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Sonographische Standard-Untersuchung der Hüfte und Ultraschallgestützte Injektion bei Hüft- und Leistenschmerzen

WISSEN

Leistenschmerzen können durch Läsionen der Adduktoren, Leistenhernien, komprimierten Nerven und vom Hüftgelenk selbst ausgelöst werden. Die Schilderung der Art und dem Auslöser des Schmerzes führen rasch zur Eingrenzung auf einen hüftbedingten Schmerz, so dass diese klinisch eingehend untersucht wird und dabei weitere spezifische Befunde erhoben werden können. Diese erhärten die Arbeitsdiagnose: „Hüftgelenkschmerz“

Die primäre Bildgebung sollte aus Sicht des Ultraschall- Diagnostiklers nicht das konventionelle Röntgenbild ein (Hinweis: Eine Strahlenbelastung ist nur dann zulässig, wenn keine andere nicht strahlenbelastende Bildgebung das gleiche Ergebnis liefern würde) sondern die Sonographie.

Diese ist mit Hilfe der hochauflösenden Schallköpfe für den Nahbereich bis 8cm Eindringtiefe und der Verwendung der Linearschallköpfe bis 9 Mhz. auch in Tiefen darunter so gut auflösend, dass sämtliche Strukturen am Hüftgelenk auch bei moderater Adipositas sicher identifiziert werden können. Einzig, die anatomischen Kenntnisse müssen auf die „real time“ Bedingungen der Sonographie mit frei im Raum bewegtem Schallkopf adaptiert werden.

Hilfreich sind gute anatomische Kenntnisse von operativ tätigen Hüftspezialisten und auch der biomechanisch funktionellen Zusammenhänge der Becken-Hüft-Bein-Region.

Die Schnittbild-Anatomie ist leider nicht immer direkt übertragbar. Unbestritten ist die Kernspintomographie in der 3-D-Schnittbildung mit radiären Sequenzen für das FAI und Labrum der Goldstandard der Bildgebung. Nachteilig ist bei dieser Bildgebung die statische Untersuchung in klar definierten Schnitten mit Schichtdicken von überwiegend recht hoher Schichtdicke (3 mm), was kleine Befunde in den Randbereichen des Hüftgelenkes nicht immer klar abbildet. Deswegen ist die Sonographie, mit einer dynamischen und hochauflösenden Untersuchungs-Möglichkeit eine ideale Ergänzung.

Untersuchungsgang

Der Standard-Untersuchungsgang beginnt mit der anterioren Einstellung der Schenkelhals-Region im Longitudinalschnitt (LS) mit der Abbildung des Schenkelhalses, Femurkopfes und der gesamten ventralen Kapsel (immer im Seitenvergleich!). Ziel ist eine Aussage über einen Gelenkerguss, eine Kapselverdickung und Auffälligkeiten des Psoas-Muskels (Abb. 1a bis d). Die zweite Einstellung betrifft die Labrum-Region von 0 bis 60° (10 Uhr über 12 Uhr bis 02 Uhr gemäß der arthroskopischen Nomenklatur), bei welcher im Longitudinal- und Transversal-Schnitt (TS) die Psoas-Sehnen, das Labrum, die Kapsel, die Rectus-Sehne sowohl an der Spina wie der Pars reflecta beurteilt werden. Als pathologische Befunde können Zysten an der Psoas-Sehne (manchmal auch als Bursitis iliopectinea bezeichnet), Entzündungen an der Sehne selbst, eine Mehrteiligkeit der Sehne (teilweise auf Höhe des Gelenkes bis zu 3 Sehnenteile) Labrum-Defekte (Einriss, Ganglion, intra-/para-labrale Zyste), Verkalkungen im Labrum-Kapsel-Bereich und in der Rectus-Sehne erkannt werden.

Es folgt die laterale Einstellung der Trochanter-Region im LS und TS (kann sowohl in Rücken, als auch Seitenlage gemacht werden) mit der Abbildung des Trochanter, des Tractus und vor allem der Sehnen des M. gluteus medius, des M. gluteus maximus, des M. tensor fasciae latae und des M. vastus lateralis. Ziel ist hier die Aussage zu einer Bursitis und morphologischer Veränderungen der Muskeln und Sehnenansätze (Abb. 2). Die dynamische Untersuchung kann hier hilfreich bei einem schnappenden Tractus iliotibialis und klinischen Verdacht auf eine Bursitis trochanterica ohne Nachweis von Flüssigkeit in der statischen Darstellung. Gerade unter der Medius-Sehne kann teilweise bei Außenrotation (AR) eine kleine Flüssigkeits-Menge detektiert werden (Abb. 9).

Eine Besonderheit ist als Alleinstellungsmerkmal der Sonographie (keine andere Bildgebung kann dies leisten) die dynamische Überprüfung der Funktion der Gluteus-Muskeln: sowohl die beiden Sehnen-Anteils des Medius als auch des Minimus können eindeutig in Seitenlage getestet werden, wenn der Patient aufgefordert wird, die Muskeln zum Beinheben anzuspannen, um damit eine Abduktion zu simulieren. Die Anspannung kann direkt beobachtet und im Video gesichert werden (Abb. 2). Primär geht es dabei erstmal nur darum, zu erkennen, ob eine Muskelfunktion vorhanden ist. Sekundär kann auch die komplette Abduktions-Bewegung dargestellt werden. Wichtig ist dies immer, um beim positiven Trendelenburg-Zeichen erkennen zu können, ob der jeweilige Muskel angesteuert werden kann, oder ob bereits ein Funktionsverlust mit teilweise fettiger Involution der Muskulatur vorliegt.

Die dorsale Einstellung gelingt sicher nur in Seiten- oder Bauchlage (diese erfordert wieder ein anatomisches Umdenken) im schrägen LS- und im exakt rechten Winkel dazu TS. Ziel ist hier die Abbildung aller 3 Gluteus-Muskeln (Mm. glut. min., med. et max.), sowie der dorsalen Pfannen-, Labrum- und Kapsel-Region (Abb. 9). Hier wird die Einstellung so variiert, dass die jeweiligen Muskeln (Minimus läuft ziemlich exakt in Fortsetzung der Linie des Femur nach kranial, Medius hat eine kappenförmige Sehne auf dem Trochanter und verläuft radiär über die gesamten Beckenschaufel-Breite) identifiziert werden können (Funktions- Testung siehe oben).

Schmerzpunkt-Lokalisation (SP)

Dies ist das „Geheimnis“ der weiterführenden Diagnostik mit Infiltrationen und dann logischerweise auch Therapie. Dazu sollte der Patient aufgefordert werden, seinen hauptsächlich führenden Schmerzpunkt (SP) möglichst genau zu zeigen. Hiernach wird auf diese Region ein Draht zur Markierung aufgelegt (dieser auf die Haut angelegte Draht erzeugt einen typischen Schallschatten) und mittels Ultraschall diese Region gescannt, sowohl durch Translation (paralleles Verschieben) als auch durch Angulation (fächerartiges Schwenken) damit die anatomische Struktur identifiziert wird, welche für die Schmerz-Auslösung verantwortlich sein könnte (Abb. 4a und b).

Anhand dieser Identifizierung kann dann geplant werden, an exakt dieser Stelle zu infiltrieren. Hilfreich ist die kritische Hinterfragung dieses SP, insbesondere, ob dieser mit dem klinischen Verdacht und damit der Arbeitsdiagnose korreliert.

Schmerzsyndrome

Anterior sind die Schmerzauslöser die Psoas-Sehnen, der Rectus-Muskel, die Kapsel und das Labrum. Lateral sind es die Sehnen der Mm. glutei, die Muskeln selber, der Tractus und Trochanter, die Pars reflecta der Rectus-Sehne und das Labrum. Posterior sind es Labrum und Gluteus-Muskeln, sowie der Ischias-Nerv. Im Grenzbereich zu den Kompressions-Syndromen des Ischias-Nerven kommen auch alle Rotatoren (Mm. pirifromis, obturator internus und quadratus femoris) des Hüftgelenkes infrage. Das Ischiofemorale Impingement (IFI) kann direkt gemessen werden, ein „bulging“ des M. quadratus femoris nicht selten beobachtet werden.

Anterior

Schmerzen beim Anheben des Beines im Sitzen, Aufstehen aus dem tiefen Sitzen und beim Treppauf-Steigen sind immer hochverdächtig auf Pathologie an der Psoas-Sehne, welche definitions-gemäß eigentlich nur im Bereich ca. 4 cm proximal des Trochanter minor eine definierte Sehne darstellt. Im Hüftkopfbereich sind es mindestens 2 Sehnen-Anteile (selten auch 3) aus den Mm. iliacus et psoas major. Diese 2 Sehnen haben unmittelbaren Kontakt zu Kapsel und Labrum und bei sonographisch gesicherten labralen Zysten in diesem Bereich kann es zu bewegungsabhängigen Schmerzen kommen. Der Patient ist hierbei sicher in der Aussage des Schmerzpunktes, den wir markieren (s.o.) und dann im Verlauf gezielt in den identifizierten schmerzenden Bereich infiltrieren (8 mg Dexamethason in öliger Lösung und Bupivacain 0,5 %). Eine akzidentelle intraartikuläre Applikation kann nur erfolgen, wenn der labrale Defekt eine Gelenkverbindung hat.

Schmerzen beim Gehen mit Ausstrahlung bis zum Knie  sind nahezu immer auf Pathologien im Rectus-Ursprung an der Spina ilica anterior inferior (SIAI) zurückzuführen. Injektionen erfolgen auch mit Dexamethason 8mg unter Zusatz von Bupivacain, allerdings in niedrigerer Konzentration von 0,125 %, weil die Flüssigkeit ablaufen kann und den N. femoralis nicht selten anästhesiert. Durch die dann folgende motorische Lähmung könnte der Patient nach der Untersuchung nicht selbstständig laufen oder gar stürzen. Durch die niedrige Konzentration werden hingegen nur die differentialdiagnostisch wichtigen sensiblen Faseranteile des Nerven betäubt.

Eine Besonderheit sind Psoas-Zysten und das Psoas-Impingement nach erfolgter Endoprothesen-Implantation. Auch hier findet sich häufig ein Leistenschmerz beim Anheben des Beines im Sitzen, Treppauf-Steigen, Aufstehen aus dem Sessel (je tiefer, desto schwieriger ist das Aufstehen). Überproportional häufig finden wir eine vorstehende Pfanne, um deren Ecke die Sehnen umgelenkt und dort gereizt werden (Abb. 5). Infiltrationen in diesen Bereich führen zu unmittelbarer Schmerzfreiheit, beweisen damit die Ursache der Beschwerden und bringen das Vertrauen der Patienten in die Medizin zurück. Nicht selten haben diese Patienten eine lange Reise von Arzt zu Arzt (auch ihren Operateur haben sie konsultiert) hinter sich, ohne dass die Ursache erkannt und dann gezielt behandelt wird. Der Beginn der Beschwerden ist nie sofort nach der Operation, sondern immer mit einer Verzögerung von mehreren halben Jahren danach. Die Sorge, dass die Sehne durch die Kortison-Injektion geschwächt wird und dann reißt, kann mit dem Argument entkräftet werden, dass die operative Standard-Therapie dieses Phänomens die Tenotomie (also Voll- oder zumindest „Teil“ Durchtrennung des einklemmenden Teils der Sehne) ist.

Zysten werden im TS am besten erkannt. Cave: der Druck des Schallkopfes auf die Haut muss stark reduziert werden, weil diese Zysten gerne einfach weggedrückt werden. Faustregel ist: wenn bei Reduktion des Druckes als kreisrunde echoleere Strukturen nur noch Arterie und Vene zu erkennen sind, ist keine Zyste vorhanden, sieht man eine 3te runde echoleere Struktur, liegt eine Psoas-Zyste vor, meist in unmittelbarer Nähe zur Sehne. Auch wenn die Arterie, Vene und Femoralis-Nerv in unmittelbarer Nähe zur Zyste liegen, ist die Punktion unter Sicht gefahrlos möglich, weil wir den Vorgang ja „live“ verfolgen und die Nadel entsprechend führen können (Abb. 6). Ein Zugang zum Gelenk ist nicht selten (Abb. 10)

Die Pars reflecta der Rectus-Sehne ist zwar lateral gelegen, aber hat ihre Schmerz-Ausstrahlung vom Hüftgelenk ausgehend häufig nach anterior mit Ausstrahlung bis in das Kniegelenk, deswegen wird dies hier ebenfalls behandelt. Die Darstellung dieser Region braucht Übung, ist etwa bei 11:00 Uhr gelegen und der Schallkopf muss hin und her bewegt werden, damit die querovale Struktur gut identifiziert werden kann (Abb. 7). Infiltrationen in diesen Bereich führen häufig zu sofortiger Schmerzfreiheit. Damit ist die Diagnose: „Enthesiopathie der Pars reflecta Sehne“ bewiesen.

