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Außerdem möchte Ihnen die SOCIETY, die deutschlandweit größte DVT-Anwendergemeinschaft, über qualifizierte, ärztliche Fachbeiträge den Mehrwert und die Relevanz vorstellen, die die SCS Bildgebung in der Praxis schafft. Erfahren Sie, wie wichtig die „Weight-Bearing“-Funktion der SCS MedSeries® H22-Klasse für eine adäquate Untersuchung ist und wie diese die Diagnostik der Anwender verändert hat.
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Die Verlängerung der krankheitsfreien Lebenszeit ist ein Anliegen der aktuellen medizinischen Bemühungen, das besonders medial sehr viel Anklang findet.
Wenn man das Thema durchdekliniert und auf unser orthopädisch-unfallchirurgisches Fachgebiet herunterbricht, ist es eine notwendige Konsequenz, dass Therapieoptionen jenseits von Operation und Kortison angeboten werden.
Nachdem jahrelang auf den Fachkongressen und von Kostenträgern die Evidenz der PRP-Therapie infrage gestellt wurde, können wir seit Oktober 2022 auf das ESSKA Orbit Konsensus Paper verweisen, das für das PRP bei Gonarthrose mindestens eine vergleichbare entzündungshemmende Wirkung mit länger anhaltenden positiven Effekten gegenüber Kortison feststellt.
In der zunehmend umfangreicheren Literatur findet sich eine hohe Evidenz für Behandlungen von Arthrosen (Gonarthrose, Koxarthrose), Tendinosen (z. B. Tennisellenbogen, Jumpers Knee, Achillodynien) und Ligamentosen.
Ähnliche anatomische Strukturen und Pathologien liegen auch an der Wirbelsäule vor, aber die klare wissenschaftliche Evidenz für PRP fehlt noch.
Prinzipiell sind verschiedene Einsatzmöglichkeiten des PRP an der Wirbelsäule denkbar:
Zur Verbesserung der intervertebralen Fusion bei Versteifungsoperationen, zur Behandlung von Patienten mit spinalen Traumata zur Regeneration der Nervenfunktion und interventionell bei degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule. Meine Erläuterungen beziehen sich nur auf den letztgenannten Aspekt.
Was wissen wir?
„Entzündungshemmend und regenerativ“ sind die omnipräsenten Schlagworte. Konkret werden proinflammatorische Zytokine supprimiert (vor allem IL1 B und IL10) und durch Wachstumsfaktoren (z.B. transforming growth factor beta-1 (TGF-β1) und vascular endothelial growth factor (VEGF)) werden regenerative Prozesse in Gang gesetzt.
Unumstritten ist, dass eine bestimmte minimale Konzentration von Thrombozyten für eine gute Wirksamkeit erforderlich ist, weil eine zu geringe Thrombozytenkonzentration zu einer geringeren Menge an Wachstumsfaktoren führt.
Facettengelenke sind synoviale Gelenke mit Erguss und Synovialzysten wie die meisten anderen Gelenke auch; Wu et el.al beschreiben 2017, dass die
PRP-Kohorte an der Facette einen ähnlichen antiinflammatorischen Effekt aber eine längere Wirkdauer >6 Monate als die Steroid-Gruppe erreicht. 2016 kam Kirchner mit einer deutlich größeren Fallserie zu dem gleichen Ergebnis, dass eine zuverlässige Schmerzreduktion einsetzt, die länger anhält als wir es von Steroiden kennen.
Im Gegensatz zum Facettengelenk ist die Behandlung der Bandscheibe mit plättchenreichem Plasma sogar in der S2k DGOU Leitlinie, AWMF 187-059 „Spezifischer Kreuzschmerz“, Kapitel „Discogenes Lumbalsyndrom bis Osteochondrosis vertebralis“ unter 2.2.7 „Therapie interventionell“, Seite 21, erwähnt. Auch wenn die eindeutige Evidenz fehlt und die Leitlinie an dieser Stelle (noch) im Konjunktiv geschrieben ist, weisen die vorhandenen Erkenntnisse in eine klare Richtung.
Intradiskal appliziert steigert PRP die Kollagensynthese, führt zu Proteoglykan-Akkumulation, senkt den oxidativen Stress und reduziert den Gehalt an proteolytischen Enzymen wie MM3 und COX2, die über die Zytokine proinflammatorisch wirken.
Akeda et al. verglichen 2022 in einer randomisierten Doppelblind-Studie die Wirksamkeit und Sicherheit von Injektionen der Bandscheibe (IVD) mit PRP gegenüber Korticosteroid bei Patienten mit diskogenem Rückenschmerz. Beide Gruppen zeigten eine vergleichbare Schmerzreduktion der Scores beim 8-Wochen-Intervall. Jedoch zeigte nur die PRP-Gruppe eine langanhaltende Schmerzlinderung bis zu 60 Wochen nach der Injektion.
Tuakli-Wosornu et al.2016 (prospektive, double-blind, randomisierte Kontrollstudie) zeigte, dass Schmerz-, Zufriedenheit- und Funktionsscores nach dem 3-Monatsintervall deutlich besser ausfielen als in der Kontrollgruppe.
2017 publizierten Li et al. eine Metaanalyse zu Tierstudien bzgl. PRP-Injektionen in die IVD, die zu dem Schluss kam, dass am Tiermodell (Ratte, Kaninchen) der histologische Grad des Verschleißes der IVD verringert werden konnte und im MRT in der T2 Sequenz das Signal gesteigert werden konnte. Sie schlussfolgern, dass PRP- Injektionen eine Option für das Verlangsamen des Verschleißes der IVD sein könnte. Für ähnliche Beobachtungen an der humanen IVD fehlen derzeit noch die aussagekräftigen Studien. Dennoch kommt PRP intradiskal bereits heute häufig in der endoskopischen Chirurgie der Bandscheibe zum Einsatz, um die möglichen reparativen Effekte zu nutzen.
Gullung et al. kamen 2011 zu dem Ergebnis, dass ein Einsatz von PRP früher im Verschleißprozess der IVD wahrscheinlicher zu positiveren Effekten an der Bandscheibe führt (Pfirrmann-Stadien 2-4). Insgesamt scheint die intradiskale Therapie mit PRP erfolgversprechend in Bezug auf Schmerzreduktion, Funktion und Lebensqualität zu sein.
Epidurale Injektionen mit PRP sind sicher und effizient. Der analgetische Effekt der PRP-Injektion tritt erst verzögert ein, hält aber länger an im Vergleich zu epiduralen Steroidinjektionen (Xu et al 2021, Barbieri 2022). Die Wirksamkeit ist unabhängig vom Zugang; ob interlaminär, transforaminal oder via Hiatus sacralis appliziert wirkt PRP zuverlässig. Die üblichen pathophysiologischen Erwägungen für die Wahl des Zugangsweges bleiben davon unberührt.
Bei der Anwendung am Sakroiliakalgelenk (SIG) unterscheidet man die intraartikuläre von der periartikulären Injektion in den funktionell komplexen iliolumbalen resp. pelvinen Bandapparat.
Die S2k DGOU Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“ sieht bisher keine ausreichende Evidenz für eine Empfehlung, erwähnt PRP aber dennoch explizit.
Schmerz- und Functionscores werden bei der intraartikulären Injektion länger anhaltend (bis zu 12 Monaten) im Vergleich zu Steroidinjektionen gesenkt (Navani 2016, Singla 2017). Die Anwendung ist sicher für den Patienten. Insbesondere beim SIG ist zu erwägen, welches bildgebende Hilfsmittel verwendet wird. Das SIG ist ideal für den Einsatz eines Ultraschallgerätes und reduziert die Strahlenbelastung für Patient und Arzt gleichermaßen. Gerade die Darstellung des iliolumbalen Bandapparates gelingt nur mit der sonographischen Bildgebung. Zur Behandlung der Hypermobilität und Dysfunktion des SIG kann man sonographisch gestützt gut PRP periartikulär in den Bandapparat der lumbosakralen Übergangsregion einbringen (Wallace 2020).
Für das SIG gilt zudem im besonderen Maße, aber auch für alle anderen Injektionen an der Wirbelsäule, dass die PRP-Therapie in ein multimodales Behandlungsprogramm eingeplant sein sollte.
Für die „Non-Inferiority“ des PRP gegenüber Kortikosteroiden bei der Anwendung an der Wirbelsäule bestehen klare Belege in der Literatur. Die klare Überlegenheit muss in den nächsten Jahren noch in guten Studien erarbeitet werden.
Die Orthobiologie befindet sich in einem anhaltenden Lernprozess. PRP ist mittlerweile heterogen verfügbar. Es wird in offenen oder geschlossenen Systemen hergestellt, mit einmaliger oder zweimaliger Zentrifugation. Wir haben heute leukozytenarmes oder -reiches PRP zur Auswahl und wir können Thrombozytenkonzentrate aus dem PRP herstellen. Die genauen Anwendungsweisen und Indikationen sind Gegenstand tagtäglicher Abwägungen vor einer Behandlung. Die Erfahrungen sind sehr ermutigend. Kontraindikationen gibt es kaum (z.B. Infektionskrankheiten, Tumorerkrankungen, Gerinnungsstörungen).
Kortikosteroide als Behandlungsalternative im Gelenk werden zunehmend konsequenter abgelehnt, weil es klar und deutlich evident chondro- und zytotoxische Eigenschaften aufweist.
Mit dem plättchenreichen Plasma haben wir eine leistungsfähige, mächtige „Biodrug“ zur Verfügung, die wir den Patienten zuverlässig und sicher anbieten können, um Schmerzen zu reduzieren und die Lebensqualität zu steigern. Entscheidend ist, wie immer die Patientenselektion und die Wahl des richtigen Therapieschemas. Hierbei werden wir in den nächsten Jahren noch viel dazulernen.
Dr. med. Carl Peter Meschede Facharzt für Orthopädie, Osteologe (DVO), Chirotherapie, Sportmedizin, MHBA.
Erlernen Sie die chirurgische Technik der Internen Fixation einer proximalen Unterarmfraktur: Henry-Zugang zum Unterarm mit schrittweisen Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform bietet hochauflösende Bilder sowie eine zertifizierte Fortbildungseinheit (CME) zur chirurgischen Prozedur der Internen Fixation einer proximalen Unterarmfraktur: Henry-Zugang zum Unterarm.
Der Henry-Zugang wurde erstmals 1945 von Arnold K. Henry beschrieben, einem emeritierten Professor für Chirurgie an der Universität von Ägypten und Mitglied des Royal College of Surgeons of Ireland. Sein Buch „Extensile Exposure Applied to Limb Surgery“ gilt als Meilenstein in der orthopädischen Ausbildung und als zeitloses Meisterwerk.
Selbst 79 Jahre nach seiner Veröffentlichung besticht das Buch durch die Klarheit seiner Texte und die präzise Ausführung der wenigen Zeichnungen, die einem halbwegs erfahrenen Chirurgen sicher durch eine Reihe von Schlüsselbereichen führen können.
Meiner Meinung nach gehören die besten Beschreibungen in diesem Werk zu den Zugängen am posterioren Oberschenkel und Unterschenkel, am posterioren Humerus sowie an der volaren Seite des Unterarms. Letzteren Zugang habe ich in dieser Anleitung mit Freude demonstriert.
