Der Tennisarm ist eine häufige schmerzhafte Erkrankung, die den lateralen Epikondylus betrifft. Dabei handelt es sich um eine Tendinopathie des gemeinsamen Strecksehnenursprungs (der kombinierte Ansatz vieler Strecksehnen am lateralen Epikondylus des distalen Oberarmknochens), bei der es zu einer Degeneration kommt, die insbesondere die Enthesen (das spezialisierte Element der Sehne an der Stelle, an der sie in den Knochen eindringt), insbesondere die Sehne des Extensor carpi radialis brevis, betrifft.

Die gemeldete Prävalenz liegt zwischen 1-10%, wobei man im Allgemeinen davon ausgeht, dass sie in der Größenordnung von 3% liegt, wobei vor allem Personen in den 30er, 40er und 50er Jahren betroffen sind.

Obwohl sie als Tennisarm bezeichnet wird, kann die laterale Epicondylitis durch viele Aktivitäten ausgelöst werden. Sie entwickelt sich in der Regel allmählich, ohne dass es eine eindeutige „einmalige“ Verletzung gibt, obwohl Patienten nach einem Trauma, wie z.B. einem gewaltsamen Greifen oder Ziehen, Symptome entwickeln können. Die Schmerzen des Tennisarms beeinträchtigen viele Aktivitäten des täglichen Lebens, insbesondere Aufgaben, die eine Dorsalflexion des Handgelenks erfordern (da die Enthesis des Extensor Carpi Radialis Brevis vorherrschend ist), so dass Aktivitäten beeinträchtigt werden, bei denen man fest zupackt (was zwangsläufig eine Dorsalflexion des Handgelenks erfordert, um die Spannung in den Beugesehnen zu maximieren), und bei denen man das Handgelenk für längere Zeit in einer dorsal gebeugten Position hält (z. B. beim Tippen).

Bei vielen Patienten verschwindet der Tennisarm, auch wenn dies nur langsam geschehen kann. In den meisten Fällen tritt eine Besserung bis zum Verschwinden innerhalb von 6-24 Monaten ein, wobei 90% der Fälle innerhalb des ersten Jahres verschwinden. Nicht-chirurgische Maßnahmen sind wichtig und nützlich. Dazu gehört die Änderung der Aktivitäten (entweder die Vermeidung von Aktivitäten, die Schmerzen verursachen, oder die Suche nach Möglichkeiten, diese Aktivitäten angenehmer auszuführen, wie z.B. die Änderung des Griffs, d.h. die Verwendung eines Hakengriffs mit den Fingern anstelle eines Griffs, um Griffe von Gegenständen zu halten, die getragen werden; die Verwendung einer Handgelenkschiene, um das Handgelenk in Dorsalflexion zu halten, anstatt die Muskeln für Aufgaben wie das Tippen zu aktivieren.

Ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der degenerierten Sehne vom gemeinsamen Streckmuskelursprung und zur Förderung der Heilung der Sehnenansätze kann hilfreich sein, entweder mit oder ohne Reparatur/Rekonstruktion des gemeinsamen Streckmuskelursprungs. Die Operation und die Erholungsphase (3-6 Monate bei den meisten Patienten) führen bei 80-95% der Patienten zu guten und dauerhaften Verbesserungen. Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass die Operation bei einer Erkrankung durchgeführt wird, die sich bei den meisten Patienten von selbst zurückbildet. Da bei den meisten Patienten mit Tennisarm die Symptome innerhalb eines Jahres nach Beginn der Erkrankung abklingen, ist eine Operation in der Regel Patienten vorbehalten, bei denen die Symptome trotz geeigneter und angemessener nicht-chirurgischer Behandlungen über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten nicht abklingen.

Autor: Chris Little FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Nuffiled Orthopaedic centre, Oxford, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 150.000 Amputationen der unteren Gliedmaßen durchgeführt. Die häufigsten Ursachen für Amputationen sind Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Neuropathie und Trauma. Das Ausmaß der Amputation bestimmt die Menge des verlorenen distalen Gewebes und die Möglichkeit, eine angemessene Knochenbedeckung zu erreichen. Es ist wichtig, dass bei der Behandlung von Patienten, für die eine Amputation der unteren Gliedmaßen in Frage kommt, ein interprofessioneller Ansatz gewählt wird.

Die Häufigkeit von Amputationen der unteren Gliedmaßen ist direkt proportional zur Häufigkeit von peripheren Arterienerkrankungen, Neuropathien und Weichteilsepsis. Diese Korrelation wird durch die zunehmende Inzidenz von Diabetes mellitus bestimmt, der in den Vereinigten Staaten für 82 % aller vaskulären Amputationen der unteren Gliedmaßen verantwortlich ist. Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist die Wahrscheinlichkeit, eine Amputation zu erleiden, 30 Mal höher als bei Patienten ohne Diabetes. In 20 % der Fälle führt ein Unfall zu einer Amputation der unteren Gliedmaßen, insbesondere wenn der Unfall mit einer schweren Wundkontamination oder einem erheblichen Verlust von Weichteilgewebe verbunden ist. Bei bewaffneten Konflikten führen Explosionsverletzungen in etwa 90 % der Fälle zu einer Amputation, und die Amputation von Gliedmaßen ist die Ursache von 2 % der Todesfälle im Zusammenhang mit bewaffneten Konflikten.