Lateral

Die Sehne des M.gluteus medius ist die häufigste Ursache des lateralen Hüftschmerzes bei Belastung und direktem Druck z. B: beim Liegen auf der Seite. Häufig ausstrahlend auch nach proximal in die Region des ipsilateralen ISG und zum Knie und nicht selten bis zum Fuß reichend. Dies ist nicht einer nervalen Bahn zuzuordnen, wohl aber dem myofaszialen Schmerzband. Die immer wieder beschriebene „Bursitis trochanterica“ habe ich als Hauptautor dieses Beitrags in 20 Jahren vielleicht 10× gesehen und nachgewiesen im Vergleich zu ungefähr 1000 behandelten Patienten mit dem lateralen Hüftschmerz. Was häufiger ist und sehr gerne übersehen werden kann, ist die Bursitis unter der Medius-Sehne, diese muss gezielt gesucht werden und dann entsprechend infiltriert (Abb. 9). Selten kann hier Flüssigkeit punktiert und dann infiltriert werden. In der Tiefe können Labrum-Zysten zu erkennen sein, was zu schmerzhaften Störungen der Funktion des M. gluteus minimus führen kann (Abb. 8). Dieser Muskel liegt der lateralen Gelenkkapsel unmittelbar an und ist bei Anheben des Beines im Stand der „Taktgeber“. Wird beim Anspannen dieser Schmerz ausgelöst, tritt die sogenannte schmerzreflektorische Instabilität ein, das Bein sackt weg. Hier ist die Diagnose (Schmerzpunkt-Identifizierung, Lokalisierung mit der Zieldraht-Methode) besonders wichtig, weil nur so die Möglichkeit besteht, durch die gezielte Infiltration dieses Bereiches den schmerzhaften Kreislauf zu durchbrechen. Gelegentlich ist der M. tens. fasc. lat als die Ursache der Beschwerden zu identifizieren. Hier hilft die großflächige Faszien-Infiltration in den proximalen Tractus (Injektion zwischen die Faszien-Blätter).

Posterior

Der dorsale Hüftschmerz ist sehr häufig durch eine beginnende oder bereits fortgeschrittene Arthrose ausgelöst, dorso-kaudal reibt dann nicht selten Knochen auf Knochen. Dies führt immer auch zu einer Labrum-Kapselveränderung, weshalb hier eine gezielte Infiltration in diesen Bereich zumindest zu einer temporären Schmerzreduktion führen kann. Die Darstellung dieses Areales gelingt in Seitenlage gut und die Identifizierung des Bereiches ist einfach.

Bei Endoprothesen sind Kapsel-Veränderungen möglich. Teilweise kann hier der dort verlaufenden Ischias-Nerv tangiert werden (Abb. 3).

Die kernspintomografische Darstellung bei implantierter Endoprothese ist schwierig und nur mit Spezial-Software überhaupt (sog. MARS MR) verwertbar. Deswegen wird als Bildgebung häufig die in Frankreich standardmäßig angefertigte Faux-Profile-Aufnahme nach Lequensne oder eine additive CTAufnahme gewählt. Hier sind jedoch vielfach nur unzureichende Aussagen im Weichteil-Fenster möglich, wohingegen die Sonografie eine sehr gute Bildgebung liefern kann.

Immer wird bei Schmerzen posterior der Endoprothese der N. ischiadicus tangiert, weshalb eine neurologische Untersuchung erfolgen sollte. Diese erbringt in der Regel als Ergebnis aber nur, dass die Nerven-Leitgeschwindigkeit normal ist und die Schmerzen möglicherweise von der LWS ausgelöst werden. Diese Interpretation ist zwar grundsätzlich richtig, aber die Auslöser dorsaler Hüftgelenk-Schmerzen sind – zumindest in Augen der Autoren – häufiger am Hüftgelenk und seinen Muskeln (und damit auch des N. ischiadicus) als in der Wirbelsäule und den diese Region versorgenden radikulären Nerven zu finden.

Bei Endoprothesen ist die Sonografie wegen der fehlenden Störung der Bildgebung durch die Prothesen ideal geeignet. Es ist heute möglich, sämtliche Strukturen rund ums Hüftgelenk sonografisch zu identifizieren und dann auch gezielt zu infiltrieren.

Technik der Infiltration

Es gibt 2 Möglichkeiten, sonografisch geführt zu infiltrieren: Das sogenannte „inplane“ und das „offplane“ Verfahren / Technik. „inplane“ bedeutet, dasss die Nadel exakt parallel zur Längsachse des Schallkopfes geführt wird, diese Technik ist der heutige Standard und ermöglicht auch Infiltrationen in größeren Tiefen des Gelenkes. Beim „offplane“ Verfahren / Technik wird die Nadel quer zur Längsachse des Schallkopfes geführt, der Untersucher sieht von der Nadel nur dann einen kleinen runden Reflex, wenn die Nadel im Schallstrahl erscheint, idealerweise im Zielgebiet der Doppelreflex der Nadelöffnung (Abb. 11). Hierbei muss der Untersucher die Stichrichtung so berechnen, dass bei einem Winkel der Nadel zur Haut von 45° der Abstand des Einstiches zum Schallstrahl gleich dem Abstand des Schallfenster-Beginns zum Zielgebiet ist. Idealerweise trifft dieser typische Doppelreflex der Nadelöffnung exakt im Zielgebiet das zu infiltrierende Gewebe. Die Technik erscheint zumindest in den Augen des Autors als etwas schwieriger.

Hygiene

Die hygienischen Bedingungen sind klar definiert und werden in 2 Gruppen eingeteilt. In Gruppe 1, welche eine einfache Injektion (auch ins Gelenk) ohne Wechsel der Spritze an der Kanüle darstellt, reicht die einfache Desinfektion (beachte die Mindest- Einwirkzeit des Desinfektionsmittels) aus. Die subkutane Mini-Injektion führt zu einer ortsständigen Anästhesie und ein bei der Injektion eventuell in die Kanüle vorgeschobener Stanz-Zylinder
aus der Haut (praktisch mit dem modernen Kanülen-Doppelschliff unmöglich (Abb. 11), beruhigt aber den skeptischen Unfallchirurgen und Orthopäden bei Gelenkinjektionen) wird dort „abgeladen“.

Beachten muss man aber, ob motorische Nerven in der Nähe des Injektionsgebietes sind (dorsal N. ischiadicus, anterior die Nn. femoralis et obturatorius). Sicherheitshalber werden dann Bupivacain in einer sehr hohen Verdünnung von 0,125% oder Procain 1% verwendet. Somit ist eine Anästhesie motorischer Fasern nahezu unmöglich. Die Verwendung eines Zielgerätes ermöglich auch in größeren Tiefen eine exakte Nadelspitzen-Platzierung und bei Wechsel der Spritze ist die Gefahr einer Verschiebung dieser Position reduziert. Der Arbeitsansatz ist dabei´grundsätzlich steril (quasi Operations-Bedingungen (Gruppe 2)). Der Aufwand ist deutlich größer, als bei der single-shot „notouch“ Injektion (es wird eine Injektion mit Einstich der Nadel in ausreichendem Abstand zum Schallkopf durchgeführt) und auch teurer, weil das Set für die Injektion zusammen mit dem Zielgerät verwendet werden muss. Der Halter ist innerhalb des sterilen Überzuges für den Schallkopf, die Zielvorrichtung wird steril angeklippt (Abb. 12) und dann injiziert.

Ergebnis

In den vorderen Hüftgelenksbereichen (anteriore Schnitte) können unter Ultraschallkontrolle nahezu sämtliche Bereiche rund um die Hüfte erreicht und damit diagnostisch und therapeutisch infiltriert werden. Sowohl die Punktion von Zysten (meist vom Posas ausgehend) als auch die gezielte Infiltration von Labrum-Defekten, paralabralen Zysten, Injektion auch an die Psoas-Sehne am Trochanter minor, Rectus-Infiltration an der Spina anterior inferior und an der Pars reflecta können gefahrlos und effektiv durchgeführt werden.

Lateral steht die Glut. medius-Sehne zumeist als Ursache von Beschwerden/Schmerzen im Vordergrund. Bei der Schmerzpunkt-Lokalisation ist diese Sehne häufig zu finden, weniger der Tractus oder der Trochanter selbst. Unter der Medius-Sehne ist ein Raum, welcher bei entzündlichen Reaktionen der Medius-Sehne flüssigkeitsgefüllt ist, welche gelegentlich auch punktiert werden kann. Hier sind die weitaus häufigsten Schmerzursachen in dieser Region zu finden. Die Funktion der beiden Medius und Minimus Muskeln/Sehnen kann unter Ultraschallkontrolle gut erfolgen.

Posterior sind tief sitzende Schmerzen nicht selten an der hinteren Kapsel des Hüftgelenkes lokalisiert und diese muss subtil nach Verdickungen und Zysten abgesucht werden. In den dorsalen Bereichen können Injektionen gut platziert werden. Weil der Nervus ischiadicus in unmittelbarer Nähe vorbeiläuft, sollte als Lokalänästhetikum entweder Bupivacain niedrigkonzentriert (0,125 %) oder Procain (1 %) verwendet werden  s.o.).

Fazit

Die Sonographie ergänzt in idealer Weise die Arbeit des spezialisierten Hüftchirurgen, der sich in der Bildgebung auf Röntgen, Kernspintomographie und Computertomographie verlässt. Im Grenzbereich der lateralen Auflösung der Schnittbild-Verfahren und bei der Möglichkeit der dynamischen  Untersuchungstechnik kann der versierte Ultraschall-Diagnostiker diagnostische und therapeutische Maßnahmen ergreifen, die sonst nicht oder sehr viel umständlicher möglich wären. Punktionen von Gelenk und Zysten sind einfach, sicher und effektiv durchführbar. Infiltrationen in Bereiche, wo keine sinnvollen operativen Alternativen bestehen, sind häufig schmerzbefreiend und nicht selten sogar kurativ wirksam.

 

Die MRT Schnittbildgebung bei der schmerzhaften Hüfte: 10 Fragen die wir beantwortet wissen wollen.

WISSEN

Die MRT Schnittbildgebung hat in Ergänzung zum klassischen Röntgen einen wichtigen Stellenwert bei der Beurteilung von schmerzhaften Veränderungen der Hüftgelenksregion. In der Wahrnehmung der Autoren hat sich in den letzten Jahren jedoch eine gewisse Veränderung der Indikation zur MRT-Untersuchung eingestellt. Vielfach stellen sich unsere Patienten ohne „klassische“ Röntgenbildgebung aber bereits mit einer MRT Untersuchung des gesamten Beckens vor. Wir sehen diesen Weg nicht gänzlich unkritisch, da nicht selten die eigentliche Fragestellung mit der Untersuchung nicht gut beantwortet werden kann. Häufig wird dann eine zusätzliche (erneut kostenintensive) MRT Untersuchung notwendig.

In diesem Artikel gehen wir daher zum einen auf die Sinnhaftigkeit einer MRT-Untersuchung der gesamten Beckenregion im Vergleich zur MRT-Untersuchung mit einer spezifischen Fragestellung ein und zeigen dies zudem anhand einiger Fallbeispiele und Spezialaufnahmen auf.

In der Gesamtbetrachtung, fehlt der MRT-Untersuchung im Vergleich zum klassischen Röntgen eine Möglichkeit die wichtige azetabuläre Version zu beurteilen und auch die Objektivierung einer klassischen Hüftgelenksdysplasie durch die Bestimmung von international gültigen Winkeln ist teilweise erschwert. Im direkten Vergleich zur Ultraschalluntersuchung fehlt die Möglichkeit zur dynamischen Untersuchung und die vielfach recht hohe Schichtdicke der MRT Schnitte (bis zu 3mm) lässt subtile Pathologien teilweise unentdeckt. Auf beide Inhalte wird in den Artikel zur Röntgenbildgebung (H. Gollwitzer et. al.) und zum Ultraschall (C. Tesch et al.) in diesem Heft detailliert eingegangen.

Das MRT der gesamten Beckenregion hat einen gewissen Stellenwert als orientierende Übersichtsaufnahme und eignet sich sehr gut z. B. für die Beurteilung von auffälligen intraossären knöchernen Veränderung (temporäre Osteopenie, Hüftkopfnekrose, Ausdehnung und Größe von Ganglien und Zysten), Läsionen von Sehnen- und Muskeln (Adduktor-, Hamstring-, Rectus-, Gluteal- Teil- und/oder Komplettrupturen, Einblutungen, fettige Involution von insuffizienten Muskeln) und symphysären Instabilitäten (Einrisse Diskus interbubicus). Auch im Röntgen kaum sichtbare okkulte Frakturen und/oder ein Gelenkerguss der Hüfte können gut erkannt werden. Der Stellenwert für eine spezifische Erkennung von Pathologien des Hüftgelenkes ist jedoch vielfach als kaum ausreichend zu werten. Hier ist eine hochauflösende fokussierte MRT-Untersuchung (mit oder ohne intraartikuläre Kontrastmittelgabe) des betroffenen Hüftgelenkes mit radiären Schnitten um den Schenkelhals, teilweise ergänzt durch eine (dem CT gleichwertigen) Torsionsmessung einzufordern.

Nach welchen Pathologien sollten wir nun für spezifische Fragestellungen zu Hüftgelenkspathologien im MRT „fahnden“ und diese Fragen dann auch für den Radiologen im Vorfeld definieren?