Original Intro:
Internal fixation of proximal forearm fracture: Henry’s approach to the forearm
Learn the Internal fixation of proximal forearm fracture: Henry’s approach to the forearm surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Internal fixation of proximal forearm fracture: Henry’s approach to the forearm surgical procedure.
Henry’s approach was first described in 1945 by Arnold K Henry, Emeritus Professor of Surgery at the University of Egypt and a fellow of the Royal College of Surgeons of Ireland. His book,“Extensile Exposure applied to limb surgery”is a landmark publication in Orthopaedic education and a work of time-proven genius.
Now, 79 years after it published if you could get hold of a copy the clarity of its text and its few perfectly executed drawings would by themselves still guide a half decent surgeon safely through a number of key areas for the first time.
The best in my opinion are his exposures to the posterior thigh and calf, the posterior humerus and to the volar aspect to the forearm, which it is my pleasure to demonstrate in this technique.
Henrys’ original landmarks were proximally the biceps tendon insertion into the proximal radius (radial / lateral side); to the distal radius styloid. Subsequently it has been modified so that distally the landmark is the Flexor Carpi Radialis (FCR) tendon / volar scaphoid tubercle. Surgeons will be familiar with the FCR approach for the fixation of distal radius fractures and access to the distal third of the radius, this is sometimes called the Modified Henry’s approach.
The approach utilises an internervous plane:
Proximally between brachioradialis (radial nerve) and pronator teres (median nerve).
Distally between brachioradialis (radial nerve) and flexor carpi radialis (median nerve).
Although it uses an internervous plane between the muscles, the actual approach at the superficial level is between the radial artery and superficial radial nerve, and both must be carefully dissected and protected throughout the procedure. I recommend that the nerve and vessel are inspected at the end of the procedure to ensure their continuity and assuage any concerns that you may experience in the follow up clinic, if there is any superficial radial nerve dysfunction.
In this case I’ve used the approach for access to a very comminuted fracture of the proximal and middle third of the radius caused by a gunshot injury. This is a challenging case as the comminution makes it difficult to correctly judge the true radial length, alignment and rotation. Also the pronator teres insertion can act as a deforming force displacing the reduction or obstructing access to the radius, and may need to be released. The following technique will describe strategies for how to address each of these challenges.
OrthOracle readers will find the following associated instructional techniques also of interest:
Erlernen Sie die chirurgische Technik der Daumen-Teilamputation: Mikrochirurgische Revaskularisation mit schrittweisen Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder sowie eine zertifizierte Fortbildungseinheit (CME) zur chirurgischen Prozedur der Daumen-Teilamputation: Mikrochirurgische Revaskularisation.
Teilamputationen der Finger sind in der Handtraumatologie häufig. Während viele dieser Verletzungen lediglich die Fingerkuppen betreffen und relativ einfach zu behandeln sind, erfordern andere die Reparatur von Knochen, Sehnen, Nerven und Gefäßen.
Fälle mit vaskulärer Beeinträchtigung benötigen jedoch dringendere Eingriffe als vollständig amputierte Finger. Der Grund hierfür ist die sogenannte warme Ischämie, die bei teilamputierten Fingern auftritt, während vollständig amputierte Finger in Eis und Wasser konserviert werden können.
Es ist wichtig, zwischen den Begriffen Replantation und Revaskularisation zu unterscheiden:
Replantation bezeichnet die Wiederanbringung eines vollständig amputierten Körperteils durch die Reparatur anatomischer Strukturen.
Revaskularisation hingegen bezieht sich auf die Reparatur von Gefäßen in einem teilamputierten Körperteil, gegebenenfalls auch mit der Reparatur anderer Strukturen. Selbst wenn der Finger nur noch durch eine schmale Hautbrücke verbunden ist, handelt es sich technisch gesehen um eine Revaskularisation.
Die Entscheidungsfindung spielt bei der Behandlung dieser Verletzungen eine zentrale Rolle.
Die wichtigste Frage ist, ob eine Revaskularisation versucht werden sollte oder ob eine vollständige Amputation die bessere Option ist.
Original Intro:
Thumb partial amputation: Microsurgical revascularisation
Learn the Thumb partial amputation: Microsurgical revascularisation surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Thumb partial amputation: Microsurgical revascularisation surgical procedure.
Partial amputations of the digits are common in hand trauma practice. Whilst many of them are simply fingertip injuries and are simple to treat others will need repair of bone tendons, nerves and vessels.
Those which present with vascular compromise however need urgent intervention and are in fact more urgent than completely amputated digits. This is because they suffer with warm ischaemia whereas the ones which are complete amputations can be preserved in ice and water.
It is important to make the distinction between the terms replantation and revascularisation.
Replantation is the reattachment of a completed amputated body part through repair of anatomical structures whereas a revascularisation is repair of vessels in a partially amputated body part, with or without repair of other structures. Even if the digit is held by a narrow skin bridge it is technically a re vascularisation.
Decision making is important in managing these injuries.
The main decision is whether it is worth attempting revascularisation or to do an amputation.
The general principles guiding these decisions in the hand are covered within the indications section of this operative technique.
Thumb should be reconstructed unless distal to IP joint where repair or reconstruction of vessels and nerves are technically not possible. When there is an amputation distal to IP joint, the aim is to preserve length by doing a local flap. Examples of such flaps include a Moberg flap where the skin is advanced from the rest of the volar skin or Foucher flap where tissues are taken from the dorsum of the index finger.
The case discussed here is a partial amputation of the thumb through the interphalangeal joint in a 55 year old man who was using a circular saw and accidentally cut through his thumb from the volar aspect . Both the digital nerves, arteries and FPL tendon were divided. The volar skin was ragged and there was a soft tissue loss. There was also a fracture through the head of the proximal phalanx with loss of bone and comminution which was not fixable.
The decision was made to stabilise the IP joint and repair the vessels and nerves. The FPL did not require repairing as the IP joint was severely damaged and will be fused later. In this case the thumb had perfusion through the skin bridge which meant urgent rather than immediate surgery was not required.
It is important to have microsurgery training before undertaking revascularisation procedures.
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Erlernen Sie die chirurgische Technik zur Behandlung von Verletzungen des Plexus brachialis: Supraklavikuläre und Infraklavikuläre Ansätze mit schrittweisen Anleitungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder sowie eine zertifizierte Fortbildungseinheit (CME) zur chirurgischen Prozedur der Plexus-brachialis-Verletzung: Supraklavikuläre und Infraklavikuläre Ansätze.
Der Plexus brachialis ist eine komplexe und verzweigte Struktur, die die Spinalnerven C5-T1 über eine Reihe von Verbindungen und Teilungen mit ihren Endnervenästen in der oberen Extremität verbindet.
Obwohl es umfangreiche Literatur gibt, die den Plexus brachialis hinsichtlich seiner Anatomie, Physiologie und seiner Beziehung zu umliegenden Strukturen beschreibt, ist für Chirurgen, die Verletzungen im Bereich des Plexus brachialis oder andere Läsionen behandeln, die eine Visualisierung des Plexus erfordern, eine sichere und zuverlässige Technik für den chirurgischen Zugang von enormem Wert.
In dieser Anleitung habe ich die beiden Hauptzugänge zum Plexus brachialis hervorgehoben: einen supraklavikulären Ansatz, gefolgt von einem infraklavikulären Ansatz, basierend auf den Standardzugängen, mit Variationen, die dort erklärt werden, wo sie relevant sind. Beide Ansätze sind für Chirurgen, die sich mit dem Plexus brachialis befassen, häufig erforderlich. Die Beschreibung hier ist auf den Zugang bei Erwachsenen beschränkt.
Original Intro:
Brachial plexus injury: Supraclavicular and infraclavicular approaches
Learn the Brachial plexus injury: Supraclavicular and infraclavicular approaches surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Brachial plexus injury: Supraclavicular and infraclavicular approaches surgical procedure.
The brachial plexus is an intricate and complex structure that connects the spinal nerves C5-T1 to their terminal nerve branches in the upper extremity through a complex series of interconnections and divisions.
Although there is extensive literature describing the brachial plexus in terms of its anatomy and physiology as well as its relationship to surrounding structures, for the surgeon dealing with injuries around the brachial plexus or other lesions that require visualisation of the brachial plexus, a safe and reliable technique for surgical approach is hugely valuable.
In this instructional technique I have highlighted the two major approaches to the brachial plexus; a supraclavicular approach, followed by an infraclavicular approach, keeping to the standard approaches with variations explained where relevant. Both approaches are required for the brachial plexus surgeon on a frequent basis. The description here is confined to the approach in an adult.
Clearly for a brachial plexus injury, the most important decision to be made is whether the brachial plexus requires exploration at all or whether the injury is one that would be expected to recover under observation, or perhaps is so severe that exploration will not offer any significant advantage over and above distal nerve transfers to reconstruct lost function where possible. This is clearly an extensive area of debate and discussion which is outside of the scope of this technical description.
If a pan-root avulsion can be confirmed without exploration, for example, on high resolution MRI imaging, many surgeons would now avoid a plexus exploration in such a scenario and look for reconstructive options involving extra plexoral donors and free muscle transfers, or explore prosthetic options, with or without limb amputation. Again, this is an area of debate and outside the scope of this technique.
The infra-clavicular plexus is less commonly explored in trauma where the injuries more often tend to be continuity lesions that recover. However, penetrating injuries in this area may require exploration and the brachial infraclavicular plexus may require protection or mobilisation as part of other surgical procedures around the shoulder. One particular scenario where this may be required is during a shoulder replacement or fixation after a fracture dislocation that has left the plexus injured. I have found a limited infraclavicular exposure of the plexus invaluable in performing highly selective neurectomies where in particular the pectoralis muscles may be involved in spasticity.
In my practice I have found a limited infraclavicular exposure of the plexus invaluable in performing highly selective neurectomies for spasticity following stroke or brain injury. In particular in these case, the pectoralis muscles may be involved in spasticity and their innervation can be directly accessed as it comes off the infraclavicular plexus into these muscles.
It is worth noting that there is considerable variation in the anatomy of the brachial plexus between individuals and a thorough knowledge of these potential variations is important in order to make a reliable diagnosis when confronted with injured components of the plexus. The most typical closed injury is a shoulder dislocation which can be a high energy injury causing huge disruption to surrounding neurovascular structures, or as is common in elderly patients, a low velocity injury with a dislocation, often combined with a fracture, where the injury to the cords can be widespread but of lower energy.
The supra-clavicular approach to the brachial plexus tends to be used in supraclavicular injuries that may involve ruptures to one of the trunks or roots of the plexus that may be reconstructable but also to define the extent of injury, which in many cases can only be established by a clear exploration and surgical diagnosis.