Amputationen der unteren Gliedmaßen werden unterteilt in Amputationen des Oberschenkels, des Knies, des Unterschenkels und eine ganze Reihe von Knöchel- und Fußamputationen. Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine Oberschenkelamputation nach einem Trauma. Dieser war eine Unterschenkelamputation vorausgegangen, die durch eine aufsteigende Infektion und mangelnde Blutversorgung kompliziert wurde.

In der Literatur gibt es eine Kontroverse über die optimale Amputationshöhe. Rene Baumgartner bevorzugt die niedrigstmögliche Amputationslinie und beschreibt die Amputation durch das Kniegelenk als funktionell besser im Vergleich zur Oberschenkelamputation. Andere Autoren beschreiben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Weichteil-, Gefäß- und Nervenkomplikationen nach einer Kniegelenksexartikulation im Vergleich zur Oberschenkelamputation. Dies ist wahrscheinlich auch darauf zurückzuführen, dass es eine Reihe unterschiedlicher Techniken für das Kniegelenk gibt und daher wahrscheinlich auch eine Reihe unterschiedlicher Ergebnisse.

Der vorliegende Fall beschreibt die Situation einer traumatischen bilateralen Unterschenkelamputation nach einem Selbstmordversuch einer 90-jährigen Patientin, die vor einen Zug gesprungen war. Die Unterschenkelamputation wurde zunächst während der Erstbehandlung durchgeführt. Später entwickelte sich aufgrund von septischen Komplikationen und schlechter Weichteil- und Gefäßversorgung eine Nekrose, so dass der Oberschenkel amputiert werden musste. Die Exartikulation des Kniegelenks konnte bei dieser Patientin aufgrund ihres Alters und der schlechten Weichteil- und Vaskularisationsbedingungen nicht durchgeführt werden.

Wie bei jeder Amputation gilt auch beim Oberschenkel die Regel, dass um jeden Zentimeter gekämpft werden muss. Es ist klar, dass der klassische Stumpf mit guter Weichteildeckung erst ab einer Höhe erreicht werden kann, die ungefähr am Übergang vom distalen zum mittleren Drittel liegt. Längere Stümpfe sind aus anatomischen Gründen weniger gut mit Muskeln gepolstert und zeigen bei fortschreitender arterieller Verschlusskrankheit einen ungünstigen Verlauf.

In einer sehr guten Übersicht über die Ergebnisse von Amputationen der unteren Gliedmaßen analysierte Penn-Barwell 27 Studien mit 3105 Patienten. Das wichtigste Ergebnis dieser Studie war, dass 3/4 der Patienten mit Unterschenkel- oder Knieamputationen mit einer Prothese wieder gehen konnten, während dies nur bei 55% der Patienten mit Oberschenkelamputationen möglich war.

Bei der Anlage der beiden Lappen ist es äußerst wichtig, dass die Wunde möglichst ventral und nicht im Bereich der belasteten Zone liegt. Die Kanten des Oberschenkels können mit der oszillierenden Säge um etwa ein Drittel der Kortikalisdicke abgeschrägt werden, wobei darauf zu achten ist, dass keine „Speerspitze“ entsteht, d.h. nicht zu steil. Anschließend können Bohrlöcher gesetzt werden (2×2 durchgehende transkortikale Bohrlöcher mit einem 5-mm-Bohrer) und der Quadrizepsmuskel um den Oberschenkelknochen wird nach hinten geführt und fixiert (als transossäre Myopexie nach Burgess).

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden verwandten Techniken von Interesse finden:

Transfemorale Amputation: Peripheres Chondrosarkom

Durch-Knie-Amputation mit Abdeckung der Fußsohle

Amputation unterhalb des Knies

Computernavigierte Hemipelvektomie bei Ewing-Sarkom

Navigierte Hemipelvektomie für Chondrosarkom und GraftJacket (Wright Medical) Rekonstruktion

Amputation des vorderen Viertels: Chondrosarkom des proximalen Oberarmknochens

Amputation des Hinterviertels: mit gestieltem Filetlappen bei Chondrosarkom des proximalen Oberschenkels

Amputation des hinteren Viertels: bei einem Weichteilsarkom des Beckens

Autor: Professor Peter Biberthaler MD.

Einrichtung: Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munich, Germany.

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Diese Erkrankung tritt am häufigsten in der thorakalen Region des Rückenmarks auf.

vSCH kann idiopathisch, angeboren oder erworben sein und durch Faktoren wie degenerative Bandscheibenerkrankungen und Prolaps, Trauma oder frühere chirurgische Eingriffe verursacht werden.

Die Rückenmarkshernie kann zu einem Tethering-Effekt auf das Rückenmark führen, der durch die Liquorpulsation und ein Druckgefälle zwischen den intraduralen und extraduralen Kompartimenten angetrieben wird. Infolgedessen können sich fortschreitende neurologische Symptome aufgrund einer beeinträchtigten Blutversorgung entwickeln, ähnlich wie bei einer Strangulationshernie an anderer Stelle im Körper. Unbehandelt kann es zu einer fortschreitenden Erosion des Wirbelkörpers kommen.

Die Diagnose kann aufgrund des schleichenden Auftretens der Symptome und eines geringen klinischen Verdachts oft verzögert werden.

Die chirurgische Behandlung ist eine komplexe intradurale Exploration. Dies ist eine seltene Pathologie mit einem hohen Risiko einer Verschlechterung der neurologischen Morbidität und sollte nur in spezialisierten Zentren mit Erfahrung in intraduraler Chirurgie durchgeführt werden.

Autor: Mark Nowell FRCS

Einrichtung: Southmead Hospital, Bristol, UK.

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