Aus der Sicht des Autorenteams haben sich folgende Fragestellungen als sinnvoll erwiesen:

  1. Wo genau ist die CAM Fehlform am Schenkelhals lokalisiert?
  2. Liegt eine Läsion des Labrums vor (Ort, Risslänge, Zysten, Verkalkungen, Einklemmung)?
  3. Findet sich ein „Teppichphänomen“ des acetabulären und/ oder Hüftkopf-Knorpels?
  4. Liegen ortsständige (singuläre) oder eher flächige (multiple) Knorpelschäden vor?
  5. Zeigt der Knochen bereits Sekundärphänomene wie subchondrales Ödem oder intraossäre Zysten bedingt durch einen tiefreichenden Knorpelschaden an)?
  6. Liegen Läsionen (Einriss, Teileinriss) oder Veränderungen des Lig. capitis femoris (Elongation / Einklemmung) teilweise mit Effekten auf den umliegenden Knorpel (Foveales Impingement) vor?
  7. Zeigen sich Hinweise für ein subspinales (SSI) oder ischiofemorlaes Impingement (IFI)?
  8. Gibt es bereits Folgen von chronischen Sehnenein- und/oder Abrissen (fettige Involution der Muskulatur nach Adduktor-, Hamstring- Rectus-, Glutealsehenabrissen)?
  9. Liegt ein femoraler Torsionsfehler vor?
  10.  Hebt sich das Labrum und oder der Knorpel unter ausreichender Traktion (in einer speziellen Haltevorrichtung am Bein) ab und ist somit als instabil zu werten?

Zu 1) Die Lokalisation einer CAM Fehlform lässt sich am besten in sogenannten radiären Schnitten nachweisen. Hierbei wird eine Linie durch den Schenkelhals gezogen und radiäre Schnitte um diese Linie gezogen. Anhand einer Ziffernblattmethode kann dann a) die genaue Lage (z. B. 12 Uhr), b) die ortsständige Größe (mm, cm) und c) auch die Ausdehnung (von 10–12 Uhr) der CAM Fehlform definiert werden. Dies ist für eine Prognose und eine präoperative Planung ausgesprochen hilfreich. (Abb. 1).

Zu 2) Das Labrum acetabulare kann sowohl bei der CAM wie auch der PINCER Fehlform in Mitleidenschaft gezogen werden. Dies wird durch den Nachweis von Längs- und oder Radiäreinrißen mit und ohne Abhebung vom Pfannenrand deutlich. Nicht selten kann das Labrum dann nach intrartikulär einschlagen und beim Patienten spontane Einklemmungssyndrome verursachen. Auch ein bei den Meniskuspathologien beschriebener „Korbhenkelriss“ ist im Traktions Arthro MRT bereits beschrieben worden. Teilweise nach intraossär reichende Zysten und/oder Verkalkungen deuten häufig eher auf eine bereits lang bestehende Impingementsituation hin (Abb. 2–5).

Zu 3) Das für die Hüfte vor allem bei der CAM Fehlform beschrieben „Teppichphänomen“ mit Abhebung des Knorpels vom Pfannengrund ist eine ziemlich einmalige Entität, die bislang nur für das Hüftgelenk definiert worden ist. Die genaue Lage (z. B. 12 Uhr), die ortsständige Größe (mm, cm) und auch die Ausdehnung (von 10–12 Uhr) lässt sich durch einen Zug am Hüftkopf und in radiären Schnitten am besten ermitteln
(Abb. 6 und 7).

Zu 4) Zur Detektion ortsständiger oder flächiger Knorpelschäden hat sich eine hohe Auflösung und die Fokussierung auf das betroffenen Hüftgelenk bewährt. Unter Zug am Gelenk können Knorpelläsionen vom „contained“ zum „uncontained“ Typ unterschieden werden. Diese Unterscheidung ist therapierelevant, da bei großflächigen Knorpelschäden mit generalisierter Knorpelhöhenminderung die Erfolgsaussicht einer knorpelreparativen Maßnahme erheblich eingeschränkt sind (Abb. 8 und 9).

Zu 5) Die Frage nach einer knöchernen Mitbeteiligung (Ödem, Zysten) bei bereits vorhandenem Knorpelschaden ist therapeutisch von nicht unwesentlicher Relevanz, daher sollte auch hier die genaue Lage und Ausdehnung vom radiologisch tätigen Kollegen beschrieben werden. Auf der Wissensbasis ist gegebenenfalls zusätzlich in einigen Fällen eine Spongiosaplastik der Zysten notwendig (Abb. 10–12).

Zu 6) Läsionen des Ligamentum capitis femoris sind nicht selten und bleiben lange häufig unentdeckt. Die Patienten berichten hier häufig über „Einklemmungen“ und Schmerzen „tief drin im Gelenk“. Bei einem elongierten LCF kann es nicht selten zum fovealen Impingement mit konsekutivem lokalen Knorpelschaden im Bereich der Incisura ischiadica kommen (Abb. 13 und 14).

Zu 7) Das subspinale Impingement wird ebenso wie das ischiofemorale Impingement auf der klassischen Beckenübersicht und dem seitlichen Röntgen der Hüfte vielfach nicht gut entdeckt. Hier hat das auf die betroffene Hüfte fokussierte MRT große Vorteile. Das MRT kann u.a. das Ausmass und die genaue Lokalisation einer überhängenden Spina iliaca anterior inferior und entsprechende Co-Pathologien (Läsionen Rectussehne – Pars recta / Pars reflecta) aufzeigen. Beim ischiofemoralen Abstand kann nicht nur der (zu geringe) Abstand zwischen Trochanter minor und Sitzbein sondern vielfach auch entsprechende Co-Pathologien (Quetschung / Impingierung des M. quadratus) dargestellt werden (Abb. 15).

Zu 8) Dem Abriss der Rotatorenmanschette der Schulter durchaus vergleichbar, können auch die Muskeln der hüftgelenksumgreifenden Muskulatur fettig involvieren, wenn Sie durch Teil- oder Komplettruptur insuffizient geworden sind. Da dies prognoserelevant ist, sollte der Radiologe hierzu dezidiert Stellung nehmen, eine entsprechende Klassifikation ist in der Literatur bereits beschrieben (Klassifikation nach Goutallier et. al. und Engelken et al. Abb. 16).

Zu 9) Sowohl bei der CAM Fehlform wie auch der Dysplasie liegen nicht selten Torsionsfehler des Femurs vor. Bei der CAM Fehlform findet sich nicht selten eine eher reduzierte Antetorsion, bei der Dysplasie mit begleitender Coxa valga nicht selten eine erhöhte Antetorsion. Hier hat die MRT-Torsionsbestimmung die CT Untersuchung in der Vergangenheit wegen gleichwertiger Ergebnisse bei fehlender Strahlenbelastung abgelöst. Wichtig ist jedoch die Art der Torsionbestimmung (z. B. nach Reikeras, Murphy, Beck und anderen). Die jeweilige Messmethode ist vom radiologischen Kollegen einzufordern, da sich die unterschiedlichen Messmethoden teilweise um mehrere Winkelgrade unterscheiden und dies Therapierelevanz hat (Abb. 18).

Zu 10) Das Traktions-Arthro-MRT hat in den letzten Jahren an Stellenwert gewonnen ist jedoch nicht ubiquitär verfügbar. Hierdurch lässt sich vor allem ein instabiles Labrum, okkulte Einrisse des Labrums, das Teppichphänomen des Knorpels und Läsionen des Lig. capitis sehr gut darstellen. Eine weitere Verbreitung dieser aufwändigen Technik wäre – für den Radiologen mit Leidenschaft – daher wünschenswert (Abb. 19).

Zusammenfassung

Die orientierende MRT-Untersuchung des Beckens ist nur für wenige Fragestellung bei Hüft- und Leistenschmerzen von Relevanz. Diese Untersuchung sollte daher nicht unkritisch angefordert werden. Besser ist es dem Radiologen eine genaue Fragestellung zu definieren und ein Hüft-MRT (mit oder ohne i.a. KM) mit radiären Sequenzen einzufordern. Ob eine MRT mit Traktion und ggf. Torsionsmessung dann zusätzlich notwendig werden sollte, kann und sollte im Einzelfall entscheiden werden.

Autoren:

Dr. Christian Gatzka
Uwe Reimers
PD Dr. Christian Tesch
PD Dr. Stefan Fickert

Differenzierte Röntgendiagnostik am Hüftgelenk

WISSEN

Die konventionelle Röntgenbildgebung in 2 Ebenen ist nach wie vor unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik von Hüftpathologien. In der spezialisierten hüftchirurgischen Praxis stellen sich heute jedoch viele Patienten mit bereits vorliegenden MRT-Aufnahmen vor, ohne dass vorab eine konventionelle Röntgendiagnostik durchgeführt worden wäre. Zwar ist die Kernspintomografie ein strahlenfreies Verfahren, welches eine Vielzahl an Informationen zu Knorpel, Knochen und Weichteilen liefert. Eine vollständige Diagnostik kann jedoch nur in Kombination mit konventionellen Röntgenbildern erfolgen, welche wichtige Informationen über Gelenkform und Gelenkstellung, Gelenkspaltweiten, Spongiosa- und Kortikalisstruktur, Verkalkungen und Weichteilschatten sowie die Beckenmorphologie liefern. So werden die morphologischen Kriterien von Normbefund und Formabweichung vornehmlich über das konventionelle Röntgen definiert. Ziel des Beitrags ist daher eine praxisnahe Übersicht über die konventionelle Röntgendiagnostik des Hüftgelenkes beim Erwachsenen. Grundlage der Beurteilung von Röntgenbildern ist die subtile Kenntnis der Anatomie. Nur damit kann die komplexe 3D-Anatomie, welche radiologisch auf ein 2D-Bild subsummiert wird, korrekt beurteilt werden. Gerade für die adäquate Befundung von Formstörungen muss sich der Beurteiler bewusst sein, dass die Bilder durch die Strahlenquelle (punktförmig mit konischem Strahlengang), den Fokus-
Film-Abstand, die Zentrierung und Ausrichtung des Zentralstrahls sowie die Beckenorientierung beeinflusst werden.

Röntgen Beckenübersicht: Stehend oder liegend?

Das Beckenübersichtsröntgen stellt die wesentliche Untersuchung bei Hüftpathologien dar. Je nach Fragestellung wird eine normal zentrierte oder eine tiefe Beckenübersichtsaufnahme angefertigt. Bei der normalen Beckenübersichtsaufnahme wird der Zentralstrahl anhand der Verbindungslinie der Spina iliaca anterior superior und der Oberkante der Symphysis pubis ausgerichtet. Die Beine werden 15 Grad nach innen rotiert und der Film-Fokus-Abstand beträgt 120 cm. Je nach Fragestellung sollte ggf. sogar auf Strahlenprotektoren verzichtet werden, um die Orientierung des Beckens und dabei speziell die Beckenkippung beurteilen zu können. Diese Empfehlung deckt sich mit der S3-Leitlinie Koxarthrose (zuletzt aktualisiert 2019). Nur bei einsehbarem Os sacrum, Os coccygis sowie einsehbarer Symphyse und symmetrischen und ovalär dargestellten Foramina obturatoria (Abb. 1) ist eine Beurteilung der korrekten Rotation und Kippung des Beckens und damit auch der Azetabulumorientierung möglich. Sind die Foramina obturatoria schlitzförmig, so ist das Becken nach ventral verkippt (Abb. 2), bei rundlicher Darstellung zeigt sich eine Dorsalkippung des Beckens und bei asymmetrischer Darstellung eine seitliche Rotation. Bei derartig pathologisch verkippten Beckenstellungenwird auch eine weitere Abklärung des lumbopelvinen Komplexes empfohlen, um ggf. parallel vorliegende Pathologien der LWS abzuklären.

Prinzipiell kann die Untersuchung sowohl stehend als auch liegend angefertigt werden. Wichtig ist zu wissen, dass die Beckenkippung im Stehen häufig etwas anders ist als im Liegen, da das Becken im Stehen durchschnittlich 5° nach dorsal verkippt positioniert wird. Dadurch wird die projizierte Anteversion der Hüftpfanne etwas vergrößert. Größere Abweichungen in beide Richtungen sind jedoch möglich. Vorteil der Liegendaufnahme ist insbesondere, dass die meisten publizierten Referenzwerte und Referenzwinkel (z. B. Retroversionsindex und Cross-over-Zeichen, Posterior-wall-Index, Ischial-Spine-Zeichen, lateraler Centrum-Erker-Winkel, etc.) für eine Vermessung des Beckens und der Hüftgelenke auf Untersuchungen der Patienten im Liegen beruhen. Zudem bringt die Aufnahme im Liegen Vorteile für die OP-Planung und die radiologische Kontrolle während und nach der Operation, da die Vergleichbarkeit mit intraoperativen Aufnahmen in Rückenlage gegeben ist und auch bei Nachuntersuchungen, bei denen eine Belastung der operierten Extremität noch nicht möglich ist, eine standardisierte Vergleichbarkeit
vorhanden ist.