OrthOracle readers will find the following instructional techniques also of interest:
Die konventionelle Röntgenbildgebung in 2 Ebenen ist nach wie vor unverzichtbarer Bestandteil der Diagnostik von Hüftpathologien. In der spezialisierten hüftchirurgischen Praxis stellen sich heute jedoch viele Patienten mit bereits vorliegenden MRT-Aufnahmen vor, ohne dass vorab eine konventionelle Röntgendiagnostik durchgeführt worden wäre. Zwar ist die Kernspintomografie ein strahlenfreies Verfahren, welches eine Vielzahl an Informationen zu Knorpel, Knochen und Weichteilen liefert. Eine vollständige Diagnostik kann jedoch nur in Kombination mit konventionellen Röntgenbildern erfolgen, welche wichtige Informationen über Gelenkform und Gelenkstellung, Gelenkspaltweiten, Spongiosa- und Kortikalisstruktur, Verkalkungen und Weichteilschatten sowie die Beckenmorphologie liefern. So werden die morphologischen Kriterien von Normbefund und Formabweichung vornehmlich über das konventionelle Röntgen definiert. Ziel des Beitrags ist daher eine praxisnahe Übersicht über die konventionelle Röntgendiagnostik des Hüftgelenkes beim Erwachsenen. Grundlage der Beurteilung von Röntgenbildern ist die subtile Kenntnis der Anatomie. Nur damit kann die komplexe 3D-Anatomie, welche radiologisch auf ein 2D-Bild subsummiert wird, korrekt beurteilt werden. Gerade für die adäquate Befundung von Formstörungen muss sich der Beurteiler bewusst sein, dass die Bilder durch die Strahlenquelle (punktförmig mit konischem Strahlengang), den Fokus- Film-Abstand, die Zentrierung und Ausrichtung des Zentralstrahls sowie die Beckenorientierung beeinflusst werden.
Röntgen Beckenübersicht: Stehend oder liegend?
Das Beckenübersichtsröntgen stellt die wesentliche Untersuchung bei Hüftpathologien dar. Je nach Fragestellung wird eine normal zentrierte oder eine tiefe Beckenübersichtsaufnahme angefertigt. Bei der normalen Beckenübersichtsaufnahme wird der Zentralstrahl anhand der Verbindungslinie der Spina iliaca anterior superior und der Oberkante der Symphysis pubis ausgerichtet. Die Beine werden 15 Grad nach innen rotiert und der Film-Fokus-Abstand beträgt 120 cm. Je nach Fragestellung sollte ggf. sogar auf Strahlenprotektoren verzichtet werden, um die Orientierung des Beckens und dabei speziell die Beckenkippung beurteilen zu können. Diese Empfehlung deckt sich mit der S3-Leitlinie Koxarthrose (zuletzt aktualisiert 2019). Nur bei einsehbarem Os sacrum, Os coccygis sowie einsehbarer Symphyse und symmetrischen und ovalär dargestellten Foramina obturatoria (Abb. 1) ist eine Beurteilung der korrekten Rotation und Kippung des Beckens und damit auch der Azetabulumorientierung möglich. Sind die Foramina obturatoria schlitzförmig, so ist das Becken nach ventral verkippt (Abb. 2), bei rundlicher Darstellung zeigt sich eine Dorsalkippung des Beckens und bei asymmetrischer Darstellung eine seitliche Rotation. Bei derartig pathologisch verkippten Beckenstellungenwird auch eine weitere Abklärung des lumbopelvinen Komplexes empfohlen, um ggf. parallel vorliegende Pathologien der LWS abzuklären.
Prinzipiell kann die Untersuchung sowohl stehend als auch liegend angefertigt werden. Wichtig ist zu wissen, dass die Beckenkippung im Stehen häufig etwas anders ist als im Liegen, da das Becken im Stehen durchschnittlich 5° nach dorsal verkippt positioniert wird. Dadurch wird die projizierte Anteversion der Hüftpfanne etwas vergrößert. Größere Abweichungen in beide Richtungen sind jedoch möglich. Vorteil der Liegendaufnahme ist insbesondere, dass die meisten publizierten Referenzwerte und Referenzwinkel (z. B. Retroversionsindex und Cross-over-Zeichen, Posterior-wall-Index, Ischial-Spine-Zeichen, lateraler Centrum-Erker-Winkel, etc.) für eine Vermessung des Beckens und der Hüftgelenke auf Untersuchungen der Patienten im Liegen beruhen. Zudem bringt die Aufnahme im Liegen Vorteile für die OP-Planung und die radiologische Kontrolle während und nach der Operation, da die Vergleichbarkeit mit intraoperativen Aufnahmen in Rückenlage gegeben ist und auch bei Nachuntersuchungen, bei denen eine Belastung der operierten Extremität noch nicht möglich ist, eine standardisierte Vergleichbarkeit
vorhanden ist.
Zur Planung und zur Kontrolle von Hüftprothesen wird eine tiefzentrierte Beckenübersichtsaufnahme angefertigt, bei welcher der Zentralstrahl auf die Symphyse zentriert ist und damit auch das coxale Femurende ausreichend weit abgebildet ist (Abb. 2). Wichtig ist dabei die korrekte Platzierung der Referenzkugel, welche gleich weit vom Röntgenfilm entfernt sein muss wie die Hüftköpfe. Eine tiefe Zentrierung vergrößert im Vergleich zur normalen Beckenübersichtsaufnahme die projizierte acetabuläre Anteversion, weshalb die tiefzentrierte Beckenübersichtsaufnahme nur eingeschränkt für die Beurteilung der acetabulären Anteversion eines nativen Gelenkes geeignet ist.
Röntgen der Hüfte anterior-posteror: Indikationen und Limitationen
Bei der Röntgenaufnahme der Hüfte a.p. ist der Zentralstrahl direkt aufs Hüftgelenk und nicht auf das Zentrum des Beckens zentriert, vergleichbar wie bei der Bildwandleraufnahme der Hüfte. Es wird nur eine Hüfte abgebildet. Daher erscheint die Anteversion der Pfanne größer als auf einer Beckenübersichtsaufnahme. Die Röntgenaufnahmen der Hüfte a.p. sind insofern nicht zur Beurteilung der Morphologie des Beckens und der Morphologie der Hüftgelenke geeignet, da eine pathologische Beckendrehung und -kippung nicht beurteilt werden kann. Die Indikation für Röntgenaufnahmen der Hüfte a.p. besteht vor allem bei Untersuchungen des coxalen Femurendes, bei Verlaufskontrollen – wie zum Beispiel bei Hüftkopfnekrose, sowie bei anderen Untersuchungen der Hüfte, bei welchen die Beckenorientierung nicht berücksichtigt werden muss. Vorteilhaft ist die geringere Strahlenbelastung verglichen mit einer Beckenübersicht.
Laterales Röntgen der Hüfte: welche Aufnahme für welche Fragestellung?
Die seitliche Röntgenaufnahme der Hüfte wird ebenfalls im Liegen angefertigt und ist essenzieller Bestandteil der radiologischen Diagnostik. Axiale Aufnahmen dienen der Beurteilung des Hüftkopfes, der vorderen und hinteren Schenkelhalskortikalis sowie der Verschiebung des proximalen Femurs bei Epiphysiolysis oder Frakturen. Im Wesentlichen unterscheidet man dabei seitliche Aufnahmen, die durch Flexion und Abduktion in der betroffenen Hüfte im a.p.-Strahlengang angefertigt werden (z. B. Lauenstein („frog-leg lateral)) und Aufnahmen, welche bei gestreckter betroffener Hüfte und flektierter gegenüberliegender Hüfte mit seitlichem Strahlengang angefertigt werden („cross-table lateral“, Dunn-Rippstein, etc.).
Häufigstes Beispiel der axialen Röntgenaufnahme ist die Aufnahme nach Lauenstein (englisch „frog-leg lateral“), bei welcher die betroffene Hüfte um 45 Grad flektiert und 45Grad abduziert wird, das Knie ist 90° gebeugt. Man erreicht dadurch eine gute Darstellung des Hüftkopfes mit Schenkelhals, wobei jedoch der Trochanter major hinter den Schenkelhals projiziert wird. Dadurch wird manchmal die Abbildung der vorderen Schenkelskortikalis – welche beispielsweise zur Beurteilung eines femoroazetabulären Impingementsyndroms wichtig ist – überlagert. Vorteil der „cross-table“ Aufnahmen ist demgegenüber die überlagerungsfreie Darstellung des Schenkelhalses, welches in der Beurteilung von cam-Morphologie bei femoroazetabulären Impingementsyndrom bedeutsam ist, sowie die Untersuchungsmöglichkeit auch bei sehr schmerzhaften, traumatisierten Hüften. Nachteil ist die im Vergleich zur Lauenstein-Aufnahme höhere Strahlenbelastung.
Spezialaufnahmen für besondere Fragestellungen – Faux profil, Ala und Obturator, Funktionsaufnahmen
Für das Hüftgelenk existieren diverse Spezialaufnahmen, durch welche differenzierte Fragestellungen beantwortet werden können. Relevant sind dabei insbesondere die Faux profil Aufnahme nach Lequesne, die Ala- und Obturator-Aufnahmen sowie Funktionsaufnahmen. Früher häufig durchgeführte Aufnahmen wie die Hüftkopfaufnahmen nach Schneider zur Beurteilung einer Hüftkopffraktur sowie die Rippsteinaufnahmen zur Beurteilung der Schenkelhalsantetorsion wurden durch die inzwischen sehr gute Verfügbarkeit und deutliche höhere Genauigkeit von MRT und CT abgelöst. Insbesondere zur Diagnostik der femoralen Antetorsion sollte bei den häufig sehr jungen Patienten eine Rotationsanalyse mittels MRT erfolgen, welche strahlungsfrei ist und eine hohe Genauigkeit zeigt. Wichtig ist dabei die Angabe des angewandten Messverfahrens, da diverse unterschiedliche Messverfahren existieren welche auch unterschiedliche Grenzwerte haben.
Die Faux profil-Aufname liefert im Vergleich zur Beckenübersichtsaufnahme zusätzliche Informationen zur Gelenkspaltweite ventral und dorsal, sodass insbesondere in der Diagnostik der zentralen Koxarthrose mit dorsaler Gelenkspaltverschmälerung die häufig in der a.p. Aufnahme unterschätzte Degeneration und Gelenkspaltverschmälerung besser dargestellt werden kann (Abb. 3). Zusätzlich zeigt die Aufnahme ein gutes Bild der Spina iliaca anterior inferior, welche bei pathologischer Prominenz ursächlich für ein subspinales Impingement sein kann. Die ventrale Hüftkopfüberdachung kann ebenfalls gemessen werden, diese kann jedoch anhand der Projektion des vorderen Pfannenrandes auch in der Beckenübersicht beurteilt werden. Im täglichen Gebrauch wurde die Faux-profil Aufnahme zwar weitgehend von der MRT abgelöst, bei deutlicher Coxarthrose wie in Abbildung 3 zu sehen kann häufig jedoch auf eine weitere MRT-Diagnostik verzichtet werden.
Gerade im unfallchirurgischen Alltag besitzen die Ala- und Obturatoraufnahme sowie ggf. ergänzend die Inlet- und Outlet- Aufnahme des Beckenrings nach wie vor eine wesentliche Bedeutung in der Behandlung von Azetabulum- und Beckenfrakturen, da die entsprechenden radiologischen Einstellungen auch während einer Operation zur Kontrolle von Reposition und Osteosynthese verwendet werden. Zwar wird die Primärdiagnostik im Wesentlichen durch eine Computertomografie bestimmt, für die intraoperative Beurteilung und auch postoperative Nachkontrollen haben die genannten Spezialaufnahmen jedoch nach wie vor ihren Stellenwert. In der orthopädischen Praxis kann eine Ala- und Obturatoraufnahme ergänzend zur Primärdiagnostik von Azetabulumverletzungen durchgeführt werden, wobei ein sicherer Ausschluss von Frakturen auch anhand dieser Aufnahmen nicht gewährleistet ist und die Sensitivität einer Computertomografie oder – bei Ermüdungsfrakturen und Insuffizienzfrakturen – der MRT-Diagnostik deutlich unterlegen ist.
