Zentimeter gekämpft werden muss. Es ist klar, dass der klassische Stumpf mit guter Weichteildeckung erst ab einer Höhe erreicht werden kann, die ungefähr am Übergang vom distalen zum mittleren Drittel liegt. Längere Stümpfe sind aus anatomischen Gründen weniger gut mit Muskeln gepolstert und zeigen bei fortschreitender arterieller Verschlusskrankheit einen ungünstigen Verlauf.

In einer sehr guten Übersicht über die Ergebnisse von Amputationen der unteren Gliedmaßen analysierte Penn-Barwell 27 Studien mit 3105 Patienten. Das wichtigste Ergebnis dieser Studie war, dass 3/4 der Patienten mit Unterschenkel- oder Knieamputationen mit einer Prothese wieder gehen konnten, während dies nur bei 55% der Patienten mit Oberschenkelamputationen möglich war.

Bei der Anlage der beiden Lappen ist es äußerst wichtig, dass die Wunde möglichst ventral und nicht im Bereich der belasteten Zone liegt. Die Kanten des Oberschenkels können mit der oszillierenden Säge um etwa ein Drittel der Kortikalisdicke abgeschrägt werden, wobei darauf zu achten ist, dass keine „Speerspitze“ entsteht, d.h. nicht zu steil. Anschließend können Bohrlöcher gesetzt werden (2×2 durchgehende transkortikale Bohrlöcher mit einem 5-mm-Bohrer) und der Quadrizepsmuskel um den Oberschenkelknochen wird nach hinten geführt und fixiert (als transossäre Myopexie nach Burgess).

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden verwandten Techniken von Interesse finden:

Transfemorale Amputation: Peripheres Chondrosarkom

Durch-Knie-Amputation mit Abdeckung der Fußsohle

Amputation unterhalb des Knies

Computernavigierte Hemipelvektomie bei Ewing-Sarkom

Navigierte Hemipelvektomie für Chondrosarkom und GraftJacket (Wright Medical) Rekonstruktion

Amputation des vorderen Viertels: Chondrosarkom des proximalen Oberarmknochens

Amputation des Hinterviertels: mit gestieltem Filetlappen bei Chondrosarkom des proximalen Oberschenkels

Amputation des hinteren Viertels: bei einem Weichteilsarkom des Beckens

Autor: Professor Peter Biberthaler MD.

Einrichtung: Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munich, Germany.

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