Zur Planung und zur Kontrolle von Hüftprothesen wird eine tiefzentrierte Beckenübersichtsaufnahme angefertigt, bei welcher der Zentralstrahl auf die Symphyse zentriert ist und damit auch das coxale Femurende ausreichend weit abgebildet ist (Abb. 2). Wichtig ist dabei die korrekte Platzierung der Referenzkugel, welche gleich weit vom Röntgenfilm entfernt sein muss wie die Hüftköpfe. Eine tiefe Zentrierung vergrößert im Vergleich zur normalen Beckenübersichtsaufnahme die projizierte acetabuläre Anteversion, weshalb die tiefzentrierte Beckenübersichtsaufnahme nur eingeschränkt für die Beurteilung der acetabulären Anteversion eines nativen Gelenkes geeignet ist.

Röntgen der Hüfte anterior-posteror: Indikationen und Limitationen

Bei der Röntgenaufnahme der Hüfte a.p. ist der Zentralstrahl direkt aufs Hüftgelenk und nicht auf das Zentrum des Beckens zentriert, vergleichbar wie bei der Bildwandleraufnahme der Hüfte. Es wird nur eine Hüfte abgebildet. Daher erscheint die Anteversion der Pfanne größer als auf einer Beckenübersichtsaufnahme. Die Röntgenaufnahmen der Hüfte a.p. sind insofern nicht zur Beurteilung der Morphologie des Beckens und der Morphologie der Hüftgelenke geeignet, da eine pathologische Beckendrehung und -kippung nicht beurteilt werden kann. Die Indikation für Röntgenaufnahmen der Hüfte a.p. besteht vor allem bei Untersuchungen des coxalen Femurendes, bei Verlaufskontrollen – wie zum Beispiel bei Hüftkopfnekrose, sowie bei anderen Untersuchungen der Hüfte, bei welchen die Beckenorientierung nicht berücksichtigt werden muss. Vorteilhaft ist die geringere Strahlenbelastung verglichen mit einer Beckenübersicht.

Laterales Röntgen der Hüfte: welche Aufnahme für welche Fragestellung?

Die seitliche Röntgenaufnahme der Hüfte wird ebenfalls im Liegen angefertigt und ist essenzieller Bestandteil der radiologischen Diagnostik. Axiale Aufnahmen dienen der Beurteilung des Hüftkopfes, der vorderen und hinteren Schenkelhalskortikalis sowie der Verschiebung des proximalen Femurs bei Epiphysiolysis oder Frakturen. Im Wesentlichen unterscheidet man dabei seitliche Aufnahmen, die durch Flexion und Abduktion in der betroffenen Hüfte im a.p.-Strahlengang angefertigt werden (z. B. Lauenstein („frog-leg lateral)) und Aufnahmen, welche bei gestreckter betroffener Hüfte und flektierter gegenüberliegender Hüfte mit seitlichem Strahlengang angefertigt werden („cross-table lateral“, Dunn-Rippstein, etc.).

Häufigstes Beispiel der axialen Röntgenaufnahme ist die Aufnahme nach Lauenstein (englisch „frog-leg lateral“), bei welcher die betroffene Hüfte um 45 Grad flektiert und 45Grad abduziert wird, das Knie ist 90° gebeugt. Man erreicht dadurch eine gute Darstellung des Hüftkopfes mit Schenkelhals, wobei jedoch der Trochanter major hinter den Schenkelhals projiziert wird. Dadurch wird manchmal die Abbildung der vorderen Schenkelskortikalis – welche beispielsweise zur Beurteilung eines femoroazetabulären Impingementsyndroms wichtig ist – überlagert. Vorteil der „cross-table“ Aufnahmen ist demgegenüber die überlagerungsfreie Darstellung des Schenkelhalses, welches in der Beurteilung von cam-Morphologie bei femoroazetabulären Impingementsyndrom bedeutsam ist, sowie die Untersuchungsmöglichkeit auch bei sehr schmerzhaften, traumatisierten Hüften. Nachteil ist die im Vergleich zur Lauenstein-Aufnahme höhere Strahlenbelastung.

Spezialaufnahmen für besondere Fragestellungen – Faux profil, Ala und Obturator, Funktionsaufnahmen

Für das Hüftgelenk existieren diverse Spezialaufnahmen, durch welche differenzierte Fragestellungen beantwortet werden können. Relevant sind dabei insbesondere die Faux profil Aufnahme nach Lequesne, die Ala- und Obturator-Aufnahmen sowie Funktionsaufnahmen. Früher häufig durchgeführte Aufnahmen wie die Hüftkopfaufnahmen nach Schneider zur Beurteilung einer Hüftkopffraktur sowie die Rippsteinaufnahmen zur Beurteilung der Schenkelhalsantetorsion wurden durch die inzwischen sehr gute Verfügbarkeit und deutliche höhere Genauigkeit von MRT und CT abgelöst. Insbesondere zur Diagnostik der femoralen Antetorsion sollte bei den häufig sehr jungen Patienten eine Rotationsanalyse mittels MRT erfolgen, welche strahlungsfrei ist und eine hohe Genauigkeit zeigt. Wichtig ist dabei die Angabe des angewandten Messverfahrens, da diverse unterschiedliche Messverfahren existieren welche auch unterschiedliche Grenzwerte haben.

Die Faux profil-Aufname liefert im Vergleich zur Beckenübersichtsaufnahme zusätzliche Informationen zur Gelenkspaltweite ventral und dorsal, sodass insbesondere in der Diagnostik der zentralen Koxarthrose mit dorsaler Gelenkspaltverschmälerung die häufig in der a.p. Aufnahme unterschätzte Degeneration und Gelenkspaltverschmälerung besser dargestellt werden kann (Abb. 3). Zusätzlich zeigt die Aufnahme ein gutes Bild der Spina iliaca anterior inferior, welche bei pathologischer Prominenz ursächlich für ein subspinales Impingement sein kann. Die ventrale Hüftkopfüberdachung kann ebenfalls gemessen werden, diese kann jedoch anhand der Projektion des vorderen Pfannenrandes auch in der Beckenübersicht beurteilt werden. Im täglichen Gebrauch wurde die Faux-profil Aufnahme zwar weitgehend von der MRT abgelöst, bei deutlicher Coxarthrose wie in Abbildung 3 zu sehen kann häufig jedoch auf eine weitere MRT-Diagnostik verzichtet werden.

Gerade im unfallchirurgischen Alltag besitzen die Ala- und Obturatoraufnahme sowie ggf. ergänzend die Inlet- und Outlet- Aufnahme des Beckenrings nach wie vor eine wesentliche Bedeutung in der Behandlung von Azetabulum- und Beckenfrakturen, da die entsprechenden radiologischen Einstellungen auch während einer Operation zur Kontrolle von Reposition und Osteosynthese verwendet werden. Zwar wird die Primärdiagnostik im Wesentlichen durch eine Computertomografie bestimmt, für die intraoperative Beurteilung und auch postoperative Nachkontrollen haben die genannten Spezialaufnahmen jedoch nach wie vor ihren Stellenwert. In der orthopädischen Praxis kann eine Ala- und Obturatoraufnahme ergänzend zur Primärdiagnostik von Azetabulumverletzungen durchgeführt werden, wobei ein sicherer Ausschluss von Frakturen auch anhand dieser Aufnahmen nicht gewährleistet ist und die Sensitivität einer Computertomografie oder – bei Ermüdungsfrakturen und Insuffizienzfrakturen – der MRT-Diagnostik deutlich unterlegen ist.

Abschließend sind gerade für die gelenkerhaltende Hüftchirurgie noch die Funktionsaufnahmen als nach wie vor relevante Bausteine der Diagnostik zu nennen. So zeigt sich beispielsweise bei der Hüftdysplasie häufig eine Dezentrierung des Hüftkopfes mit deutlicher Verschmälerung des Gelenkspaltes am Pfannenerker. Funktionsaufnahmen in Abduktion und ggf. auch Innenrotation zeigen häufig eine bessere Zentrierung des Hüftkopfes, und helfen damit zwischen echter Gelenkspaltverschmälerung und Subluxation zu differenzieren. Funktionsaufnamen liefern damit wichtige Hinweis zu den Erfolgschancen bei korrigierender gelenkerhaltender Hüftgelenkchirurgie mittels Beckenosteotomie und/oder Femurosteotomie.

Lumbopelvines Alignment und pelvic tilt

Das lumbopelvine Alignment und der „pelvic tilt“ spielen eine entscheidende Rolle für die biomechanische Balance des Körpers. Das lumbopelvine Alignment beschreibt die statische Ausrichtung der Lendenwirbelsäule (LWS) im Verhältnis zum Becken und kann entsprechend mit seitlichen Röntgenaufnahmen untersucht werden. Eine Fehlstellung kann zu Problemen wie Rückenschmerzen oder Fehlbelastungen führen sowie bei künstlichen Hüftgelenken das Luxationsrisiko vergrößern.

Der pelvic tilt bezeichnet die Neigung des Beckens nach vorne (anterior) oder hinten (posterior). Ein nach vorne gekipptes Becken (anteriorer Tilt) führt zu einer vermehrten Lordose (Krümmung) der Lendenwirbelsäule, während ein nach hinten gekipptes Becken (posteriorer Tilt) die Lordose abflacht. Beide Parameter stehen in engem Zusammenhang zueinander und können sowohl durch Bewegungseinschränkungen der LWS als auch Einsteifungen der Hüftgelenke bedingt sein (Abb. 4). Seitliche Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule und des Beckens im Stehen, Sitzen und Liegen ermöglichen die Darstellung und Messung dieser Neigungen. Anhand von Landmarken wie dem Sakralwinkel (sacral slope), der Beckeninklination (pelvic tilt) und dem lumbosakralen Winkel kann der Zustand des lumbopelvinen Alignments beurteilt werden. Dies hilft, Fehlstellungen zu identifizieren und eine gezielte Therapie zu planen.

Mit modernen 3D-Bildgebungsverfahren wie der Digitalen Volumentomographie (DVT) oder dem EOS-System eröffnen sich neue Möglichkeiten, das lumbopelvine Alignment noch präziser zu analysieren. Diese Verfahren bieten im Vergleich zu konventionellen Röntgenaufnahmen eine deutlich verbesserte Darstellung der anatomischen Strukturen in drei Dimensionen, wodurch eine umfassendere Beurteilung der lumbopelvinen Ausrichtung möglich wird. Welche Parameter hier klinische Relevanz besitzen und welche therapeutischen Konsequenzen sich daraus ergeben ist Bestandteil einer Vielzahl aktueller Studien und würde den Rahmen des vorliegenden Beitrags sprengen.

Schlussfolgerung

Die differenzierte Röntgendiagnostik des Hüftgelenks ist nach wie vor ein essenzieller Bestandteil der Diagnostik von Hüftpathologien, der tiefgehendes anatomisches Wissen und ein umfassendes Verständnis der verschiedenen Pathologien erfordert. Standardisierte Projektionen sind die Beckenübersicht sowie die axiale Darstellung des Hüftgelenkes. Zusätzliche spezielle Aufnahmen können je nach Fragestellung wertvolle Informationen zur Diagnose und Therapieplanung liefern. Durch eine sorgfältige Interpretation der Röntgenbilder kann meist bereits vor Durchführung einer MRT eine Diagnose gestellt und somit frühzeitig eine optimale Behandlung für den Patienten eingeleitet werden.

Prof. Dr. Hans Gollwitzer
ECOM – Praxis für Orthopädie,
Sportmedizin und Unfallchirurgie
Arabellastraße 17
81925 München

Prof. Dr. Patrick Weber
ECOM – Praxis für Orthopädie,
Sportmedizin und Unfallchirurgie
Arabellastraße 17
81925 München

Dr. Christian Gatzka
Hamburger Hüftmanufaktur

Was will der Nachwuchs – Und was kann er?

DKOU 2024

Der Wettbewerb und die besten Nachwuchstalente tobt in allen Branchen in Deutschland. Der Fachkräftemangel treibt das Problem ebenso an wie der demografische Wandel. Es müssen immer mehr erfahrene Mitarbeiter durch junge Talente ersetzt werden. Und die benötigen Zeit und die richtige Führung, um die entstehenden Lücken mit Enthusiasmus und Leistung auszufüllen.

Das Problem besteht sowohl beim Medizinernachwuchs, als auch in der Hightech-Branche. In einer ganz besonderen Highlight-Sitzung am letzten Tag des DKOU-Kongresses 2024 wollen wir uns sowohl die Wünsche und Bedürfnisse des Nachwuchses in Orthopädie und Unfallchirurgie ansehen, als auch über den Tellerrand hinausschauen.

Als Keynote-Referentin konnten wir Alice Wrede aus Berlin gewinnen. Sie ist Head of Talent Acquisition bei Scout24, einem der führenden Digitalunternehmen in Deutschland. Sie weiß bestens, welche Herausforderungen in der Zusammenarbeit mit jungen Berufsanfängern aus Generation Z und Co. zu meistern sind.

 

In der Session werden außerdem drei aktuelle Untersuchungen zum Nachwuchs in Orthopädie und Unfallchirurgie vorgestellt:

  1. Geschlechterbalance in O&U
  2. Chefarzt in O&U nur mit Habilitation?
  3. Bedeutung der Work-Life-Balance in O&U

 

Die Sitzung endet mit einer hochkarätig besetzten Podiumsdiskussion. Seien Sie dabei, diskutieren Sie mit und lassen Sie sich von den Erfahrungen aus einem der erfolgreichsten Digitalunternehmen Deutschlands inspirieren. Neue Wege bieten bessere Persepktiven!