Abschließend sind gerade für die gelenkerhaltende Hüftchirurgie noch die Funktionsaufnahmen als nach wie vor relevante Bausteine der Diagnostik zu nennen. So zeigt sich beispielsweise bei der Hüftdysplasie häufig eine Dezentrierung des Hüftkopfes mit deutlicher Verschmälerung des Gelenkspaltes am Pfannenerker. Funktionsaufnahmen in Abduktion und ggf. auch Innenrotation zeigen häufig eine bessere Zentrierung des Hüftkopfes, und helfen damit zwischen echter Gelenkspaltverschmälerung und Subluxation zu differenzieren. Funktionsaufnamen liefern damit wichtige Hinweis zu den Erfolgschancen bei korrigierender gelenkerhaltender Hüftgelenkchirurgie mittels Beckenosteotomie und/oder Femurosteotomie.
Lumbopelvines Alignment und pelvic tilt
Das lumbopelvine Alignment und der „pelvic tilt“ spielen eine entscheidende Rolle für die biomechanische Balance des Körpers. Das lumbopelvine Alignment beschreibt die statische Ausrichtung der Lendenwirbelsäule (LWS) im Verhältnis zum Becken und kann entsprechend mit seitlichen Röntgenaufnahmen untersucht werden. Eine Fehlstellung kann zu Problemen wie Rückenschmerzen oder Fehlbelastungen führen sowie bei künstlichen Hüftgelenken das Luxationsrisiko vergrößern.
Der pelvic tilt bezeichnet die Neigung des Beckens nach vorne (anterior) oder hinten (posterior). Ein nach vorne gekipptes Becken (anteriorer Tilt) führt zu einer vermehrten Lordose (Krümmung) der Lendenwirbelsäule, während ein nach hinten gekipptes Becken (posteriorer Tilt) die Lordose abflacht. Beide Parameter stehen in engem Zusammenhang zueinander und können sowohl durch Bewegungseinschränkungen der LWS als auch Einsteifungen der Hüftgelenke bedingt sein (Abb. 4). Seitliche Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule und des Beckens im Stehen, Sitzen und Liegen ermöglichen die Darstellung und Messung dieser Neigungen. Anhand von Landmarken wie dem Sakralwinkel (sacral slope), der Beckeninklination (pelvic tilt) und dem lumbosakralen Winkel kann der Zustand des lumbopelvinen Alignments beurteilt werden. Dies hilft, Fehlstellungen zu identifizieren und eine gezielte Therapie zu planen.
Mit modernen 3D-Bildgebungsverfahren wie der Digitalen Volumentomographie (DVT) oder dem EOS-System eröffnen sich neue Möglichkeiten, das lumbopelvine Alignment noch präziser zu analysieren. Diese Verfahren bieten im Vergleich zu konventionellen Röntgenaufnahmen eine deutlich verbesserte Darstellung der anatomischen Strukturen in drei Dimensionen, wodurch eine umfassendere Beurteilung der lumbopelvinen Ausrichtung möglich wird. Welche Parameter hier klinische Relevanz besitzen und welche therapeutischen Konsequenzen sich daraus ergeben ist Bestandteil einer Vielzahl aktueller Studien und würde den Rahmen des vorliegenden Beitrags sprengen.
Schlussfolgerung
Die differenzierte Röntgendiagnostik des Hüftgelenks ist nach wie vor ein essenzieller Bestandteil der Diagnostik von Hüftpathologien, der tiefgehendes anatomisches Wissen und ein umfassendes Verständnis der verschiedenen Pathologien erfordert. Standardisierte Projektionen sind die Beckenübersicht sowie die axiale Darstellung des Hüftgelenkes. Zusätzliche spezielle Aufnahmen können je nach Fragestellung wertvolle Informationen zur Diagnose und Therapieplanung liefern. Durch eine sorgfältige Interpretation der Röntgenbilder kann meist bereits vor Durchführung einer MRT eine Diagnose gestellt und somit frühzeitig eine optimale Behandlung für den Patienten eingeleitet werden.
Prof. Dr. Hans Gollwitzer
ECOM – Praxis für Orthopädie,
Sportmedizin und Unfallchirurgie
Arabellastraße 17
81925 München
Prof. Dr. Patrick Weber
ECOM – Praxis für Orthopädie,
Sportmedizin und Unfallchirurgie
Arabellastraße 17
81925 München
Der Wettbewerb und die besten Nachwuchstalente tobt in allen Branchen in Deutschland. Der Fachkräftemangel treibt das Problem ebenso an wie der demografische Wandel. Es müssen immer mehr erfahrene Mitarbeiter durch junge Talente ersetzt werden. Und die benötigen Zeit und die richtige Führung, um die entstehenden Lücken mit Enthusiasmus und Leistung auszufüllen.
Das Problem besteht sowohl beim Medizinernachwuchs, als auch in der Hightech-Branche. In einer ganz besonderen Highlight-Sitzung am letzten Tag des DKOU-Kongresses 2024 wollen wir uns sowohl die Wünsche und Bedürfnisse des Nachwuchses in Orthopädie und Unfallchirurgie ansehen, als auch über den Tellerrand hinausschauen.
Als Keynote-Referentin konnten wir Alice Wrede aus Berlin gewinnen. Sie ist Head of Talent Acquisition bei Scout24, einem der führenden Digitalunternehmen in Deutschland. Sie weiß bestens, welche Herausforderungen in der Zusammenarbeit mit jungen Berufsanfängern aus Generation Z und Co. zu meistern sind.
In der Session werden außerdem drei aktuelle Untersuchungen zum Nachwuchs in Orthopädie und Unfallchirurgie vorgestellt:
Geschlechterbalance in O&U
Chefarzt in O&U nur mit Habilitation?
Bedeutung der Work-Life-Balance in O&U
Die Sitzung endet mit einer hochkarätig besetzten Podiumsdiskussion. Seien Sie dabei, diskutieren Sie mit und lassen Sie sich von den Erfahrungen aus einem der erfolgreichsten Digitalunternehmen Deutschlands inspirieren. Neue Wege bieten bessere Persepktiven!
Sitzung: Nachwuchs: Was geht bei Millenials, GenZ und Alphas?
Zeit: Fr. 25.10.2024, 15:00 – 16:00
Saal: New York 3 auf dem DKOU 2024
Zur Generation Z zählen Personen, die ab 1995 geboren sind. Diese Gruppe stellt einen bedeutenden Anteil der aktuellen Medizinstudierenden dar und wird in den kommenden Jahren verstärkt in die ärztliche Weiterbildung eintreten oder befindet sich bereits dort. Gegenwärtig haben Kliniken und Praxen, insbesondere in der Orthopädie und Unfallchirurgie, einen erheblichen Personalbedarf. Ein wichtiger Grund ist die Überalterung der chirurgischen Ärzteschaft. Hier lag das Durchschnittsalter zuletzt bei 54 Jahren. Rund 30% der niedergelassenen Vertragsärztinnen und -ärzte waren über 60 Jahre alt (1).
Ein Spannungsfeld, in dem nun vieles aufeinandertrifft. Selten war eine Generation an jungen Medizinerinnen und Medizinern so vielen Vorurteilen über sich ausgesetzt wie diese. Man sei die “Generation Smartphone”, habe große Ansprüche und eine kleine Aufmerksamkeitsspanne. Diese trifft auf Führungskräfte, die größtenteils der Generation der Baby-Boomer angehören. Diese lebten, um zu arbeiten und Begriffe wie Teilzeit und Work-Life-Balance seien ihnen fremd – so das Vorurteil. Die große Frage, die sich nun in Kliniken und Praxen stellt: Was und wie genau möchte die Generation Z eigentlich arbeiten? Und kann hierbei der ambulante Bereich vielleicht diesen Bedürfnissen nachkommen?
Generation Z – Vorurteile und Wirklichkeit
Mit der Generation Z tritt eine Vielzahl junger, motivierter Ärztinnen und Ärzte in den Beruf ein, diese werden jedoch häufig als wenig belastbar, unkooperativ, hochgradig fordernd und mit mangelnder Arbeitsmoral beschrieben (2).
Soziologinnen und Soziologen halten diese Vorwürfe jedoch größtenteils für ungerechtfertigt. Die junge Generation hat das Potenzial, die Medizin zukunftsweisend zu gestalten. Die genannten Vorurteile treffen, wenn überhaupt, nur auf eine Minderheit dieser Generation zu. Laut dem deutschen Generationenforscher Prof. Hurrelmann zeigt ein Großteil eine hohe Arbeitsmotivation und das Bestreben, Erfolge zu erzielen. Das Interesse an Führungspositionen unterscheidet sich nicht von ihren Vorgängerinnen und Vorgängern. Allerdings zeigt sich eine Ablehnung starrer hierarchischer Strukturen. Eine überwiegend männliche, ältere Generation, die über Jahrzehnte die Medizin geprägt hat, trifft auf eine jüngere, zunehmend weibliche Generation. Die Forderungen nach besseren Arbeitsbedingungen, flexiblen Arbeitszeiten und einer Viertagewoche stoßen teils auf Unverständnis, da solche Veränderungen früher oft erst hart erkämpft werden mussten. Eine pauschale Ablehnung dieser Forderungen wird jedoch höchstwahrscheinlich keine Lösung des Konflikts herbeiführen. Die Generation Z verfügt über eine starke Verhandlungsposition auf dem Arbeitsmarkt, da ein erheblicher Personalmangel herrscht und gut ausgebildete Medizinerinnen und Mediziner rar werden (3). Die Anliegen und Forderungen sollten ernst genommen werden. Innerhalb dieser Generation gibt es viele engagierte Studierende und angehende Ärztinnen und Ärzte mit neuen Ideen und dem Bestreben, etwas zu bewegen. Eine Kooperation zwischen den Generationen und die Anpassung an moderne Arbeitsanforderungen sind unerlässlich, um den Herausforderungen der Zukunft gewachsen zu sein.
Facharztweiterbildung im ambulanten Bereich
Der ambulante Sektor wird eine zunehmend wichtige Rolle in der Facharztweiterbildung für O und U spielen. Für ein umfassendes Verständnis der Patientenbetreuung, insbesondere bezüglich Prävention, Nachsorge und konservativer Therapie von orthopädischen und unfallchirurgischen Erkrankungen ist die Einbindung der ambulanten Medizin in die Weiterbildung essenziell und bietet zahlreiche Vorteile. Sie ermöglicht angehenden Fachärztinnen und -ärzten, ein breiteres Patientenspektrum kennenzulernen und Therapieentscheidungen langfristig zu begleiten. Ferner können konservative Therapiemethoden vertieft und erprobt werden, die in der stationären Akutversorgung oft zu kurz kommen. Nicht zuletzt bietet die Aus- und Weiterbildung in der eigenen Praxis die Möglichkeit, eine qualifizierte Nachfolge für die Praxisübernahme zu gewinnen.
