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Update Leitlinie Osteoporose mit Dr. med. Friederike Thomasius

Bringen Sie Ihr Wissen auf den neuesten Stand und erweitern Sie Ihre Fähigkeiten bei der Diagnose und Behandlung von Osteoporose. Dr. med. Friederike Thomasius (Koordinatorin der DVO Leitlinienkommission Osteoporose) führt durch die wichtigsten Leitlinienempfehlungen.

 

Referentin: Dr. med. Friederike Thomasius, Frankfurt am Main
Moderator: Prof. Dr. med. Christopher Niedhart, Heinsberg
Veranstalter: med-kompakt

Seien Sie nächstes Mal live dabei und diskutieren Sie mit! Lassen Sie sich unkompliziert und bequem per Mail an die nächsten Seminare erinnern:

 

	27.09.23 Wachstumsprognose nach Verletzung der unteren Extremitäten Jetzt anmelden	Prof. Dr. med. Dorien Schneidmüller
	08.11.23 Frakturen und Osteoporose Jetzt anmelden	Prof. Dr. med. Andreas Kurth

 

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Falls Sie nicht live dabei sein können, sind alle Seminare im Nachgang on demand verfügbar. Lernen Sie jetzt schon mehr zu Themen wie Pseudarthrose oder Knochenmarködem auf www.Facts4Fractures.de

Differentialdiagnose Hypophosphatasie

Osteoporose, Knochenmarködem, Pseudarthrose, vermindertes Wachstum – wussten Sie, dass die Ursache dafür eine Stoffwechselstörung sein kann?¹ Hypophosphatasie (HPP), eine erbliche Knochenmineralisierungsstörung, führt bei Patient:innen u. a. zu den unterschiedlichsten osteologischen Symptomen.^1,2,3,4 Oft werden jedoch insbesondere Stressfrakturen, Osteomalazie und Frakturheilungsstörungen als Anzeichen einer Osteoporose verkannt.^5,6 Es ist also kein Wunder, dass es oft zu erheblichen Verzögerungen zwischen den ersten dokumentierten Manifestationen und der Diagnose kommt.⁷

 

Immer griffbereit: Die Kitteltaschenkarte Labordiagnostik für die Orthopädie

Ein wichtiges Warnsignal der Hypophosphatasie ist eine erniedrigte alkalische Phosphatase-Aktivität.^5,6 Generell gilt: Ein Blick auf die Blutwerte sagt oft mehr als tausend Worte. Doch wie sehen die aktuellen Referenzwerte aus? Mit der neuen Kitteltaschenkarte haben Sie diese immer zur Hand. Im praktischen Format erhalten Sie die wichtigsten diagnostischen Referenzwerte des Basislabors für Erwachsene – speziell für Orthopäd:innen und Unfallchirurg:innen für die schnelle Blutbildkontrolle.

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[1] Jandl N. M. et al. Medizinische Genetik. 2019; 31:364–371.

[2] Whyte M. P. Pediatric Bone. 2012; 771–794.

[3] Rockman-Greenberg C. Pediatr Endocrinol Rev. 2013; 10:380–8.

[4] Beck et al. Open Bone J. 2009; 1: 8–15.

[5] Weber T. J. et al. Metabolism. 2016; 65:1522–30.

[6] Seefried L. et al. JBMR. 2020; 35:2171–2178.

[7] Högler et al. BMC Musculoskelet Disord. 2019; 20:80.