Sitzung: Nachwuchs: Was geht bei Millenials, GenZ und Alphas?

Zeit:        Fr. 25.10.2024, 15:00 – 16:00

Saal:       New York 3 auf dem DKOU 2024

 

 

Zur Generation Z zählen Personen, die ab 1995 geboren sind. Diese Gruppe stellt einen bedeutenden Anteil der aktuellen Medizinstudierenden dar und wird in den kommenden Jahren verstärkt in die ärztliche Weiterbildung eintreten oder befindet sich bereits dort. Gegenwärtig haben Kliniken und Praxen, insbesondere in der Orthopädie und Unfallchirurgie, einen erheblichen Personalbedarf. Ein wichtiger Grund ist die Überalterung der chirurgischen Ärzteschaft. Hier lag das Durchschnittsalter zuletzt bei 54 Jahren. Rund 30% der niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte waren über 60 Jahre alt (1).

Ein Spannungsfeld, in dem nun vieles aufeinandertrifft. Selten war eine Generation an jungen Medizinerinnen und Medizinern so vielen Vorurteilen über sich ausgesetzt wie diese. Man sei die “Generation Smartphone”, habe große Ansprüche und eine kleine Aufmerksamkeitsspanne. Diese trifft auf Führungskräfte, die größtenteils der Generation der Baby-Boomer angehören. Diese lebten, um zu arbeiten und Begriffe wie Teilzeit und Work-Life-Balance seien ihnen fremd – so das Vorurteil. Die große Frage, die sich nun in Kliniken und Praxen stellt: Was und wie genau möchte die Generation Z eigentlich arbeiten? Und kann hierbei der ambulante Bereich vielleicht diesen Bedürfnissen nachkommen?

Generation Z – Vorurteile und Wirklichkeit

Mit der Generation Z tritt eine Vielzahl junger, motivierter Ärztinnen und Ärzte in den Beruf ein, diese werden jedoch häufig als wenig belastbar, unkooperativ, hochgradig fordernd und mit mangelnder Arbeitsmoral beschrieben (2).

Soziologinnen und Soziologen halten diese Vorwürfe jedoch größtenteils für ungerechtfertigt. Die junge Generation hat das Potenzial, die Medizin zukunftsweisend zu gestalten. Die genannten Vorurteile treffen, wenn überhaupt, nur auf eine Minderheit dieser Generation zu. Laut dem deutschen Generationenforscher Prof. Hurrelmann zeigt ein Großteil eine hohe Arbeitsmotivation und das Bestreben, Erfolge zu erzielen. Das Interesse an Führungspositionen unterscheidet sich nicht von ihren Vorgängerinnen und Vorgängern. Allerdings zeigt sich eine Ablehnung starrer hierarchischer Strukturen. Eine überwiegend männliche, ältere Generation, die über Jahrzehnte die Medizin geprägt hat, trifft auf eine jüngere, zunehmend weibliche Generation. Die Forderungen nach besseren Arbeitsbedingungen, flexiblen Arbeitszeiten und einer Viertagewoche stoßen teils auf Unverständnis, da solche Veränderungen früher oft erst hart erkämpft werden mussten. Eine pauschale Ablehnung dieser Forderungen wird jedoch höchstwahrscheinlich keine Lösung des Konflikts herbeiführen. Die Generation Z verfügt über eine starke Verhandlungsposition auf dem Arbeitsmarkt, da ein erheblicher Personalmangel herrscht und gut ausgebildete Medizinerinnen und Mediziner rar werden (3). Die Anliegen und Forderungen sollten ernst genommen werden. Innerhalb dieser Generation gibt es viele engagierte Studierende und angehende Ärztinnen und Ärzte mit neuen Ideen und dem Bestreben, etwas zu bewegen. Eine Kooperation zwischen den Generationen und die Anpassung an moderne Arbeitsanforderungen sind unerlässlich, um den Herausforderungen der Zukunft gewachsen zu sein.

Facharztweiterbildung im ambulanten Bereich

Der ambulante Sektor wird eine zunehmend wichtige Rolle in der Facharztweiterbildung für O und U spielen. Für ein umfassendes Verständnis der Patientenbetreuung, insbesondere bezüglich Prävention, Nachsorge und konservativer Therapie von orthopädischen und unfallchirurgischen Erkrankungen ist die Einbindung der ambulanten Medizin in die Weiterbildung essenziell und bietet zahlreiche Vorteile. Sie ermöglicht angehenden Fachärztinnen und -ärzten, ein breiteres Patientenspektrum kennenzulernen und Therapieentscheidungen langfristig zu begleiten. Ferner können konservative Therapiemethoden vertieft und erprobt werden, die in der stationären Akutversorgung oft zu kurz kommen. Nicht zuletzt bietet die Aus- und Weiterbildung in der eigenen Praxis die Möglichkeit, eine qualifizierte Nachfolge für die Praxisübernahme zu gewinnen.

Bisher können Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten bis zu sechs Monate des „Common Trunks“ und zusätzlich bis zu zwölf Monate des „Special Trunks“ im ambulanten Bereich absolvieren. Die Organisation dieser Rotationen muss aktuell allerdings fast immer selbst erfolgen und ist häufig mit einem Arbeitgeberwechsel verbunden, da die Weiterbildung aktuell arbeitsplatzbasiert organisiert ist. Vor dem Hintergrund, dass zukünftig durch die anstehende Krankenhausreform wahrscheinlich mit zunehmender Zentralisierung und Ambulantisierung nicht mehr alle Weiterbildungsinhalte und Richtzahlen bei einem Arbeitgeber zu erreichen sind, ist die Etablierung von Verbundweiterbildungen wie sie kürzlich in einem interdisziplinären Positionspapier der Jungen Foren der chirurgischen Fachgesellschaften unter der Mitarbeit des Jungen Forums O und U gefordert wurden, unumgänglich (4). Damit einhergehen muss auch die Einführung einer adäquaten Vergütung für das Angebot einer chirurgischen Weiterbildung, da es sonst für Praxisinhaberinnen und -inhaber unattraktiv bleibt, Zeit und Geld in die ressourcenintensive Weiterbildung zu investieren.

Welches Potenzial bietet der ambulante Bereich für unsere Generation?

Bereits für Medizinstudierende erweist sich der ambulante Bereich in O und U als besonders attraktiv. Verschiedene Aspekte sprechen gezielt die Bedürfnisse und Wertvorstellungen der aktuellen Generation Studierender an.

Ein prägender Gesichtspunkt ist der Personalmangel in den Kliniken, welcher die Qualität der Lehre bereits im Studium beeinträchtigt. Dieser Umstand steigert das Bedürfnis der Studierenden nach individueller Betreuung sowie direktem Feedback durch Mentorinnen und Mentoren. In der ambulanten Versorgung ermöglichen die oft persönlichen und direkten Beziehungen zu den Lehrenden sowie flache Hierarchien nicht nur ein verbessertes Lern- und Arbeitsklima, sondern sorgen auch für eine nachweislich bessere Lehre (5).

Ein weiterer wesentlicher Vorteil liegt in der besseren Work-Life-Balance, sowie den damit verbundenen Arbeitsbedingungen. Im niedergelassenen Bereich besteht häufig die Möglichkeit, Arbeitszeiten flexibler zu gestalten, was berufliche Verpflichtungen besser mit persönlichen Interessen und Bedürfnissen vereinbar macht. Diese Flexibilität, verbunden mit einem höheren Maß an Selbstbestimmung und Beteiligung an Entscheidungsprozessen, erhöht die Lebensqualität und reduziert arbeitsbedingte Stressbelastung.

Insgesamt vereint der ambulante Bereich in O und U viele Aspekte, die gezielt auf die Bedürfnisse und Werte der Generation Z eingehen. Persönliche Betreuung, praxisnahe Ausbildung, flexible Arbeitsbedingungen und selbstbestimmtes Arbeiten machen diesen Fachbereich besonders attraktiv. Diese Vorteile ermöglichen eine Medizin, die den Ansprüchen der kommenden Ärztegeneration gerecht wird. Der Nachwuchs für unser Fach kann hier durch das Angebot von strukturierten Weiterbildungskonzepten, die eine attraktive Perspektive in O und U eröffnen, gewonnen werden.

Marvin Berger, Dresden (Medizinstudent, AG Berufspolitik YOUngsters), Lilly Albertsen,  Greifswald (Medizinstudentin, AG Berufspolitik YOUngsters), Moritz Lenz, Hamburg (Arzt in Weiterbildung, Ansprechpartner YOUngsters), Moritz Bäumken, Münster (Medizinstudent, Ansprechpartner YOUngsters)

Quellen:
Kassenärztliche Bundesvereinigung (2024), Zugriff am 20.07.2024. https://gesundheitsdaten.kbv.de/cms/html/16397.php
Hellmann, W. (2021). Chirurgie hat Zukunft: Innovative Aus- und Weiterbildung als Erfolgsfaktor. essentials. Springer Gabler Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-33829-9
Hurrelmann, Klaus (2024). „Warum die Generation Z nicht um jeden Preis Karriere machen will.“ Interview mit Julia Beil, Handelsblatt. Zugriff am 17. Juli 2024. https://www.handelsblatt.com/karriere/generation-z-warum-die-gen-z-nicht-um-jeden-preis-karriere-machen-will/100033617.html
Schlottmann F, Drossard S, Dey Hazra M, Blank B, Herbolzheimer M, Mulorz J, et al. Challenges and options for advanced training in surgery: An interdisciplinary position paper against the background of the hospital structural reform in Germany. Chirurgie (Germany) 2024;95:539–45.
Entezami P, Franzblau LE, Chung KC. Mentorship in surgical training: a systematic review. Hand (N Y). 2012 Mar;7(1):30-6. doi: 10.1007/s11552-011-9379-8. Epub 2011 Nov 29. PMID: 23448749; PMCID: PMC3280364.

„Die PRP-Behandlung in der Sportmedizin ist wissenschaftlich nicht ausreichend belegt“

Industrie

Fragen wir immer erst „warum“?

Die biologisch regenerative Behandlung von vielen Beschwerden des muskuloskelettalen Systems mit Hilfe von autologen, also körpereigenen Stoffen, wird seit geraumer Zeit unter Fachexperten kontrovers diskutiert. In den letzten zehn Jahren haben sich die Publikationen zum Thema „Plättchenreiches Plasma“ (PRP) in der Orthopädie und Sportmedizin mehr als verdoppelt. Die meisten klinischen Publikationen über PRP befassen sich mit der Behandlung verschiedener Stadien der Gonarthrose. Die mit am häufigsten in der sportmedizinischen Praxis vorkommenden Erkrankungen, bei denen PRP regelhaft Verwendung findet, sind die Arthrose, Tendinopathien und Muskelverletzungen.

Gonarthrose

Spätestens seit der Publikation der RESTORE-Studie im hoch angesehenen JAMA 2021, in der gezeigt wurde, dass PRP keinen Benefit im Vergleich zu Placebo-Kochsalzinjektionen in Bezug auf Schmerzen und Knorpeldicke nach 12 Monaten aufwies (1), sind die Stimmen gegen die Anwendung von PRP insbesondere in Europa zunächst lauter geworden. Kontrovers wurde es auch deswegen diskutiert, da vor der RESTORE-Studie bereits einige Hinweise auf einen positiven Effekt von PRP in Meta-Analysen vorlagen (2-6).

Betrachtet man das verwendete PRP-Produkt in der RESTORE-Studie fällt auf, dass es sich um ein „single-spin“ Produkt handelt, welches ca. 10 ml Patientenblut pro Intervention verwendet. Daraus resultiert laut Herstellerangabe eine 1,6- bis 5-fache PRP-Konzentration im Vergleich zum Vollblut. Die Gesamtmenge an Plättchen in 10 ml Blut ist im Verhältnis gering und insgesamt erscheinen die Konzentrationsangaben des Herstellers als breit gestreut und Publikationen legen Zweifel nahe, ob die Herstellung eines Thrombozytenkonzentrats mit dem in dieser Studie verwendeten Produkt zuverlässig möglich ist (7, 8) . Laut Marx et al. (9) wird PRP definiert als 5 ml Blutplasma mit einer Konzentration von 1.000.000 Plättchen / µl. Vor diesem Hintergrund stellt sich für den Anwender natürlich die Frage nach einer wirksamen PRP Dosis bei der Behandlung der Gonarthrose.

In den letzten Jahren sind einige Level-1 randomisiert kontrollierte Studien (RCT) publiziert worden, in denen signifikante Ergebnisse zugunsten der PRP-Therapie bei Gonarthrose aufgezeigt werden konnten (9,10).

Die verwendeten PRP-Protokolle wurden in den beiden oben genannten Studien genau definiert und die jeweils verabreichte PRP-Dosis dokumentiert. Beide Studien benutzten „dual-spin“-Zentrifugationsverfahren mit variierenden Parametern.