Bisher können Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten bis zu sechs Monate des „Common Trunks“ und zusätzlich bis zu zwölf Monate des „Special Trunks“ im ambulanten Bereich absolvieren. Die Organisation dieser Rotationen muss aktuell allerdings fast immer selbst erfolgen und ist häufig mit einem Arbeitgeberwechsel verbunden, da die Weiterbildung aktuell arbeitsplatzbasiert organisiert ist. Vor dem Hintergrund, dass zukünftig durch die anstehende Krankenhausreform wahrscheinlich mit zunehmender Zentralisierung und Ambulantisierung nicht mehr alle Weiterbildungsinhalte und Richtzahlen bei einem Arbeitgeber zu erreichen sind, ist die Etablierung von Verbundweiterbildungen wie sie kürzlich in einem interdisziplinären Positionspapier der Jungen Foren der chirurgischen Fachgesellschaften unter der Mitarbeit des Jungen Forums O und U gefordert wurden, unumgänglich (4). Damit einhergehen muss auch die Einführung einer adäquaten Vergütung für das Angebot einer chirurgischen Weiterbildung, da es sonst für Praxisinhaberinnen und -inhaber unattraktiv bleibt, Zeit und Geld in die ressourcenintensive Weiterbildung zu investieren.
Welches Potenzial bietet der ambulante Bereich für unsere Generation?
Bereits für Medizinstudierende erweist sich der ambulante Bereich in O und U als besonders attraktiv. Verschiedene Aspekte sprechen gezielt die Bedürfnisse und Wertvorstellungen der aktuellen Generation Studierender an.
Ein prägender Gesichtspunkt ist der Personalmangel in den Kliniken, welcher die Qualität der Lehre bereits im Studium beeinträchtigt. Dieser Umstand steigert das Bedürfnis der Studierenden nach individueller Betreuung sowie direktem Feedback durch Mentorinnen und Mentoren. In der ambulanten Versorgung ermöglichen die oft persönlichen und direkten Beziehungen zu den Lehrenden sowie flache Hierarchien nicht nur ein verbessertes Lern- und Arbeitsklima, sondern sorgen auch für eine nachweislich bessere Lehre (5).
Ein weiterer wesentlicher Vorteil liegt in der besseren Work-Life-Balance, sowie den damit verbundenen Arbeitsbedingungen. Im niedergelassenen Bereich besteht häufig die Möglichkeit, Arbeitszeiten flexibler zu gestalten, was berufliche Verpflichtungen besser mit persönlichen Interessen und Bedürfnissen vereinbar macht. Diese Flexibilität, verbunden mit einem höheren Maß an Selbstbestimmung und Beteiligung an Entscheidungsprozessen, erhöht die Lebensqualität und reduziert arbeitsbedingte Stressbelastung.
Insgesamt vereint der ambulante Bereich in O und U viele Aspekte, die gezielt auf die Bedürfnisse und Werte der Generation Z eingehen. Persönliche Betreuung, praxisnahe Ausbildung, flexible Arbeitsbedingungen und selbstbestimmtes Arbeiten machen diesen Fachbereich besonders attraktiv. Diese Vorteile ermöglichen eine Medizin, die den Ansprüchen der kommenden Ärztegeneration gerecht wird. Der Nachwuchs für unser Fach kann hier durch das Angebot von strukturierten Weiterbildungskonzepten, die eine attraktive Perspektive in O und U eröffnen, gewonnen werden.
Marvin Berger, Dresden (Medizinstudent, AG Berufspolitik YOUngsters), Lilly Albertsen, Greifswald (Medizinstudentin, AG Berufspolitik YOUngsters), Moritz Lenz, Hamburg (Arzt in Weiterbildung, Ansprechpartner YOUngsters), Moritz Bäumken, Münster (Medizinstudent, Ansprechpartner YOUngsters)
Hellmann, W. (2021). Chirurgie hat Zukunft: Innovative Aus- und Weiterbildung als Erfolgsfaktor. essentials. Springer Gabler Wiesbaden. https://doi.org/10.1007/978-3-658-33829-9
Schlottmann F, Drossard S, Dey Hazra M, Blank B, Herbolzheimer M, Mulorz J, et al. Challenges and options for advanced training in surgery: An interdisciplinary position paper against the background of the hospital structural reform in Germany. Chirurgie (Germany) 2024;95:539–45.
Entezami P, Franzblau LE, Chung KC. Mentorship in surgical training: a systematic review. Hand (N Y). 2012 Mar;7(1):30-6. doi: 10.1007/s11552-011-9379-8. Epub 2011 Nov 29. PMID: 23448749; PMCID: PMC3280364.
Die biologisch regenerative Behandlung von vielen Beschwerden des muskuloskelettalen Systems mit Hilfe von autologen, also körpereigenen Stoffen, wird seit geraumer Zeit unter Fachexperten kontrovers diskutiert. In den letzten zehn Jahren haben sich die Publikationen zum Thema „Plättchenreiches Plasma“ (PRP) in der Orthopädie und Sportmedizin mehr als verdoppelt. Die meisten klinischen Publikationen über PRP befassen sich mit der Behandlung verschiedener Stadien der Gonarthrose. Die mit am häufigsten in der sportmedizinischen Praxis vorkommenden Erkrankungen, bei denen PRP regelhaft Verwendung findet, sind die Arthrose, Tendinopathien und Muskelverletzungen.
Gonarthrose
Spätestens seit der Publikation der RESTORE-Studie im hoch angesehenen JAMA 2021, in der gezeigt wurde, dass PRP keinen Benefit im Vergleich zu Placebo-Kochsalzinjektionen in Bezug auf Schmerzen und Knorpeldicke nach 12 Monaten aufwies (1), sind die Stimmen gegen die Anwendung von PRP insbesondere in Europa zunächst lauter geworden. Kontrovers wurde es auch deswegen diskutiert, da vor der RESTORE-Studie bereits einige Hinweise auf einen positiven Effekt von PRP in Meta-Analysen vorlagen (2-6).
Betrachtet man das verwendete PRP-Produkt in der RESTORE-Studie fällt auf, dass es sich um ein „single-spin“ Produkt handelt, welches ca. 10 ml Patientenblut pro Intervention verwendet. Daraus resultiert laut Herstellerangabe eine 1,6- bis 5-fache PRP-Konzentration im Vergleich zum Vollblut. Die Gesamtmenge an Plättchen in 10 ml Blut ist im Verhältnis gering und insgesamt erscheinen die Konzentrationsangaben des Herstellers als breit gestreut und Publikationen legen Zweifel nahe, ob die Herstellung eines Thrombozytenkonzentrats mit dem in dieser Studie verwendeten Produkt zuverlässig möglich ist (7, 8) . Laut Marx et al. (9) wird PRP definiert als 5 ml Blutplasma mit einer Konzentration von 1.000.000 Plättchen / µl. Vor diesem Hintergrund stellt sich für den Anwender natürlich die Frage nach einer wirksamen PRP Dosis bei der Behandlung der Gonarthrose.
In den letzten Jahren sind einige Level-1 randomisiert kontrollierte Studien (RCT) publiziert worden, in denen signifikante Ergebnisse zugunsten der PRP-Therapie bei Gonarthrose aufgezeigt werden konnten (9,10).
Die verwendeten PRP-Protokolle wurden in den beiden oben genannten Studien genau definiert und die jeweils verabreichte PRP-Dosis dokumentiert. Beide Studien benutzten „dual-spin“-Zentrifugationsverfahren mit variierenden Parametern.
Chu et al. verwendeten eine 4,3-fache PRP-Konzentration aus 50 ml Vollblut über drei wöchentliche Injektionen. In dieser Studie konnte ein disease-modifying-Effekt mit verminderter Knorpelausdünnung femorotibial nach fünf Jahren im Vergleich zur Kontrollgruppe gezeigt werden. Zudem konnten WOMAC-Scores, IKDC und VAS im Zeitverlauf ebenfalls Signifikanz erlangen sowie eine reduzierte Konzentration von IL-1ß und TNF-α in der Synovialflüssigkeit gefunden werden.
Bansal et al. verwendeten eine Einmalgabe von definierten 10 Milliarden mit ähnlich positiven Ergebnissen verglichen mit einer Einmalgabe von 4 ml hochmolekularer Hyaluronsäure.
Zusammenfassend ergibt sich im aktuellen Stand der klinischen Untersuchung das Bild, dass Thrombozyten eine unerlässliche aktive Komponente der Behandlung sind und eine Dosis zwischen 2,4 und 10 Milliarden Thrombozyten einen der Hyaluronsäure überlegenen klinischen Effekt erzielen. Die Fragen nach einer Minimaldosis, sowie ob eine die Dosis in Zusammenhang mit der Behandlungshäufigkeit steht, bleiben jedoch zum jetzigen Zeitpunkt offen.
Abb. 1: Axiales Ultraschallbild des li. Kniegelenkes suprapatellar von distal aus projiziert. 1a: Hypoechogene PRP-Infiltration im suprapatellaren Recessus. Grün: Quadricepssehne quer; rot: Nadel; blau: suprapatellarer Recessus mit PRP gefüllt 1b: Hyperechogener Recessus mit hochmolekularer Hyaluronsäure gefüllt. QR-Code: Infiltrationsvideo PRP vs. Hyaluronsäure
Als generelle Empfehlung kann laut aktueller Datenlage bei jüngeren Patient*innen (<50 Jahre) eine Serie mit drei wöchentlichen PRP-Injektionen mit höherem Volumen erfolgen. Bei älteren Patient*innen kann eine Hochdosis-PRP-Ein- bis Zweimalgabe in Erwägung gezogen werden. Insgesamt sollte eine ausreichend hohe Gesamtdosis pro Gelenk erreicht werden. Dabei helfen die Messung und Dokumentation der Plättchenkonzentration zunächst im Blut vor und anschließend im PRP nach Zentrifugation(en) sowie die Klassifikation der verabreichten PRP-Komposition (12). Da der Aufwand solcher Messungen aktuell in Deutschland nicht flächendeckend umsetzbar erscheint, sollte man zumindest auf hochwertige und effektiv konzentrierende PRP-Verfahren oder hohe Blutentnahme-Volumina setzen. Auf die Sinnhaftigkeit einer höheren PRP-Dosis weist eine aktuelle Studie von Patel et al. hin (13). Eine Serie mit mehr als drei Infiltrationen hat laut aktuellem Wissensstand keine signifikante klinische Besserung zur Folge (14).
Abschließend gilt es zu bemerken, dass obwohl über PRP sehr kontrovers diskutiert wird, es keinerlei Hinweise auf eine schädigende Wirkung auf den Organismus gibt, was bei der sehr weit verbreiteten, von den Kassen bezahlten und in Leitlinien (15) noch verankerten Gabe von intraartikulären Steroiden nicht der Fall ist (16). Noch brisanter sind die Ergebnisse, die eine Korrelation von Steroidinfiltrationen und erhöhtem Risiko für die Notwendigkeit einer Knie-Totalendoprothese im Verlauf sowie eine erhöhte Inzidenz von periprothetischen Infektionen nach Knie-TEP aufzeigen, wenn eine intraartikuläre Steroidgabe innerhalb von drei Monaten präoperativ verabreicht wurde (17,18).