 

Arthrose – Schwerpunkt Hüfte und Knie
Ein Artikel von Prof. Dr. med. Götz Welsch I Hamburg

Degenerative Knorpelveränderungen und die daraus entstehende Arthrose haben in den letzten Jahrzehnten an Häufigkeit zugenommen. Schätzungen gehen von weltweit über 250 Millionen betroffenen Patienten/-innen aus (Hunter and Bierma-Zeinstra 2019). Für die betroffenen Patienten/-innen entstehen neben Gelenkschmerzen und Funktionseinschränkungen auch eine Abnahme der Leistungsfähigkeit und somit ein Verlust von Lebensqualität (Watt et al. 2019). Bei der Arthrose handelt es sich um ein komplexes Syndrom, welches neben den direkten Gelenkstrukturen, wie hyalinem Gelenkknorpel und subchondralem Knochen, auch die angrenzenden Strukturen, wie Ligamente und Bänder, Synovialmembran und die angrenzende Muskulatur, umfasst (Hunter and Bierma-Zeinstra 2019).

Noch vor dem Hüftgelenk ist das Kniegelenk am häufigsten von degenerativen Knorpelveränderungen und Arthrose betroffen. Hauptrisikofaktoren zur Entwicklung einer degenerativen Knorpelveränderung des Knie- oder Hüftgelenkes sind mittleres bis fortgeschrittenes Alter, weibliches Geschlecht, Übergewicht, anatomische Fehlstellungen und Verletzungen des Gelenkes (Silverwood et al. 2015).

Bei der Entstehung wird in primäre und sekundäre Arthrose unterschieden. Die primäre Arthrose wird vor allem von proinflammatorischen Zytokinen, die eine Entzündung und Degeneration von Knorpelgewebe und Synovialmembran hervorrufen, ausgelöst. Bei der sekundären Arthrose steht die mechanische Fehlbelastung, ausgelöst durch eine Verletzung der Gelenkfläche, Überbelastung oder eine Achsfehlstellung, im Vordergrund (Castillo, Sepulveda, and Micheo 2019).

Konservative Therapie

Das Hauptsymptom des Patienten/-in ist der Gelenkschmerz, vergesellschaftet mit weiteren Symptomen wie Gelenkerguss, Bewegungseinschränkung und gestörter neuromuskulärer Ansteuerung. Dies führt sehr häufig in eine Art Teufelskreislauf, in dem der Patient/-innen die schmerzverursachende Bewegung und Aktivität reduziert, mit dem kurzfristigen Erfolg der Schmerzreduktion. Mittel- und langfristig wird durch die reduzierte Bewegung jedoch die muskuläre Ansteuerung des Gelenkes schlechter, ebenso kann eine Gewichtszunahme resultieren. So schreitet die Arthrose fort bei zunehmenden Schmerzen und weiterer Bewegungseinschränkung. Diesen Kreislauf gilt es durch unsere Therapie zu durchbrechen. Schmerzfreiheit, respektive Schmerzarmut und gesteigerte Aktivität sollten das Ziel sein.

Laut Leitlinie sollten bei Knorpelveränderungen des Knie- und Hüftgelenkes immer die Möglichkeiten der konservativen Behandlungsoptionen geprüft und ausgeschöpft werden, bevor man operative Intervention in Betracht zieht (Skou and Roos 2019). Diese Prämisse sollte man im Sinne der Patient/-innen ernst nehmen, da man als Orthopäde zu häufig nur die operativen Therapiemöglichkeiten im Blick hat, man damit aber häufig den zweiten (oder dritten) Schritt vor dem ersten geht.

Dieser erste Schritt sollte individuell auf den Patienten/-in abgestimmt sein und folgende Faktoren zur Auswahl der Therapieverfahren sollten berücksichtig werden (Bork and Gottfried 2020):

• Ursache und Lokalisation der Knorpelschädigung
• Schweregrad und Symptomatik
• Begleiterkrankungen / gesundheitlicher Allgemeinzustand
• Individueller Leidensdruck / Lebensqualität
• Berufliche Situation sowie Erwartungshaltung

Die Ziele der konservativen Behandlung umfassen Schmerzreduzierung, Verbesserung der Beweglichkeit und Muskelkraft, Steigerung der Ausdauer, Verlangsamung des Fortschreitens der Erkrankung und damit langfristig eine Verbesserung der Lebensqualität (Fransen et al. 2015; Ayhan, Kesmezacar, and Akgun 2014).