Chu et al. verwendeten eine 4,3-fache PRP-Konzentration aus 50 ml Vollblut über drei wöchentliche Injektionen. In dieser Studie konnte ein disease-modifying-Effekt mit verminderter Knorpelausdünnung femorotibial nach fünf Jahren im Vergleich zur Kontrollgruppe gezeigt werden. Zudem konnten WOMAC-Scores, IKDC und VAS im Zeitverlauf ebenfalls Signifikanz erlangen sowie eine reduzierte Konzentration von IL-1ß und TNF-α in der Synovialflüssigkeit gefunden werden.

Bansal et al. verwendeten eine Einmalgabe von definierten 10 Milliarden mit ähnlich positiven Ergebnissen verglichen mit einer Einmalgabe von 4 ml hochmolekularer Hyaluronsäure.

Zusammenfassend ergibt sich im aktuellen Stand der klinischen Untersuchung das Bild, dass Thrombozyten eine unerlässliche aktive Komponente der Behandlung sind und eine Dosis zwischen 2,4 und 10 Milliarden Thrombozyten einen der Hyaluronsäure überlegenen klinischen Effekt erzielen.  Die Fragen nach einer Minimaldosis, sowie ob eine die Dosis in Zusammenhang mit der Behandlungshäufigkeit steht, bleiben jedoch zum jetzigen Zeitpunkt offen.

In unserer klinischen Praxis verwenden wir bei Gonarthrosen, je nach Alter und Aktivität sowie Baseline-Plättchenkonzentration entweder eine Ein-bis Zweimalgabe von hochkonzentriertem PRP aus 90 ml Blut/ACD-A und dual-spin-Verfahren (©ACPMax, Arthrex) oder eine Dreimalgabe von Hochvolumen-PRP aus 50 ml Blut/Citrat im single-spin-Verfahren. Alle Infiltrationen an Gelenken erfolgen unter sonographischer Kontrolle gemäß den Empfehlungen der ESSR (11), (Abb.1).

Abb. 1: Axiales Ultraschallbild des li. Kniegelenkes suprapatellar von distal aus projiziert. 1a: Hypoechogene PRP-Infiltration im suprapatellaren Recessus. Grün: Quadricepssehne quer; rot: Nadel; blau: suprapatellarer Recessus mit PRP gefüllt 1b: Hyperechogener Recessus mit hochmolekularer Hyaluronsäure gefüllt. QR-Code: Infiltrationsvideo PRP vs. Hyaluronsäure

Als generelle Empfehlung kann laut aktueller Datenlage bei jüngeren Patient*innen (<50 Jahre) eine Serie mit drei wöchentlichen PRP-Injektionen mit höherem Volumen erfolgen. Bei älteren Patient*innen kann eine Hochdosis-PRP-Ein- bis Zweimalgabe in Erwägung gezogen werden. Insgesamt sollte eine ausreichend hohe Gesamtdosis pro Gelenk erreicht werden. Dabei helfen die Messung und Dokumentation der Plättchenkonzentration zunächst im Blut vor und anschließend im PRP nach Zentrifugation(en) sowie die Klassifikation der verabreichten PRP-Komposition (12). Da der Aufwand solcher Messungen aktuell in Deutschland nicht flächendeckend umsetzbar erscheint, sollte man zumindest auf hochwertige und effektiv konzentrierende PRP-Verfahren oder hohe Blutentnahme-Volumina setzen. Auf die Sinnhaftigkeit einer höheren PRP-Dosis weist eine aktuelle Studie von Patel et al. hin (13). Eine Serie mit mehr als drei Infiltrationen hat laut aktuellem Wissensstand keine signifikante klinische Besserung zur Folge (14).

Abschließend gilt es zu bemerken, dass obwohl über PRP sehr kontrovers diskutiert wird, es keinerlei Hinweise auf eine schädigende Wirkung auf den Organismus gibt, was bei der sehr weit verbreiteten, von den Kassen bezahlten und in Leitlinien (15) noch verankerten Gabe von intraartikulären Steroiden nicht der Fall ist (16). Noch brisanter sind die Ergebnisse, die eine Korrelation von Steroidinfiltrationen und erhöhtem Risiko für die Notwendigkeit einer Knie-Totalendoprothese im Verlauf sowie eine erhöhte Inzidenz von periprothetischen Infektionen nach Knie-TEP aufzeigen, wenn eine intraartikuläre Steroidgabe innerhalb von drei Monaten präoperativ verabreicht wurde (17,18).

Tendinopathien, Muskel- und Bandverletzungen

Sehnenerkrankungen, Muskel- und Bandverletzungen machen einen sehr großen Anteil der Fälle im Alltag der sportmedizinischen Praxis aus. Unter den am häufigsten eingesetzten invasiven Therapieformen spielt die Verwendung von PRP in den letzten Jahren eine zunehmende Rolle. Vielfach diskutiert wird seit jeher die Gabe von PRP bei akuten Muskelverletzungen. In-vitro- und präklinische Studien bilden eine fundierte Grundlage dafür, dass durch die Gabe von PRP ein positiver Effekt im Heilungsprozess erzeugt werden kann. Nach aktuellem Wissensstand besteht jedoch keine klinisch signifikante Relevanz bei reinen Muskelverletzungen (19,20).

Hingegen gibt es bereits viele Hinweise dafür, dass ein Nebenprodukt bei der Herstellung von PRP, das sog. Plättchenarme Plasma (PPP) bei Muskelverletzungen eine positive regenerative Wirkung haben kann (22).

Dieser Effekt basiert auf einem stimulierenden Einfluss von PPP auf den Signalweg der Myoblasten-Differenzierung, im Kontrast zum proliferierenden Effekt von PRP (23,24).

In unserer Institution setzen wir PPP bei reinen Muskelverletzungen insbesondere dann ein, wenn man einen aspirationswürdigen Befund im hochauflösenden Ultraschall findet und eine invasive Maßnahme dadurch empfohlen wird (Abb. 2). Bei myotendinösen Verletzungen setzen wir weiterhin auf Hochdosis-PRP. In der Literatur sind bislang keine spezifischen Behandlungsprotokolle für Muskelverletzungen beschrieben worden. Unsere Infiltrations-Intervalle reichen von einer Einmalgabe in den meisten Fällen bis zweimaliger Gabe innerhalb von zehn Tagen nach Verletzung. Bei verzögerter Heilung oder chronischen Verletzungen, z.B. mit Serom- oder überschießender Narbenbildung, wird ein individueller Behandlungsplan gemeinsam mit dem Athleten geschmiedet.

Abb. 2: Sagittales Ultraschallbild des M. vastus medialis suprapatellar vor Punktion und Infiltration von PPP aus ACPmax. Rot: Vastus-medialis-Muskel; gelb: Ventrales Femur QR-Code: Falldarstellung Fußballverletzung

Zunehmend setzen wir mit Erfolg die Ultraschallgestützte Elektrolysetherapie (USGET) allein oder in Kombination mit PRP bei Muskel- und Sehnenverletzungen ein, um einen starken regenerativen Stimulus und eine Gewebe-pH-Veränderung durch den galvanischen Strom am Verletzungsort zu setzen und somit die Rekonvaleszenzzeit zu reduzieren (25,26) (Abb. 3).

Abb. 3: Sagittales Ultraschallbild des Kniegelenkes mit Elektrolysenadel im tendinopathischen Areal. Grün: Patellasehne längs; gelb: Distale Patella; hyperechogene Linie: Elektrolysereaktion

Die Behandlung von Tendinopathien mit PRP ist in der einschlägigen Literatur Gegenstand vieler Diskussionen. Je nach Behandlungsort gibt es unterschiedliche Daten zur Wirksamkeit (27,28). Aufgrund der außerordentlich vielen Faktoren, die die Regeneration, Anpassung und Heilung von Sehnengewebe beeinflussen, kann nicht pauschal über PRP als „gut“ oder „schlecht“ geurteilt werden (29,31).

Auf molekularer Ebene kann PRP viele Mechanismen der Sehnenregeneration positiv beeinflussen. Die große Herausforderung liegt darin, diese Effekte auch in vivo erzielen und dokumentieren zu können (31). Eine im LANCET publizierte Studie an Achillessehnen sechs Wochen nach Ruptur und PRP-Behandlung ergab in Biopsien eine signifikant günstigere Sehnenkonstellation gegenüber Placebo-Kontrollen (32).

Die aktuelle klinische Datenlage ist insbesondere bei Schulter- und Ellenbogenpathologien mehrheitlich positiv. Bei partiellen Rotatorenmanschetten-Läsionen kann eine signifikante Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung durch Verwendung von PRP beobachtet werden (33,34).

Wie bereits bei der Kniegelenkarthrose untersucht, kann die Behandlung mit infiltrativen Steroiden langfristig einen schädigenden Effekt auf die Rotatorenmanschette haben (35).

Bei lateraler Epicondylopathie am Ellenbogen konnte der positive Effekt von PRP bislang am deutlichsten beschrieben werden, insbesondere im Langzeit-Vergleich mit Kortikosteroiden (36). Es scheint keine Rolle zu spielen, welche PRP-Zusammensetzung bezogen auf Leukozyten verabreicht wird (37) (Abb. 4).

Abb. 4 : Koronares Bilddes lateralen Ellenbogens bei ACPmax-Infiltration des ECRB-Ursprunges
Rot: Nadel

Bei Tendinopathien der unteren Extremität ist die Datenlage heterogen. Aufgrund von unterschiedlichen Behandlungsprotokollen, Infiltrationsart und -ort, Nachbehandlungsschemata sowie PRP-Zusammensetzung, kann keine klare Empfehlung ausgeschrieben werden (37-42).

Einige RCTs beschreiben eine signifikante Verbesserung von Symptomen, Funktion und Struktur, z.B. bei peritrochantären Beschwerden und glutealer Tendinopathie (43,44).

In unserer klinischen Praxis verwenden wir einen Behandlungsalgorithmus basierend auf klinisch-funktionellen und strukturellen Veränderungen (Abb. 5). Unter Einbezug von Sportart, Leistungsniveau, Leidensdruck, Zeitverlauf, Risikokonstellation u.a. gestalten wir die Therapie für die einzelne Person maßgeschneidert. In aller Regel sind nicht-invasive Maßnahmen zentraler Bestandteil der Therapie. Darunter spielen Edukation und „Entkatastrophisierung“, Anpassung der Trainings- und Ernährungsgewohnheiten, gezielte Trainingstherapie mittels PTLE-Programm (Progressive-Tendon-Loading-Exercises) und Stoßwellentherapie (ESWT) eine wichtige Rolle. Dazu setzen wir ergänzend PRP, Ultraschallgestützte Elektrolysetherapie (USGET), Traumeel® (Tr14), Hyaluronsäure und ggf. Sklerosierungstherapie bei entsprechendem Befund regelmäßig ein (Abb. 6). In therapierefraktären Einzelfällen kann ein ultraschallgestütztes Debridement (TENEX®) zusätzlich sinnvoll sein.

Abb. 5: Therapiealgorithmus bei Tendinopathien

Bei der Behandlung von Bandverletzungen gibt es keine klaren Empfehlungen in der Literatur. Aufgrund der theoretischen Grundlage, vieler positiver Case-Series und der nicht-schädigenden Wirkung von PRP, verwenden wir es zudem gerne bei den verschiedensten Bandverletzungen. Hierbei achten wir auch auf eine höhere Konzentration von PRP und verabreichen es in der Regel einmalig und immer unter sonographischer Kontrolle (Abb. 6).

Abb. 6: Axiales Ultraschallbild der distalen Quadricepssehne bei ACPmax-Infiltration mit MRT-Korrelat

Stellenwert der ultraschallgestützten Therapie

Ein großes Problem bei der genauen Untersuchung von Studienergebnissen in Bezug auf PRP ist, dass ein Großteil der in der Literatur vorkommenden klinischen Studien keine genauen Angaben zur Injektionsart und -ort gemacht werden. Die wenigsten Studien haben ein standardisiertes Injektions-Protokoll angegeben. Somit ist häufig kaum zu eruieren, ob die PRP-Behandlung an Gelenken unter sonographischer Sicht intraartikulär verabreicht wurde oder an Sehnen intra-, peri-, oder als Kombination intra- und peritendinös erfolgte. Es ist mittlerweile erwiesen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Fehlinfiltration bei Durchführung ohne Ultraschallunterstützung signifikant höher ist, als mit sonographischer Führung. Dieser Unterschied hat darüber hinaus einen klaren signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit der Therapie (!) (45,46).

Zusammenfassung und Ausblick

Die am häufigsten untersuchte Erkrankung im muskuloskelettalen Bereich in Bezug auf Plättchenreichem Plasma ist die Gonarthrose. Hierbei lässt sich eine klare Tendenz für die Verwendung von PRP und gegen eine unbedachte Anwendung von intraartikulären Steroiden erkennen. Insbesondere in höheren Volumina bzw. Gesamt-Dosis und unter Ultraschallkontrolle wird die PRP-Behandlung in die Werkzeugkiste aller konservativ tätigen Ärztinnen und Ärzte, die nach höchsten Standards Arthrose behandeln, gehören. Wenn es uns gelingt, noch mehr Evidenz für die Behandlung von Muskel-, Sehnen- und Bandverletzungen durch genauere Protokolle, Messung der Dosis und Zusammensetzung des verwendeten Plättchenreichen Plasmas sowie die punktgenaue Applikation durch Ultraschallunterstützung zu generieren, ist das angestrebte Ziel, eine maßgeschneiderte Zusammensetzung des Plasmas für die jeweilige Indikation anbieten zu können.