Tendinopathien, Muskel- und Bandverletzungen
Sehnenerkrankungen, Muskel- und Bandverletzungen machen einen sehr großen Anteil der Fälle im Alltag der sportmedizinischen Praxis aus. Unter den am häufigsten eingesetzten invasiven Therapieformen spielt die Verwendung von PRP in den letzten Jahren eine zunehmende Rolle. Vielfach diskutiert wird seit jeher die Gabe von PRP bei akuten Muskelverletzungen. In-vitro- und präklinische Studien bilden eine fundierte Grundlage dafür, dass durch die Gabe von PRP ein positiver Effekt im Heilungsprozess erzeugt werden kann. Nach aktuellem Wissensstand besteht jedoch keine klinisch signifikante Relevanz bei reinen Muskelverletzungen (19,20).
Hingegen gibt es bereits viele Hinweise dafür, dass ein Nebenprodukt bei der Herstellung von PRP, das sog. Plättchenarme Plasma (PPP) bei Muskelverletzungen eine positive regenerative Wirkung haben kann (22).
Dieser Effekt basiert auf einem stimulierenden Einfluss von PPP auf den Signalweg der Myoblasten-Differenzierung, im Kontrast zum proliferierenden Effekt von PRP (23,24).
In unserer Institution setzen wir PPP bei reinen Muskelverletzungen insbesondere dann ein, wenn man einen aspirationswürdigen Befund im hochauflösenden Ultraschall findet und eine invasive Maßnahme dadurch empfohlen wird (Abb. 2). Bei myotendinösen Verletzungen setzen wir weiterhin auf Hochdosis-PRP. In der Literatur sind bislang keine spezifischen Behandlungsprotokolle für Muskelverletzungen beschrieben worden. Unsere Infiltrations-Intervalle reichen von einer Einmalgabe in den meisten Fällen bis zweimaliger Gabe innerhalb von zehn Tagen nach Verletzung. Bei verzögerter Heilung oder chronischen Verletzungen, z.B. mit Serom- oder überschießender Narbenbildung, wird ein individueller Behandlungsplan gemeinsam mit dem Athleten geschmiedet.
Abb. 2: Sagittales Ultraschallbild des M. vastus medialis suprapatellar vor Punktion und Infiltration von PPP aus ACPmax. Rot: Vastus-medialis-Muskel; gelb: Ventrales Femur QR-Code: Falldarstellung Fußballverletzung
Zunehmend setzen wir mit Erfolg die Ultraschallgestützte Elektrolysetherapie (USGET) allein oder in Kombination mit PRP bei Muskel- und Sehnenverletzungen ein, um einen starken regenerativen Stimulus und eine Gewebe-pH-Veränderung durch den galvanischen Strom am Verletzungsort zu setzen und somit die Rekonvaleszenzzeit zu reduzieren (25,26) (Abb. 3).
Abb. 3: Sagittales Ultraschallbild des Kniegelenkes mit Elektrolysenadel im tendinopathischen Areal. Grün: Patellasehne längs; gelb: Distale Patella; hyperechogene Linie: Elektrolysereaktion
Die Behandlung von Tendinopathien mit PRP ist in der einschlägigen Literatur Gegenstand vieler Diskussionen. Je nach Behandlungsort gibt es unterschiedliche Daten zur Wirksamkeit (27,28). Aufgrund der außerordentlich vielen Faktoren, die die Regeneration, Anpassung und Heilung von Sehnengewebe beeinflussen, kann nicht pauschal über PRP als „gut“ oder „schlecht“ geurteilt werden (29,31).
Auf molekularer Ebene kann PRP viele Mechanismen der Sehnenregeneration positiv beeinflussen. Die große Herausforderung liegt darin, diese Effekte auch in vivo erzielen und dokumentieren zu können (31). Eine im LANCET publizierte Studie an Achillessehnen sechs Wochen nach Ruptur und PRP-Behandlung ergab in Biopsien eine signifikant günstigere Sehnenkonstellation gegenüber Placebo-Kontrollen (32).
Die aktuelle klinische Datenlage ist insbesondere bei Schulter- und Ellenbogenpathologien mehrheitlich positiv. Bei partiellen Rotatorenmanschetten-Läsionen kann eine signifikante Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung durch Verwendung von PRP beobachtet werden (33,34).
Wie bereits bei der Kniegelenkarthrose untersucht, kann die Behandlung mit infiltrativen Steroiden langfristig einen schädigenden Effekt auf die Rotatorenmanschette haben (35).
Bei lateraler Epicondylopathie am Ellenbogen konnte der positive Effekt von PRP bislang am deutlichsten beschrieben werden, insbesondere im Langzeit-Vergleich mit Kortikosteroiden (36). Es scheint keine Rolle zu spielen, welche PRP-Zusammensetzung bezogen auf Leukozyten verabreicht wird (37) (Abb. 4).
Abb. 4 : Koronares Bilddes lateralen Ellenbogens bei ACPmax-Infiltration des ECRB-Ursprunges Rot: Nadel
Bei Tendinopathien der unteren Extremität ist die Datenlage heterogen. Aufgrund von unterschiedlichen Behandlungsprotokollen, Infiltrationsart und -ort, Nachbehandlungsschemata sowie PRP-Zusammensetzung, kann keine klare Empfehlung ausgeschrieben werden (37-42).
Einige RCTs beschreiben eine signifikante Verbesserung von Symptomen, Funktion und Struktur, z.B. bei peritrochantären Beschwerden und glutealer Tendinopathie (43,44).
In unserer klinischen Praxis verwenden wir einen Behandlungsalgorithmus basierend auf klinisch-funktionellen und strukturellen Veränderungen (Abb. 5). Unter Einbezug von Sportart, Leistungsniveau, Leidensdruck, Zeitverlauf, Risikokonstellation u.a. gestalten wir die Therapie für die einzelne Person maßgeschneidert. In aller Regel sind nicht-invasive Maßnahmen zentraler Bestandteil der Therapie. Darunter spielen Edukation und „Entkatastrophisierung“, Anpassung der Trainings- und Ernährungsgewohnheiten, gezielte Trainingstherapie mittels PTLE-Programm (Progressive-Tendon-Loading-Exercises) und Stoßwellentherapie (ESWT) eine wichtige Rolle. Dazu setzen wir ergänzend PRP, Ultraschallgestützte Elektrolysetherapie (USGET), Traumeel® (Tr14), Hyaluronsäure und ggf. Sklerosierungstherapie bei entsprechendem Befund regelmäßig ein (Abb. 6). In therapierefraktären Einzelfällen kann ein ultraschallgestütztes Debridement (TENEX®) zusätzlich sinnvoll sein.
Abb. 5: Therapiealgorithmus bei Tendinopathien
Bei der Behandlung von Bandverletzungen gibt es keine klaren Empfehlungen in der Literatur. Aufgrund der theoretischen Grundlage, vieler positiver Case-Series und der nicht-schädigenden Wirkung von PRP, verwenden wir es zudem gerne bei den verschiedensten Bandverletzungen. Hierbei achten wir auch auf eine höhere Konzentration von PRP und verabreichen es in der Regel einmalig und immer unter sonographischer Kontrolle (Abb. 6).
Abb. 6: Axiales Ultraschallbild der distalen Quadricepssehne bei ACPmax-Infiltration mit MRT-Korrelat
Stellenwert der ultraschallgestützten Therapie
Ein großes Problem bei der genauen Untersuchung von Studienergebnissen in Bezug auf PRP ist, dass ein Großteil der in der Literatur vorkommenden klinischen Studien keine genauen Angaben zur Injektionsart und -ort gemacht werden. Die wenigsten Studien haben ein standardisiertes Injektions-Protokoll angegeben. Somit ist häufig kaum zu eruieren, ob die PRP-Behandlung an Gelenken unter sonographischer Sicht intraartikulär verabreicht wurde oder an Sehnen intra-, peri-, oder als Kombination intra- und peritendinös erfolgte. Es ist mittlerweile erwiesen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Fehlinfiltration bei Durchführung ohne Ultraschallunterstützung signifikant höher ist, als mit sonographischer Führung. Dieser Unterschied hat darüber hinaus einen klaren signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit der Therapie (!) (45,46).
Zusammenfassung und Ausblick
Die am häufigsten untersuchte Erkrankung im muskuloskelettalen Bereich in Bezug auf Plättchenreichem Plasma ist die Gonarthrose. Hierbei lässt sich eine klare Tendenz für die Verwendung von PRP und gegen eine unbedachte Anwendung von intraartikulären Steroiden erkennen. Insbesondere in höheren Volumina bzw. Gesamt-Dosis und unter Ultraschallkontrolle wird die PRP-Behandlung in die Werkzeugkiste aller konservativ tätigen Ärztinnen und Ärzte, die nach höchsten Standards Arthrose behandeln, gehören. Wenn es uns gelingt, noch mehr Evidenz für die Behandlung von Muskel-, Sehnen- und Bandverletzungen durch genauere Protokolle, Messung der Dosis und Zusammensetzung des verwendeten Plättchenreichen Plasmas sowie die punktgenaue Applikation durch Ultraschallunterstützung zu generieren, ist das angestrebte Ziel, eine maßgeschneiderte Zusammensetzung des Plasmas für die jeweilige Indikation anbieten zu können.
Je besser wir die pathologischen und regenerativen Prozesse und deren komplexen Zusammenhänge im Körper verstehen, desto eher können wir durch eine Kombinationstherapie z.B. mit PRP und Einsatz unterschiedlicher Therapieansätze wie Elektrolysetherapie (USGET), Stoßwellentherapie, Lasertherapie, Magnetotransduktion, Photobiomodulation und vielen weiteren Methoden, den Entzündungs-Regenerationsprozess so weit modulieren, dass das Gewebe im Sinne eines von Prof. Karsten Knobloch eingeführten Begriffes des „Soft Tissue Engineering“ in der muskuloskelettalen Medizin zur bestmöglichen biologischen Heilung geführt wird.
Dr. med. Alberto Schek Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Quellen:
Bennell KL, Paterson KL, Metcalf BR, Duong V, Eyles J, Kasza J, Wang Y, Cicuttini F, Buchbinder R, Forbes A, Harris A, Yu SP, Connell D, Linklater J, Wang BH, Oo WM, Hunter DJ. Effect of Intra-articular Platelet-Rich Plasma vs Placebo Injection on Pain and Medial Tibial Cartilage Volume in Patients With Knee Osteoarthritis: The RESTORE Randomized Clinical Trial. 2021 Nov 23;326(20):2021-2030. doi: 10.1001/jama.2021.19415. PMID: 34812863; PMCID: PMC8611484.
Nie LY, Zhao K, Ruan J, et al. Effectiveness of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Orthopaedic journal of sports medicine 2021;9(3):2325967120973284
Laudy A, Bakker E, Rekers M, et al. Efficacy of platelet-rich plasma injections in osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015;49(10):657-72.
Hohmann E, Tetsworth K, Glatt V. Is platelet-rich plasma effective for the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of level 1 and 2 randomized controlled trials. European journal of orthopaedic surgery & traumatology : orthopedie traumatologie 2020;30(6):955-67.
Dai WL, Zhou AG, Zhang H, et al. Efficacy of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arthroscopy 2017;33(3):659-70.
Hong M, Cheng C, Sun X, et al. Efficacy and Safety of Intra-Articular Platelet-Rich Plasma in Osteoarthritis Knee: A Systematic Review and Meta-Analysis. BioMed research international 2021;2021:2191926.)