Bestandteile dieser konservativen Arthrose Therapie im Knie- und Hüftgelenk sind:

• Lebensstilintervention mit Optimierung der Ernährung, wenn nötig Gewichtsreduktion und Erhöhung der Aktivität.
• Physiotherapie und manuelle Therapie
• Bewegungstherapie und Trainingstherapie
• Einlagenversorgung, ggf. Orthesenversorgung
• Nahrungsergänzungsmittel und Naturstoffe, wenn möglich keine NSARs.
• Injektionstherapie

Im Folgenden möchte ich näher auf die Injektionstherapie des Kniegelenks und der Hüfte insbesondere mit PRP (platelet-rich plasma) eingehen. Jedoch ausdrücklich darauf hinweisen, dass die PRP Injektionstherapie immer als ein Teil einer Kombinationstherapie angesehen werden sollte und es aus meiner Erfahrung wenig Sinn macht sie als Monotherapie anzuwenden, ohne auf die anderen der o.g. Bestandteile einer konservativen Behandlung einzugehen.

Injektionstherapie mittels ACP (Autologes Conditioniertes Plasma)

Degenerative Knorpelveränderungen und die daraus entstehende Arthrose ist eine komplexe Erkrankung, die alle Strukturen eines Gelenkes betreffen kann. Neben der Knorpeldegeneration kommt es zu einer intraartikulären Entzündungsreaktion, welche zu einer Verdickung der Synovialmembran und Degeneration von Menisken und Ligamenten führen kann. Der aus dem Bereich der regenerativen Medizin stammende Therapieansatz der Eigenbluttherapie (PRP) mit plättchenreichem Plasma ist eine Möglichkeit, eine Verbesserung der Symptome zu erreichen in dem versucht wird die intraartikuläre Entzündungsreaktion zu modellieren.

Die Wirkung des PRP im arthrotischen Gelenk ist sehr komplex und beruht auf der Ausschüttung von einer Reihe von Wachstumsfaktoren und Cytokinen aus den Thrombozyten (Ayhan, Kesmezacar, and Akgun 2014). Hierzu gehören unter anderem IGF2, EGF, TGF-1/2 und VEGF, welche nach Injektion in das betroffene Gelenk ihre Wirkung direkt auf die Gelenkfläche und umliegenden Strukturen entfalten können (Billesberger et al. 2020; Ayhan, Kesmezacar, and Akgun 2014). Diese Wachstumsfaktoren fördern im behandelten Gelenk unter anderem die Chondrogenese, Zelldifferenzierung, Knochenumbau und Angiogenese. Des Weiteren kommt es zu einer Hemmung von intraartikulären Entzündungsprozessen und Apoptose von Chondrozyten (Bennell, Hunter, and Paterson 2017). In vielen Studien konnte ein positiver Effekt nach der Behandlung mit PRP bei Patienten/-innen mit degenerativen Knorpelveränderungen gezeigt werden. Die Patienten/-innen hatten nach Behandlung weniger Schmerzen und konnten die Beweglichkeit des betroffenen Gelenkes verbessern. Dieser Effekt konnte während der Studienzeit von 24 Wochen und darüber hinaus beobachtet werden (Cerza et al. 2012). Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass bei der i.a.-Injektionstherapie mit PRP keine unerwünschten Nebenwirkungen auftraten (Smith 2016).