Je besser wir die pathologischen und regenerativen Prozesse und deren komplexen Zusammenhänge im Körper verstehen, desto eher können wir durch eine Kombinationstherapie z.B. mit PRP und Einsatz unterschiedlicher Therapieansätze wie Elektrolysetherapie (USGET), Stoßwellentherapie, Lasertherapie, Magnetotransduktion, Photobiomodulation und vielen weiteren Methoden, den Entzündungs-Regenerationsprozess so weit modulieren, dass das Gewebe im Sinne eines von Prof. Karsten Knobloch eingeführten Begriffes des „Soft Tissue Engineering“ in der muskuloskelettalen Medizin zur bestmöglichen biologischen Heilung geführt wird.

Dr. med. Alberto Schek
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie

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ACP-Therapie im Sport – vom Hype zur Standardtherapie

Industrie

Die Anwendung von autologen Thrombozytenkonzentraten (PRP) erfreut sich seit vielen Jahren gerade bei Sportmedizinern und vielen Athleten großer Beliebtheit. Der anfängliche Hype um die Anwendung, der oft mit unrealistischen Erwartungen einherging und die Therapie als Heilmittel für fast alle Probleme propagierte, hat sich mittlerweile gelegt und das Verfahren ist im breiten Praxisalltag angekommen. Das im deutsch-sprachigen Raum am häufigsten verwendete System ist dabei das autologe conditionierte Plasma, Arthrex ACP®. Für viele Indikationen hat sich PRP zu einer Standardtherapie entwickelt und wurde, wie zuletzt für die Arthrose sogar in die Sk2 Leitlinie „Gonarthrose“ aufgenommen. Die wissenschaftliche Datenlage und praktische Erfahrung ist mittlerweile beeindruckend.

Wurde PRP nach seiner ersten Verbreitung im deutsch-sprachigen Raum für die Behandlung einer Vielzahl von Verletzungen und Entzündungs- bzw. Abnutzungszustände als gleichwertige Therapieoption erprobt und auch beworben, wissen wir nun über 15 Jahre später etwas mehr über die zu erwartenden Effekte, Wirkungen, Nebenwirkungen und Komplikationen. Grund hierfür ist neben der weiten klinischen Verbreitung v.a. des ACP und den rein praktischen Erfahrungen von tausenden von Kolleginnen und Kollegen auch die Tatsache, dass PRP zum Fokus vieler Forschungsgruppen wurde. Wir können heute auf einen Literatur-Pool zugreifen wie zu kaum einer anderen Injektionstherapie. Auch die Qualität der Studien mit mehreren Hundert RCTs (doppeltverblindeten Vergleichsstudien) und Metaanalysen weltweit ist beeindruckend [1]. Die gesicherte Erkenntnislage ist also sehr viel besser als dies im Allgemeinen von vielen Klinikern wahrgenommen wird.

Jedoch zeigt sich in der Fülle der Studien und Erfahrungsberichte auch die Heterogenität der Wirkung, der verschiedenen Präparate, sowie die Varianz der Indikationen. Leider fehlt in vielen Studien eine genaue Spezifikation der verwendeten PRP-Zubereitung.

Als Summen-Effekte lassen sich mittlerweile jedoch verlässlich positive Effekte bei folgenden Indikationen anhand von gepoolten Daten aus mehreren Reviews anführen[1-3]:

  • Tendinopathien (z.B. Achillodynie, Patellaspitzensyndrom, Fasziitis plantaris und GTPS)
  • Arthrose (v.a. Gonarthrose)
  • Akute Muskel- und Sehnenverletzungen
  • Additiv nach Rotatorenmanschetten- und VKB-Rekonstruktionen

Daraus ergeben sich die gängigen Anwendungsbereiche des ACP, nämlich zum einen die Behandlung chronischer Gelenkarthrosen (v.a. Knie und Hüfte), aber auch z.B. an der Wirbelsäule[4, 5].

Zum anderen die Applikation bei akuten Sportverletzungen wie Band- und Sehnenrupturen. Aber bereits hier zeigt sich, dass das hoch-effektive Verfahren nicht ganz ohne unerwünschte Effekte einhergehen kann. So wurde bei wiederholter Gabe von Leukozyten-reichem PRP bei Muskelverletzungen eine stärkere Vernarbung und gelegentlich sogar Calcificationen beobachtet. Zudem kann auch die sehr früh einsetzende Schmerzfreiheit durch den analgetischen Effekt von PRP zu einer erhöhten Rezidivraten bei unerfahrenen Anwendern führen [6].

Bei frischen Verletzungen von Kollateralbändern an Knie und Sprunggelenk zeigt sowohl die klinische Erfahrung wie auch die Literatur [7, 8] ebenfalls eine sehr hohe Effektivität der ACP-Therapie. Nicht nur die Zeit bis zu einem Return-to-Sport ist verkürzt, auch die Qualität des Regenerats erscheint oft besser, auch wenn dies bislang in Studien noch nicht hinreichend belegt wurde (s. Abbildung 1).

Dabei ist hervorzuheben, dass durch die langsame Heilungstendenz von Sehnen und Syndesmosen auch eine ACP-Therapie noch zu einem späteren Zeitpunkt z.B. nach 3-4 Wochen einen sinnvollen Versuch darstellen kann, um den Heilungsprozess zu stimulieren. Neben einer schnelleren Schmerzfreiheit und tendenziell schnelleren Heilung kann dabei auch die Ausbildung einer stabileren Narbe diskutiert werden, was zu einer geringeren Komplikations- und Versagensrate der konservativen Therapie führen würde.

Wichtig für die Anwendung von ACP ist die möglichst punktgenaue Applikation. Im Gegensatz zu fettlöslichen Präparaten wie Corticosteroide ist die Diffusions-Reichweite des PRP deutlich limitierter und biologische Membranen (Faszien, Sehnenscheiden, Gelenkkapseln etc.) stellen eine klinische relevante Barriere dar. Aus diesem Grund soll hier nochmals auf den Vorteil von ultraschall-gesteuerten Infiltrationen hingewiesen werden. Eine rein Landmarken-gestützte Infiltration sollte bei den meisten Indikationen nur durch sehr erfahrene Anwender erfolgen.

Dr. med. Ralph Doyscher Facharzt Orthopädie/Unfallchirurgie

Abbildung 1: MRT Serie (coronare PD fat sat, 1,5 T) einer höhergradigen Teilruptur des Deltabandes die mit einer Serie von 5 PRP Infiltrationen (ACP®, Fa. Arthrex) im Abstand je einer Woche behandelt wurde (blauer Pfeil markiert das Rupturareal). Nach 9 Wochen ist eine vollständige Durchbauung und weitgehende Reorganisation der Faserverläufe erkennbar. (Bildrechte: beim Autor)_________________________

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  6. Wright-Carpenter T, Klein P, Schaferhoff P et al. Treatment of muscle injuries by local administration of autologous conditioned serum: a pilot study on sportsmen with muscle strains. Int J Sports Med 2004; 25: 588-593. doi:10.1055/s-2004-821304
  7. Chen X, Jones IA, Park C et al. The Efficacy of Platelet-Rich Plasma on Tendon and Ligament Healing: A Systematic Review and Meta-analysis With Bias Assessment. Am J Sports Med 2018; 46: 2020-2032. doi:10.1177/0363546517743746
  8. Kunze KN, Pakanati JJ, Vadhera AS et al. The Efficacy of Platelet-Rich Plasma for Ligament Injuries: A Systematic Review of Basic Science Literature With Protocol Quality Assessment. Orthop J Sports Med 2022; 10: 23259671211066504. doi:10.1177/23259671211066504

Umfrage zum Status der Ambulanten Weiterbildung in O&U

Junges Forum

Mit dieser kurzen Umfrage möchten wir herausfinden, wo in der ambulanten Weiterbildung in Orthopädie und Unfallchirurgie der Schuh drückt.

Vor dem Hintergrund der voranschreitenden Ambulantisierung wird es essentiell für junge Ärztinnen und Ärzte, einen Teil ihrer Weiterbildung im ambulanten Sektor zu absolvieren. Das funktioniert aber nur, wenn die Rahmenbedingungen stimmen, räumliche und finanzielle Ressourcen vorhanden sind und ausreichend niedergelassene Kolleginnen und Kollegen Weiterbildungsplätze anbieten.

Aus den Ergebnissen dieser Umfrage wollen wir Forderungen ableiten, um zukünftig flächendeckend Weiterbildungsstellen in Praxen und MVZ anbieten zu können. Machen Sie mit!

Umfrage Ambulante Weiterbildung in O&U

Die Beantwortung der Fragen wird kaum 3 Minuten Ihrer Zeit in Anspruch nehmen. Wir danken Ihnen herzlich, daß Sie sich diese Zeit nehmen.

Ihr Team des BVOU und des Jungen Forums O&U

Rahmenprogramm des diesjährigen DKOU-Kongresses in Berlin

DKOU 2024, Kongresse

Das Rahmenprogramm des diesjährigen DKOU-Kongresses in Berlin bietet eine abwechslungsreiche Woche voller interessanter Erlebnisse. Neben den zahlreichen fachlichen Veranstaltungen und inspirierenden Vorträgen des Kongresses wurde ein exklusives Programm zusammengestellt, das unvergessliche und unterhaltsame Stunden in Berlin garantiert.

Den Auftakt bildet am Dienstag eine Führung durch den Teufelsberg im Grunewald, einen der spannendsten Lost Places Europas. Die Teilnehmer erfahren alles über die Geschichte der ehemaligen US-amerikanischen Abhörstation während des Kalten Krieges, erleben die faszinierende Graffiti-Kunst und genießen den Ausblick vom höchsten Punkt Berlins.

Am Mittwoch wird eine Führung hinter die Kulissen des ZDF-Hauptstadt- und Landesstudios angeboten, dem größten Standort außerhalb der Sendezentrale in Mainz, gelegen im Herzen des Regierungsviertels.

Am Donnerstag steht ein Besuch im ehemaligen Reichsbahnbunker Friedrichstraße auf dem Programm. Hier können auf 3000 Quadratmetern Teile der Sammlung von Karen und Christian Boros, eine Privatsammlung zeitgenössischer Kunst, bestaunt werden. Gezeigt werden Werke internationaler Künstlerinnen und Künstler von 1990 bis heute.

Das Rahmenprogramm endet mit einer Führung im Neuen Flügel des Schlosses Charlottenburg. Hier können zahlreiche Meisterwerke des Barocks und Frühklassizismus besichtigt werden, darunter der Weiße Saal und die prächtige Goldene Galerie, zwei der schönsten Rokokoschöpfungen Europas.

hier geht es zu den Highlights

Perspektive DVT – „Rückblick 2023/24 auf die Etablierung der DVT-Bildgebung in Orthopädie und Unfallchirurgie”

MITGLIEDERVORTEILE

Im Interview mit Herrn Dr. Ansorg, Geschäftsführer des BVOU, und Dr. h. c. Hoppe, Geschäftsführer der SCS

Die Sophisticated Computertomographic Solutions GmbH (SCS) bildet in Kooperation mit dem Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie e.V. (BVOU) und der Interaktion mit Anwendern eine Allianz, die mit dem Betrieb der digitalen Volumentomographie einen planungssicheren Mehrwert für die fachbezogene Bildgebung der O&U schafft.

Im Sommer 2024 führten Herr Dr. Ansorg, Geschäftsführer des BVOU, und Dr. h. c. Hoppe, Geschäftsführer der SCS, ein Gespräch, in welchem sie die Tragweite des DVT-Einsatzes diskutierten und die aktuellen Entwicklungen erörterten, die der O&U durch diese Lösung ermöglicht werden. Immer mehr Ärzte berichten auch davon, dass die Nachfrage seitens der Patienten nach diesem bildgebenden Verfahren stetig steigt – auch darüber haben sich die Geschäftsführer ausgetauscht.

Die „Society“ ist inzwischen zur größten DVT-Anwendergemeinschaft herangewachsen. Das lässt sich auch auf die erfolgreiche Kooperation zwischen BVOU und SCS zurückführen. Wie wollen Sie an den derzeitigen Erfolg und die gelungene Zusammenarbeit weiter anknüpfen?

Dr. h. c. Hoppe: Das vergangene Jahr hat erneut gezeigt, dass unsere Kooperation eine wichtige Säule für die sinnvolle Transformation der 2-D- auf die höherwertige 3-D-SCS Bildgebung ist. Die Notwendigkeit dieser Transformation ergibt sich aus dem Anspruch, Patienten eine Untersuchung zu bieten, die noch sicherer und präziser ist. Dies kombinieren wir mit nachweislichen Eigenschaften: Die Strahlenhygiene, die selbst die Dosis des 2-D-Röntgens noch deutlich unterschreitet und die Bildauflösung, die die des CTs übertrifft. Kurz gesagt, damit bieten wir das Verfahren mit der geringsten Dosis und höchsten Aussagekraft als Primärdiagnostik an.