Klatte-Schulz F, Schmidt T, Uckert M, Scheffler S, Kalus U, Rojewski M, Schrezenmeier H, Pruss A, Wildemann B. Comparative Analysis of Different Platelet Lysates and Platelet Rich Preparations to Stimulate Tendon Cell Biology: An In Vitro Study. Int J Mol Sci. 2018 Jan 10;19(1):212. doi: 10.3390/ijms19010212. PMID: 29320421; PMCID: PMC5796161.
Marx, Robert E. DDS. Platelet-Rich Plasma (PRP): What Is PRP and What Is Not PRP? Implant Dentistry 10(4):p 225-228, December 2001.
Chu J, Duan W, Yu Z, Tao T, Xu J, Ma Q, Zhao L, Guo JJ. Intra-articular injections of platelet-rich plasma decrease pain and improve functional outcomes than sham saline in patients with knee osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2022 Dec;30(12):4063-4071. doi: 10.1007/s00167-022-06887-7. Epub 2022 Feb 6. PMID: 35124707.
Bansal H, Leon J, Pont JL, Wilson DA, Bansal A, Agarwal D, Preoteasa I. Platelet-rich plasma (PRP) in osteoarthritis (OA) knee: Correct dose critical for long term clinical efficacy. Sci Rep. 2021 Feb 17;11(1):3971. doi: 10.1038/s41598-021-83025-2. Erratum in: Sci Rep. 2021 Sep 14;11(1):18612. doi: 10.1038/s41598-021-98365-2. PMID: 33597586; PMCID: PMC7889864
Sconfienza LM, Adriaensen M, Albano D, Alcala-Galiano A, Allen G, Aparisi Gómez MP, Aringhieri G, Bazzocchi A, Beggs I, Chianca V, Corazza A, Dalili D, De Dea M, Del Cura JL, Di Pietto F, Drakonaki E, Facal de Castro F, Filippiadis D, Gitto S, Grainger AJ, Greenwood S, Gupta H, Isaac A, Ivanoski S, Khanna M, Klauser A, Mansour R, Martin S, Mascarenhas V, Mauri G, McCarthy C, McKean D, McNally E, Melaki K, Mirón Mombiela R, Moutinho R, Obradov M, Olchowy C, Orlandi D, Prada González R, Prakash M, Posadzy M, Rutkauskas S, Snoj Ž, Stefano Tagliafico A, Talaska A, Tomas X, Vasilevska-Nikodinovska V, Vucetic J, Wilson D, Zaottini F, Zappia M, Messina C. Clinical indications for image-guided interventional procedures in the musculoskeletal system: a Delphi-based consensus paper from the European Society of Musculoskeletal Radiology (ESSR)-part V, knee. Eur Radiol. 2022 Mar;32(3):1438-1447. doi: 10.1007/s00330-021-08258-1. Epub 2021 Sep 14. PMID: 34523008; PMCID: PMC8831279.
Kon, E., Di Matteo, B., Delgado, D., Cole, B. J., Dorotei, A., Dragoo, J. L., … Sánchez, M. (2020). Platelet-rich plasma for the treatment of knee osteoarthritis: an expert opinion and proposal for a novel classification and coding system. Expert Opinion on Biological Therapy, 20(12), 1447–1460. https://doi.org/10.1080/14712598.2020.1798925
Patel S, Gahlaut S, Thami T, Chouhan DK, Jain A, Dhillon MS. Comparison of Conventional Dose Versus Superdose Platelet-Rich Plasma for Knee Osteoarthritis: A Prospective, Triple-Blind, Randomized Clinical Trial. Orthop J Sports Med. 2024 Feb 26;12(2):23259671241227863. doi: 10.1177/23259671241227863. PMID: 38410168; PMCID: PMC10896053.
Zhuang W, Li T, Li Y, Zhang Y, Gao J, Wang X, Ding Q, Li W. The varying clinical effectiveness of single, three and five intraarticular injections of platelet-rich plasma in knee osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2024 May 8;19(1):284. doi: 10.1186/s13018-024-04736-6. PMID: 38720362; PMCID: PMC11077828.
McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, Price LL, Driban JB, Zhang M, Ward RJ. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients with Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 May 16;317(19):1967-1975. doi: 10.1001/jama.2017.5283. PMID: 28510679; PMCID: PMC5815012
Wijn SRW, Rovers MM, van Tienen TG, Hannink G. Intra-articular corticosteroid injections increase the risk of requiring knee arthroplasty. Bone Joint J. 2020 May;102-B(5):586-592. doi: 10.1302/0301-620X.102B5.BJJ-2019-1376.R1. PMID: 32349592
Baums MH, Aquilina J, Pérez-Prieto D, Sleiman O, Geropoulos G, Totlis T. Risk analysis of periprosthetic knee joint infection (PJI) in total knee arthroplasty after preoperative corticosteroid injection: a systematic review : A study performed by the Early-Osteoarthritis group of ESSKA-European Knee Associates section. Arch Orthop Trauma Surg. 2023 May;143(5):2683-2691. doi: 10.1007/s00402-022-04532-z. Epub 2022 Jul 12. PMID: 35829737
Grassi A, Napoli F, Romandini I, Samuelsson K, Zaffagnini S, Candrian C, Filardo G. Is Platelet-Rich Plasma (PRP) Effective in the Treatment of Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2018 Apr;48(4):971-989. doi: 10.1007/s40279-018-0860-1. PMID: 29363053
Sheth U, Dwyer T, Smith I, Wasserstein D, Theodoropoulos J, Takhar S, Chahal J. Does Platelet-Rich Plasma Lead to Earlier Return to Sport When Compared With Conservative Treatment in Acute Muscle Injuries? A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy. 2018 Jan;34(1):281-288.e1. doi: 10.1016/j.arthro.2017.06.039. Epub 2017 Aug 8. PMID: 28800920
Vale D, Pereira A, Andrade JP, Castro JP. The Role of Platelet-Rich Plasma Injection for Muscle Strains in Athletes. Cureus. 2024 May 19;16(5):e60585. doi: 10.7759/cureus.60585. PMID: 38894806; PMCID: PMC11184543
Kruse RC, Eisenmann J, Glass NA, Petrachaianan K, Wilz L. Platelet-Poor vs Platelet-Rich Plasma For The Treatment Of Acute Thigh Muscle Injuries. Am J Phys Med Rehabil. 2024 Jul 3. doi: 10.1097/PHM.0000000000002591. Epub ahead of print. PMID: 38958567
Miroshnychenko O, Chang WT, Dragoo JL. The Use of Platelet-Rich and Platelet-Poor Plasma to Enhance Differentiation of Skeletal Myoblasts: Implications for the Use of Autologous Blood Products for Muscle Regeneration. Am J Sports Med. 2017 Mar;45(4):945-953. doi: 10.1177/0363546516677547. Epub 2016 Dec 27. PMID: 28027451.x
Raum G, Kenyon C, Bowers R. Platelet-Poor versus Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Muscle Injuries. Curr Sports Med Rep. 2024 Jun 1;23(6):222-228. doi: 10.1249/JSR.0000000000001173. PMID: 38838685
Jorda A, Campos-Campos J, Aldasoro C, Colmena C, Aldasoro M, Alvarez K, Valles SL. Protective action of ultrasound-guided electrolysis technique on the muscle damage induced by notexin in rats. PLoS One. 2022 Nov 28;17(11):e0276634. doi: 10.1371/journal.pone.0276634. PMID: 36441673; PMCID: PMC9704622
Abat F, Valles SL, Gelber PE, Polidori F, Jorda A, García-Herreros S, Monllau JC, Sanchez-Ibáñez JM. An experimental study of muscular injury repair in a mouse model of notexin-induced lesion with EPI® technique. BMC Sports Sci Med Rehabil. 2015 Apr 17;7:7. doi: 10.1186/s13102-015-0002-0. PMID: 25897404; PMCID: PMC4403980
Fitzpatrick J, Bulsara M, Zheng MH. The Effectiveness of Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Tendinopathy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Am J Sports Med. 2017 Jan;45(1):226-233. doi: 10.1177/0363546516643716. Epub 2016 Jul 21. PMID: 27268111
Filardo G, Di Matteo B, Kon E, Merli G, Marcacci M. Platelet-rich plasma in tendon-related disorders: results and indications. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018 Jul;26(7):1984-1999. doi: 10.1007/s00167-016-4261-4. Epub 2016 Sep 24. PMID: 27665095
Lu J, Li H, Zhang Z, Xu R, Wang J, Jin H. Platelet-rich plasma in the pathologic processes of tendinopathy: a review of basic science studies. Front Bioeng Biotechnol. 2023 Jul 21;11:1187974. doi: 10.3389/fbioe.2023.1187974. PMID: 37545895; PMCID: PMC10401606
Halpern BC, Chaudhury S, Rodeo SA. The role of platelet-rich plasma in inducing musculoskeletal tissue healing. HSS J. 2012 Jul;8(2):137-45. doi: 10.1007/s11420-011-9239-7. Epub 2012 Jan 18. PMID: 23874254; PMCID: PMC3715623
Chalidis B, Givissis P, Papadopoulos P, Pitsilos C. Molecular and Biologic Effects of Platelet-Rich Plasma (PRP) in Ligament and Tendon Healing and Regeneration: A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2023 Feb 1;24(3):2744. doi: 10.3390/ijms24032744. PMID: 36769065; PMCID: PMC9917492
Alsousou J, Thompson M, Harrison P, Willett K, Franklin S. Effect of platelet-rich plasma on healing tissues in acute ruptured Achilles tendon: a human immunohistochemistry study. 2015 Feb 26;385 Suppl 1:S19. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60334-8. PMID: 26312841
Desouza C, Shetty V. Effectiveness of platelet-rich plasma in partial-thickness rotator cuff tears: a systematic review. J ISAKOS. 2024 Apr 18:S2059-7754(24)00080-4. doi: 10.1016/j.jisako.2024.04.010. Epub ahead of print. PMID: 38641254
Dakkak M, Saleem A, Patel D, Yeager M, Oliveira L, Gilot G, Spindler KP. A systematic review of randomized control trials looking at functional improvement of rotator cuff partial thickness tears following platelet-rich-plasma injection: a comparison of glenohumeral joint vs. subacromial bursa vs. intratendinous injection locations. JSES Int. 2024 Jan 24;8(3):464-471. doi: 10.1016/j.jseint.2024.01.003. PMID: 38707549; PMCID: PMC11064684
Puzzitiello RN, Patel BH, Forlenza EM, Nwachukwu BU, Allen AA, Forsythe B, Salzler MJ. Adverse Impact of Corticosteroids on Rotator Cuff Tendon Health and Repair: A Systematic Review of Basic Science Studies. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2020 Apr 8;2(2):e161-e169. doi: 10.1016/j.asmr.2020.01.002. PMID: 32368753; PMCID: PMC7190543
Xu Y, Li T, Wang L, Yao L, Li J, Tang X. Platelet-Rich Plasma Has Better Results for Long-term Functional Improvement and Pain Relief for Lateral Epicondylitis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2024 Feb 15:3635465231213087. doi: 10.1177/03635465231213087. Epub ahead of print. PMID: 38357713
Li S, Yang G, Zhang H, Li X, Lu Y. A systematic review on the efficacy of different types of platelet-rich plasma in the management of lateral epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg. 2022 Jul;31(7):1533-1544. doi: 10.1016/j.jse.2022.02.017. Epub 2022 Mar 23. PMID: 35337955