Anwendung von ACP im Kniegelenk

Degenerative Knorpelveränderungen im Kniegelenk sind äußerst häufig und die Durchführung der Injektion ist relativ einfach. Somit hat sich in den letzten Jahren das Kniegelenk als das mit weitem Abstand am häufigsten mittels PRP behandelte Gelenk herausgestellt mit der entsprechend besten Studienlage. So zeigen große Metaanalysen bei über 800 mit PRP behandelten Patienten/-innen eine signifikante Verbesserung z.B. des WOMAC Scores von 45% durchschnittlich 12 Monate nach Injektion (Belk et al. 2021). Zusätzlich zeigte Leukozyten-armes PRP einen signifikant besseren IKDC Score als Leukozyten-reiches PRP (p<0.05). Möglicherweise erhöht Leukozyten-reiches PRP eine Entzündungsreaktion und verzögert hierdurch den Heilungsprozess (Belk et al. 2021). Bei dem Produkt ACP handelt es sich um ein Leukozyten-armes PRP.

Im Vergleich zu ACP zeigt die Studienlage auch positive Ergebnisse bezüglich der Anwendung von Hyaluron im Kniegelenk mit durchschnittlich etwas früherem Wirkungseintritt, dafür aber etwas schlechteren Ergebnissen was den mittel- und langfristigen Erfolg betrifft (Belk et al. 2021; Cerza at al. 2012). Interessant ist eine Kombinationstherapie beider Produkte. Hier zeigt sich die Kombination aus PRP und Hyaluron jeweils etwas besser als PRP alleine (Zao et al. 2020) respektive Hyaluron alleine (Karasavvidis et al. 2021). Ähnlich wichtig wie der therapeutische Erfolg ist die Tatsache, dass sich in Bezug auf mögliche unerwünschte Nebenwirkungen kein signifikanter Unterschied zwischen der Kombination von PRP mit Hyaluron als bei der alleinigen Gabe von PRP oder Hyaluron zeigte (Zao et al. 2020 und Karasavvidis et al. 2021).

Eigene Erfahrungen

Grundsätzlich wende ich wie oben beschrieben ACP immer im Rahmen einer multimodalen konservativen Therapie an. Hier ist der erste Punkt die Reduktion des Schmerzes und somit der Entzündung des Gelenkes. Dies ist unabdingbar, um weitere Schritte einleiten zu können mit dem Ziel (wie oben beschrieben) den Schmerz zu reduzieren und die Aktivität der Patienten/-innen zu erhöhen. Da ein möglichst langanhaltender Therapieerfolg wünschenswert ist, führe ich immer mindestens 3 ACP Injektionen in wöchentlichem Abstand durch.

Des Weiteren erfolgt, wenn möglich eine zeitgleiche multi-modale Therapie, um den Behandlungserfolg mit ACP zu unterstützen. Diese beinhaltet:

• Supplementation von entzündungshemmenden und die Gelenkhomöostase optimierenden Nahrungsergänzungsmitteln (NEM) und Pflanzenstoffen
• Ernährungsoptimierung und Gewichtsreduktion (wenn nötig)
• Physiotherapie
• Aufbau von Tiefenstabilität (vor allem Rumpf)
• Keine zusätzliche körperliche Belastung (zum täglich normalen Umfang) in der Zeit der Injektionen
• Kein Sport mit Stop-and-go oder Zweikämpfe für mindestens 6 Wochen und bis zur deutlichen Reduktion von Schmerz und Entzündungszustand des Gelenkes
• Einlagenanpassung (wenn sinnvoll) und Ganganalyse

Additiv kombiniere ich gerade bei schwereren Gelenkschädigungen und insbesondere wenn auch eine ossäre Komponente (z.B. ein ausgeprägtes Knochenmarködem) vorliegt (und gleichzeitig kein größerer Erguss besteht) meine ACP Therapie mit der Injektion von Hyaluron. Bei jüngeren Patienten/-innen, bei geringer gradigen chondralen Schäden und bei Patienten/-innen mit deutlicher Ergussbildung führe ich keine Kombinationstherapie durch, sondern eine alleinige 3 bis 5-malige ACP Injektion. Bei bestehender deutlicher Ergussbildung erfolgt erst eine sonographisch gesteuerte Ab-Punktion des Ergusses und dann die ACP Injektion gefolgt von Kompression (gerne kompletter Kompressionsstrumpf).