Durch die Publikation der Fachartikel und die Möglichkeit des Sammeleinkaufs fördert der BVOU die Perspektive zu einer patientenorientierten Lösung und ermöglicht es uns, viele Interessierte bei der Umsetzung ihres Projektes zu begleiten. Dafür möchten wir uns auch im Namen der Anwender-„Society“ bedanken.

Dr. Ansorg: Wir unterstützen diese hochwertige Diagnostik in der Orthopädie und Unfallchirurgie weiterhin und freuen uns über den zunehmenden Einsatz dieser ganzheitlichen Lösung. Die adäquate Vermittlung der erforderlichen Fachkunde aus dem eigenen Fach heraus ist uns dabei ein besonderes Anliegen. Denn sie ist für den Betrieb der 3-D-Bildgebung in der eigenen Praxis essenziell. Es freut uns zu sehen, dass die erfahrenen Anwender bereit sind, ihr Wissen zu teilen und interessierte Kolleginnen und Kollegen in der DVT-Fachkunde weiterzubilden.

Dr. h. c. Hoppe: Wir übernehmen gerne die Vermittlung zwischen Interessenten und Anwendern, koordinieren eine Hospitation an einem Standort der Wahl. Künftige Anwender erhalten tiefgreifende Einblicke in einen bereits etablierten DVT-Betrieb und profitieren von den persönlichen Erfahrungen der Ärzte. Diese Kombination spielt eine maßgebliche Rolle bei der qualitätsgesicherten Anwendung der SCS Bildgebung, weshalb wir diesen Austausch auch weiterhin unterstützen werden. Wir sind zudem dankbar, dass zu unseren eigenen Personal Liaison Managern auch erfahrene Ärzte am System Ihr Wissen zur Verfügung stellen, indem sie im Zuge unseres „Mentors & Protegés“-Programms als Mentoren projektbegleitend tätig sind. In enger Zusammenarbeit begleiten sie Interessierte auf ihrem Weg – von der Planung über die Implementierung hinweg, bis zum Routinebetrieb.

Dr. Ansorg: An dieser Stelle möchten auch wir uns bei allen Anwendern bedanken, die selbst zu Ausbildern am System werden und somit zur Vernetzung und Verbreitung der 3-D-Bildgebung und der dazugehörigen Fachkunde beitragen. Mittlerweile sind die SCS-Anwender an über 250 Praxisstandorten in ganz Deutschland vertreten, sodass eine Hospitation bei fachkundigen Ärzten und Ärztinnen jederzeit möglich ist.

Die Schnelligkeit und Präzision der SCS Bildgebung spricht sich unter den Patienten immer mehr herum. Welche Möglichkeiten haben sie, sich über dieses Diagnostikverfahren zu informieren?

Dr. h. c. Hoppe: Um auch Patienten die Vorzüge der 3-D-Diagnostik näherzubringen, haben wir in den vergangenen Monaten ein aufschlussreiches Video vorbereitet, das in den Wartezimmern der Arztpraxen abgespielt werden kann. In diesem können sich die Patienten schon im Vorfeld über das angebotene Diagnostikverfahren informieren und das weitere Vorgehen mit dem Arzt des Vertrauens besprechen.

Dr. Ansorg: Diese Technologie sorgt inzwischen unter den Patienten für großes Interesse. Über unser Portal „Orthinform“, dem Gesundheitsportal des BVOU, können sie sich ebenfalls zum System informieren. Über eine Deutschlandkarte ist jede Praxis mit DVT-Bildgebung verzeichnet und kann von interessierten Patienten gefunden und gezielt für eine Behandlung ausgewählt werden. Durch die große Reichweite von „Orthinform“ – wir verzeichnen über 250.000 Besucher monatlich – wird dieses Bildgebungsverfahren in der breiten Bevölkerung immer bekannter.

„Gemeinsam mit SCS erhalten und fördern wir das fachgebundene Röntgen und den direkten Austausch unter den Anwendern der DVT-Bildgebung. Über Webinare und Zirkel möchten wir die kontinuierliche Qualitätssicherung gewährleisten.“

 

Die Schnelligkeit und Präzision der SCS Bildgebung spricht sich unter den Patienten immer mehr herum. Welche Möglichkeiten haben sie, sich über dieses Diagnostikverfahren zu informieren?

Dr. h. c. Hoppe: Um auch Patienten die Vorzüge der 3-D-Diagnostik näherzubringen, haben wir in den vergangenen Monaten ein aufschlussreiches Video vorbereitet, das in den Wartezimmern der Arztpraxen abgespielt werden kann. In diesem können sich die Patienten schon im Vorfeld über das angebotene Diagnostikverfahren informieren und das weitere Vorgehen mit dem Arzt des Vertrauens besprechen.

Dr. Ansorg: Diese Technologie sorgt inzwischen unter den Patienten für großes Interesse. Über unser Portal „Orthinform“, dem Gesundheitsportal des BVOU, können sie sich ebenfalls zum System informieren. Über eine Deutschlandkarte ist jede Praxis mit DVT-Bildgebung verzeichnet und kann von interessierten Patienten gefunden und gezielt für eine Behandlung ausgewählt werden. Durch die große Reichweite von „Orthinform“ – wir verzeichnen über 250.000 Besucher monatlich – wird dieses Bildgebungsverfahren in der breiten Bevölkerung immer bekannter.

Die SCS GmbH richtet sich stets nach den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und den Anforderungen der O&U. Mit welchen neuen Entwicklungen können wir in Zukunft rechnen?

Dr. h. c. Hoppe: Diese innovative Technologie hat inzwischen gezeigt, dass sie in der O&U unverzichtbar geworden ist und der bildgebenden Diagnostik einen Qualitätssprung gegeben hat. Die Rückmeldungen der Ärzte bestätigen uns, dass unsere Lösung die Erwartungen eines praktizierenden Orthopäden und Unfallchirurgen an die Bildgebung nicht nur erfüllt, sondern sogar weit übertrifft. An diesen Erfolg möchten wir bald mit der SCS MedSeries® H50 Magnus-Klasse anknüpfen – unsere Lösung zur Diagnostik des gesamten Körpers mit der bereits bekannten „Weight-Bearing“-Funktion, die die Untersuchung unter normaler Körperbelastung ermöglicht. Während des DKOU 2023 hatten wir die Chance, das System erstmalig auszustellen und es stieß unter den Ärzten auf großes Interesse. Im Moment befindet sich dieses neue System in der CE-Zertifizierung. Wir rechnen mit der Erteilung des CE-Prüfsigels innerhalb der nächsten 12 bis 24 Monate. Wir sind zuversichtlich, dass der baldige Einsatz unserer „Magnus-Klasse“ vielen Praxen ganz neue diagnostische Perspektiven eröffnen wird und die erhöhte Patientensicherheit der radiologischen Diagnostik auf den gesamten Körper ausgeweitet werden kann.

Dr. Ansorg: Wir sehen im eigenständigen Betrieb eines DVT-Systems für den ganzen Körper die Perspektive, die gesamte radiologische 3-D-Diagnostik in der orthopädisch-unfallchirurgischen Praxis durchführen zu können. Das verkürzt diagnostische Wege und liefert direkt in der Praxis die Ergebnisse, die wir sonst nur über die Kooperation mit einer radiologischen Einrichtung erhalten haben. Spätestens mit Markteinführung dieses Systems wird es essenziell, als Facharzt die Fachkunde als Zusatzqualifikation vorzuweisen. Deshalb unterstützen wir bereits heute diese Qualifizierung. Über die Fortsetzung unserer Kooperation mit SCS werden wir viele Praxen bei der Einführung und Nutzung dieses neuen diagnostischen Verfahrens unterstützen.

Sie sprachen bereits kurz die Fortführung der Kooperation an. Gibt es schon Pläne, wie diese in Zukunft aussehen soll?

BVOU & SCS: Unsere Aufgabe bleibt es weiterhin, den Interessierten in den Beratungen diese Qualifizierung der neuen 3-D-Primärdiagnostik im Detail zu erläutern, um den erfolgreichen technischen und wirtschaftlichen Betrieb sicherzustellen.

Das gemeinsame Angebot zu Webinaren und Qualitätszirkeln wurde stets unter großer Zustimmung angenommen. Deshalb werden wir auch künftig wieder gemeinsamen Raum für den Erfahrungsaustausch schaffen. Diese Art der Konversation zwischen Interessierten und erfahrenen Anwendern ist letztlich die Quintessenz unseres „Von Ärzten für Ärzte“-Programms.

Digitale Volumentomographie mit dem SCS MedSeries® H22

SCS steht für Sophisticated Computertomographic Solutions und beschreibt die Lösung für die anspruchsvolle 3-D-Bildgebung mit höchster Strahlenhygiene, höchster Bildauflösung sowie höchster Zeitersparnis für Patient, Praxis und Arzt – als Win-Win-Win-Situation – gleichermaßen.

Der digitale Volumentomograph SCS MedSeries® H22 besitzt ein breites Indikationsspektrum und ist aus der Orthopädie und Unfallchirurgie nicht mehr wegzudenken. Mit dem platzsparenden Design findet das DVT in jeder Praxis einen Platz. Dank der hohen Strahlenhygiene und der Auflösung von bis zu 0,2 mm ist der digitale Volumentomograph auch in der Pädiatrie anwendbar. Die vom DVT ausgehende Strahlendosis kann unterhalb der täglichen terrestrischen Strahlendosis eingestellt werden und ist im Vergleich zur Computertomographie um bis zu 92 % geringer.

Die hochauflösenden Schnittbilder stehen, inklusive Rekonstruktionszeit, innerhalb von drei Minuten in multiplanarer Ansicht (axial, koronal, sagittal) sowie in 3-D am Befundungsmonitor zur Beurteilung durch den behandelnden Arzt zur Verfügung. Im Resultat ist es mit dem DVT möglich, eine 3-D-Schnittbilddiagnostik durchzuführen, die sehr strahlungsarm ist, eine exakte Beurteilung von Grenzflächen zwischen Metall- und Knochenstrukturen zulässt, und sehr einfach am Patienten anzuwenden ist.

Jetzt Beratung und DVT-Live-Demo anfordern

Kontaktieren Sie uns für eine Beratung zum planungssicheren Einstieg in die 3-D-Bildgebung oder für eine Live-Demonstration an einem DVT-Standort in Ihrer Nähe. Weitere Informationen erhalten Sie auf unserer Webseite unter www.myscs.com/beratung.

 

 

Ellenbogen-Arthroskopie

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Die Arthroskopie des Ellenbogens kann sowohl zu diagnostischen Zwecken als auch zur Durchführung therapeutischer Eingriffe durchgeführt werden. Obwohl es sich um eine einzige Gelenkhöhle handelt, besteht der Ellenbogen aus Gelenken zwischen dem Oberarmknochen (Humerus) und der Elle (ulno-trochlear), der Speiche (radio-capitellar) und zusätzlich zwischen den beiden Unterarmknochen (proximales radioulnares Gelenk). Das Ulna-Humerus-Gelenk hat auch ein hinteres Kompartiment, so dass für eine vollständige, selbst diagnostische Arthroskopie mehrere Portale erforderlich sind.

Bei der Platzierung dieser Portale muss die Lage wichtiger neurovaskulärer Strukturen berücksichtigt werden, die in der Nähe des Ellenbogens verlaufen. Im Gegensatz zum Knie und zur Schulter befinden sich diese auf beiden Seiten des Gelenks. Die Positionierung und die Technik zur Schaffung der verschiedenen arthroskopischen Portale wird daher sowohl von dem für die Durchführung der chirurgischen Aufgabe erforderlichen Zugang als auch von einer sicheren Kenntnis der Anatomie der den Ellenbogen umgebenden Strukturen, einschließlich möglicher Abweichungen, beeinflusst. Solange diese Faktoren jedoch berücksichtigt werden, kann die Arthroskopie des Ellenbogens ein sehr lohnendes und angenehmes Unterfangen sein.

In der Regel wird die Arthroskopie des Ellenbogens in seitlicher Dekubitus-Lage durchgeführt, wobei der Körper sicher abgestützt und der Arm mit einem Armhalter oder auf einer gepolsterten Stange gelagert wird. Eine Traktion am Ellenbogen ist nicht erforderlich, da die Gelenkhöhle eine Visualisierung ohne Ablenkung ermöglicht. In den meisten Fällen kann für die Arthroskopie des Ellenbogens ein standardmäßiges 4 mm Arthroskop mit 30°-Seitensicht verwendet werden, obwohl bei sehr kleinen Personen (Kinder und kleine Jugendliche) ein 2,9 mm Arthroskop für das Handgelenk oder den Knöchel bevorzugt werden kann.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden arthroskopischen Lehrtechniken von Interesse finden:

Diagnostische Arthroskopie des Handgelenks (mit Acumed ARC Tower )

Knöchel-Arthroskopie mit dem nicht-invasiven Knöchel-Distraktor von Smith and Nephew Guhl

Schulter-Arthroskopie: Arthroskopische Kapselentlastung und MUA

Hüftarthroskopie: Einrichten und Zugang zum zentralen Kompartiment

Subtalar-Fusion: Arthroskopische Technik

Diagnostische Knie-Arthroskopie

Autor: Chris Little FRCS (Tr & Orth)

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