Llombart R, Mariscal G, Barrios C, Llombart-Ais R. The Best Current Research on Patellar Tendinopathy: A Review of Published Meta-Analyses. Sports (Basel). 2024 Feb 1;12(2):46. doi: 10.3390/sports12020046. PMID: 38393266; PMCID: PMC10893258
Dupley L, Charalambous CP. Platelet-Rich Plasma Injections as a Treatment for Refractory Patellar Tendinosis: A Meta-Analysis of Randomised Trials. Knee Surg Relat Res. 2017 Sep 1;29(3):165-171. doi: 10.5792/ksrr.16.055. PMID: 28854761; PMCID: PMC5596405
Barman A, Sinha MK, Sahoo J, Jena D, Patel V, Patel S, Bhattacharjee S, Baral D. Platelet-rich plasma injection in the treatment of patellar tendinopathy: a systematic review and meta-analysis. Knee Surg Relat Res. 2022 May 4;34(1):22. doi: 10.1186/s43019-022-00151-5. PMID: 35509070; PMCID: PMC9066802
Bosco F, Giai Via R, Giustra F, Ghirri A, Cacciola G, Massè A. Platelet-rich plasma for jumper’s knee: a comprehensive review of efficacy, protocols, and future directions. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2024 Jan;34(1):91-96. doi: 10.1007/s00590-023-03713-9. Epub 2023 Sep 5. PMID: 37668753; PMCID: PMC10771364
Arthur Vithran DT, Xie W, Opoku M, Essien AE, He M, Li Y. The Efficacy of Platelet-Rich Plasma Injection Therapy in the Treatment of Patients with Achilles Tendinopathy: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 Jan 28;12(3):995. doi: 10.3390/jcm12030995. PMID: 36769643; PMCID: PMC9918262
Atilano L, Martin N, Ignacio Martin J, Iglesias G, Mendiola J, Bully P, Aiyegbusi A, Manuel Rodriguez-Palomo J, Andia I. Ultrasound-Guided Subfascial Platelet-Rich Plasma Injections Versus Enthesis Needling for Greater Trochanteric Pain Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Orthop J Sports Med. 2024 May 14;12(5):23259671241249123. doi: 10.1177/23259671241249123. PMID: 38751852; PMCID: PMC11095191
Fitzpatrick J, Bulsara MK, O’Donnell J, Zheng MH. Leucocyte-Rich Platelet-Rich Plasma Treatment of Gluteus Medius and Minimus Tendinopathy: A Double-Blind Randomized Controlled Trial With 2-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2019 Apr;47(5):1130-1137. doi: 10.1177/0363546519826969. Epub 2019 Mar 6. PMID: 30840831
Sibbitt WL Jr, Peisajovich A, Michael AA, Park KS, Sibbitt RR, Band PA, Bankhurst AD. Does sonographic needle guidance affect the clinical outcome of intraarticular injections? J Rheumatol. 2009 Sep;36(9):1892-902. doi: 10.3899/jrheum.090013. Epub 2009 Jul 31. PMID: 19648304
Huang Z, Du S, Qi Y, Chen G, Yan W. Effectiveness of Ultrasound Guidance on Intraarticular and Periarticular Joint Injections: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials. Am J Phys Med Rehabil. 2015 Oct;94(10):775-83. doi: 10.1097/PHM.0000000000000260. PMID: 25768070
Die Anwendung von autologen Thrombozytenkonzentraten (PRP) erfreut sich seit vielen Jahren gerade bei Sportmedizinern und vielen Athleten großer Beliebtheit. Der anfängliche Hype um die Anwendung, der oft mit unrealistischen Erwartungen einherging und die Therapie als Heilmittel für fast alle Probleme propagierte, hat sich mittlerweile gelegt und das Verfahren ist im breiten Praxisalltag angekommen. Das im deutsch-sprachigen Raum am häufigsten verwendete System ist dabei das autologe conditionierte Plasma, Arthrex ACP®. Für viele Indikationen hat sich PRP zu einer Standardtherapie entwickelt und wurde, wie zuletzt für die Arthrose sogar in die Sk2 Leitlinie „Gonarthrose“ aufgenommen. Die wissenschaftliche Datenlage und praktische Erfahrung ist mittlerweile beeindruckend.
Wurde PRP nach seiner ersten Verbreitung im deutsch-sprachigen Raum für die Behandlung einer Vielzahl von Verletzungen und Entzündungs- bzw. Abnutzungszustände als gleichwertige Therapieoption erprobt und auch beworben, wissen wir nun über 15 Jahre später etwas mehr über die zu erwartenden Effekte, Wirkungen, Nebenwirkungen und Komplikationen. Grund hierfür ist neben der weiten klinischen Verbreitung v.a. des ACP und den rein praktischen Erfahrungen von tausenden von Kolleginnen und Kollegen auch die Tatsache, dass PRP zum Fokus vieler Forschungsgruppen wurde. Wir können heute auf einen Literatur-Pool zugreifen wie zu kaum einer anderen Injektionstherapie. Auch die Qualität der Studien mit mehreren Hundert RCTs (doppeltverblindeten Vergleichsstudien) und Metaanalysen weltweit ist beeindruckend [1]. Die gesicherte Erkenntnislage ist also sehr viel besser als dies im Allgemeinen von vielen Klinikern wahrgenommen wird.
Jedoch zeigt sich in der Fülle der Studien und Erfahrungsberichte auch die Heterogenität der Wirkung, der verschiedenen Präparate, sowie die Varianz der Indikationen. Leider fehlt in vielen Studien eine genaue Spezifikation der verwendeten PRP-Zubereitung.
Als Summen-Effekte lassen sich mittlerweile jedoch verlässlich positive Effekte bei folgenden Indikationen anhand von gepoolten Daten aus mehreren Reviews anführen[1-3]:
Tendinopathien (z.B. Achillodynie, Patellaspitzensyndrom, Fasziitis plantaris und GTPS)
Arthrose (v.a. Gonarthrose)
Akute Muskel- und Sehnenverletzungen
Additiv nach Rotatorenmanschetten- und VKB-Rekonstruktionen
Daraus ergeben sich die gängigen Anwendungsbereiche des ACP, nämlich zum einen die Behandlung chronischer Gelenkarthrosen (v.a. Knie und Hüfte), aber auch z.B. an der Wirbelsäule[4, 5].
Zum anderen die Applikation bei akuten Sportverletzungen wie Band- und Sehnenrupturen. Aber bereits hier zeigt sich, dass das hoch-effektive Verfahren nicht ganz ohne unerwünschte Effekte einhergehen kann. So wurde bei wiederholter Gabe von Leukozyten-reichem PRP bei Muskelverletzungen eine stärkere Vernarbung und gelegentlich sogar Calcificationen beobachtet. Zudem kann auch die sehr früh einsetzende Schmerzfreiheit durch den analgetischen Effekt von PRP zu einer erhöhten Rezidivraten bei unerfahrenen Anwendern führen [6].
Bei frischen Verletzungen von Kollateralbändern an Knie und Sprunggelenk zeigt sowohl die klinische Erfahrung wie auch die Literatur [7, 8] ebenfalls eine sehr hohe Effektivität der ACP-Therapie. Nicht nur die Zeit bis zu einem Return-to-Sport ist verkürzt, auch die Qualität des Regenerats erscheint oft besser, auch wenn dies bislang in Studien noch nicht hinreichend belegt wurde (s. Abbildung 1).
Dabei ist hervorzuheben, dass durch die langsame Heilungstendenz von Sehnen und Syndesmosen auch eine ACP-Therapie noch zu einem späteren Zeitpunkt z.B. nach 3-4 Wochen einen sinnvollen Versuch darstellen kann, um den Heilungsprozess zu stimulieren. Neben einer schnelleren Schmerzfreiheit und tendenziell schnelleren Heilung kann dabei auch die Ausbildung einer stabileren Narbe diskutiert werden, was zu einer geringeren Komplikations- und Versagensrate der konservativen Therapie führen würde.
Wichtig für die Anwendung von ACP ist die möglichst punktgenaue Applikation. Im Gegensatz zu fettlöslichen Präparaten wie Corticosteroide ist die Diffusions-Reichweite des PRP deutlich limitierter und biologische Membranen (Faszien, Sehnenscheiden, Gelenkkapseln etc.) stellen eine klinische relevante Barriere dar. Aus diesem Grund soll hier nochmals auf den Vorteil von ultraschall-gesteuerten Infiltrationen hingewiesen werden. Eine rein Landmarken-gestützte Infiltration sollte bei den meisten Indikationen nur durch sehr erfahrene Anwender erfolgen.
Dr. med. Ralph Doyscher
Facharzt Orthopädie/Unfallchirurgie
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Literatur:
Arora G, Arora S. Platelet-rich plasma-Where do we stand today? A critical narrative review and analysis. Dermatol Ther 2021; 34: e14343. doi:10.1111/dth.14343
Cao Y, Zhu X, Zhou R et al. A narrative review of the research progress and clinical application of platelet-rich plasma. Ann Palliat Med 2021; 10: 4823-4829. doi:10.21037/apm-20-2223
Collins T, Alexander D, Barkatali B. Platelet-rich plasma: a narrative review. EFORT Open Rev 2021; 6: 225-235. doi:10.1302/2058-5241.6.200017
Patel A, Koushik S, Schwartz R et al. Platelet-Rich Plasma in the Treatment of Facet Mediated Low Back Pain: A Comprehensive Review. Orthop Rev (Pavia) 2022; 14: 37076. doi:10.52965/001c.37076
Urits I, Viswanath O, Galasso AC et al. Platelet-Rich Plasma for the Treatment of Low Back Pain: a Comprehensive Review. Curr Pain Headache Rep 2019; 23: 52. doi:10.1007/s11916-019-0797-6
Wright-Carpenter T, Klein P, Schaferhoff P et al. Treatment of muscle injuries by local administration of autologous conditioned serum: a pilot study on sportsmen with muscle strains. Int J Sports Med 2004; 25: 588-593. doi:10.1055/s-2004-821304
Chen X, Jones IA, Park C et al. The Efficacy of Platelet-Rich Plasma on Tendon and Ligament Healing: A Systematic Review and Meta-analysis With Bias Assessment. Am J Sports Med 2018; 46: 2020-2032. doi:10.1177/0363546517743746
Kunze KN, Pakanati JJ, Vadhera AS et al. The Efficacy of Platelet-Rich Plasma for Ligament Injuries: A Systematic Review of Basic Science Literature With Protocol Quality Assessment. Orthop J Sports Med 2022; 10: 23259671211066504. doi:10.1177/23259671211066504
Mit dieser kurzen Umfrage möchten wir herausfinden, wo in der ambulanten Weiterbildung in Orthopädie und Unfallchirurgie der Schuh drückt.
Vor dem Hintergrund der voranschreitenden Ambulantisierung wird es essentiell für junge Ärztinnen und Ärzte, einen Teil ihrer Weiterbildung im ambulanten Sektor zu absolvieren. Das funktioniert aber nur, wenn die Rahmenbedingungen stimmen, räumliche und finanzielle Ressourcen vorhanden sind und ausreichend niedergelassene Kolleginnen und Kollegen Weiterbildungsplätze anbieten.
Aus den Ergebnissen dieser Umfrage wollen wir Forderungen ableiten, um zukünftig flächendeckend Weiterbildungsstellen in Praxen und MVZ anbieten zu können. Machen Sie mit!