Abbildung 1: 52-jähriger Patient mit einer Knorpelläsion der Trochlea. Der Patient ist sportlich noch sehr aktiv, spielt regelmäßig Tennis und hat bei der typischen Stop-and-go Belastung stechende Schmerzen im Kniegelenk. Konservatives Vorgehen mit 3-maliger ACP Injektion.

Abbildung 2: 47-jährige Patientin bei Z.n. VKB-Plastik vor 20 Jahren und rezidivierenden Schmerzen bei Belastung. Konservatives Vorgehen seitens der Patientin erwünscht. Die Patientin kommt seit 4 Jahren zur jährlichen ACP Injektion (jeweils 3 Injektionen). Unter diesem Vorgehen konnte der Status des Gelenkes erhalten werden.

Abbildung 3: 71-jährige übergewichtige Patientin mit massiven Schmerzen im Bereich des medialen Kompartimentes. Multimodale Behandlung mit: 3-maliger Injektion von ACP und Hyaluron, Orthese, Osteologischer Behandlung, Physiotherapie, Lebensstilintervention (Ernährung, Gewichtsreduktion) und antiinflammatorischen NEMs.

Anwendung von ACP im Hüftgelenk

Wie bei den anderen großen Gelenken der unteren Extremität auch, können an der Hüfte chondrale und osteochondrale Läsionen durch akut-traumatische, chronische oder degenerative Veränderungen entstehen. Die Inzidenz der akut-traumatischen Knorpelläsionen ist dabei vergleichsweise gering. Es gibt jedoch Evidenz darüber, dass neben der residualen Hüftdysplasie als präarthrotische Deformität, auch das femoroacetabuläre Impingement (FAI) als eine weitere Hauptursache der Coxarthrose anzusehen ist. Hier entsteht zunächst eine lokalisierte Schädigung des Gelenkknorpels welche im Verlauf zur sekundären Koxarthrose führen kann (Murphy et al. 2016). Im Vergleich zum Kniegelenk hinkte die Hüfte bei allen konservativen und operativen gelenkerhaltenden Therapieformen lange hinterher. In den letzten Jahren wird jedoch auch die ACP Therapie im Hüftgelenk mit zunehmendem Erfolg und in zunehmender Fallzahl durchgeführt. Seitens der Studienlage gibt es zwar weniger Untersuchungen als im Kniegelenk, jedoch zeigt sich auch in der Hüfte eine zunehmend positive Evidenz für die Anwendung von PRP. Eine aktuelle Metanalyse mit 334 Patienten/-innen zeigte eine signifikante Verbesserung der Schmerzscores 3, 6 und 12 Monate nach Injektion (Garcia at al., 2020). Ein Vergleich von PRP und Hyaluron zeigte eine verbesserte Rotation und geringere Schmerzen 6 Monate nach Injektion von PRP, und im längeren Follow-up von 12 und 24 Monaten interessanterweise eine längere Verzögerung einer nötigen Hüft-Endoprothese (Krautler et al. 2021).

Eigene Erfahrungen

Genauso wie im Kniegelenk versuche ich auch im Hüftgelenk die ACP Therapie wenn möglich nicht als alleinige Therapie durchzuführen, sondern im Rahmen einer Kombinationstherapie. Wobei die anderen Bestandteile wie Bewegungstherapie, Physiotherapie, Entzündungshemmung, ggf. Gewichtsreduktion vergleichbar zum Kniegelenk sind. In der Bewegungstherapie und Physiotherapie sollte man aber natürlich spezifisch auf das Hüftgelenk eingehen. Hier ist eine Mitbehandlung der Lendenwirbelsäule und des Iliosakralgelenkes noch essenzieller als im Bereich des Kniegelenkes. Eine Steigerung des Bewegungsausmaßes im Hüftgelenk sollte zudem nicht zu aggressiv durchgeführt werden. Dennoch verbleibt es in jedem Fall ein Ziel der Therapie die gesamte Beweglichkeit im Bereich der Hüfte zu erhöhen.

Im Hüftgelenk führe ich klassischerweise 3 ACP Injektionen in wöchentlichem Abstand durch. Die Rolle der ultraschall-unterstützten Injektion spielt hier eine deutlich größere Rolle als im Kniegelenk. So führe ich in der Hüfte alle Injektionen unter sonographischer Kontrolle durch. Ich injiziere das Hüftgelenk hierbei von ventral. Natürlich unter streng sterilen Kautelen und nach entsprechender Aufklärung der Patienten/-innen. Die praktische Durchführung der ACP Injektion der Hüfte ist nach einer kurzen Anlaufphase aber ähnlich einfach und schnell wie im Kniegelenk und wird von den Patienten/-innen sehr gut toleriert.

In den Letzten Jahren ist die Anzahl der mit ACP in der Hüfte behandelten Patienten/-innen deutlich gestiegen und deren Zufriedenheit ist sehr hoch. Durch das gegebene Volumen zeigt sich sogar relativ häufig eine sofortige Schmerzreduktion.  Additiv kann man auch im Bereich des Hüftgelenkes eine Kombinationstherapie von ACP und Hyaluron durchführen.

Abbildung 4.: 65-jähriger Patient mit deutlichem femuro-acetabulärem Impingement der rechten Hüfte. Bestehender Zyste im Acetabulum mit angrenzender Destruktion des Acetabulärem Labrums und vor allem acetabulärem Knorpelschaden (Pfeile). Der Patient zeigt auch klinisch typische Arthrosezeichen mit deutlich eingeschränkter und schmerzhafter Innenrotation, Anlaufschmerz, und belastungsabhängigen Schmerzen. Der Patient spielt Golf was ihm nicht mehr möglich ist. Konservatives Vorgehen mit 3-maliger ACP Injektion.

Abbildung 5.: Röntgen Hüfte: Bei diesem Patienten mit endgradiger Arthrose im rechten Hüftgelenk und weitgehend aufgehobenen Gelenkspalt macht z.B. aus meiner Sicht eine Injektionstherapie keinen Sinn mehr.

Abbildung 6.: 56-jährige Patientin mit Knorpelveränderungen der acetabulären Belastungszone. Sie berichtet über rezidivierende, belastungsabhängige Schmerzen in der linken Hüfte. Obwohl man im MRT keine fortgeschrittene Arthrose sieht, ist gerade für Patienten/-innen mit weniger stark ausgeprägten Arthrosezeichen, aber hohem Leidensdruck eine Eigenblutinjektion häufige eine sinnvolle Therapie.

Zusammenfassung:

Knorpelveränderungen und eine folgende Arthrose im Knie- und Hüftgelenk sind extrem häufig. Betroffene Patienten/-innen sind zunehmend inaktiv, haben Schmerzen und eine teilweise ausgeprägte Einschränkung der Lebensqualität. Für symptomatische Patienten/-innen mit leichter und mittelschwerer Arthrose ist die Eigenbluttherapie eine sehr gute Option in der konservativen Behandlung des betroffenen Gelenkes. Im Kniegelenk und zunehmend auch im Hüftgelenk zeigt eine zunehmende Anzahl von Studien und Metaanalysen den Evidenz-basierten Erfolg dieser Behandlungsoption. Zudem ist bei entsprechend steriler Anwendung das Nebenwirkungsprofil dieser Therapieform extrem gering. Ich selbst erzielte mittlerweile seit etwa 15 Jahren verlässlich guter Erfolge mit ACP Injektionen.

Prof. Dr. med. Götz Welsch
Ambulanzzentrum des UKE GmbH
UKE Athleticum
Hamburg

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Literatur:

Ayhan, E., H. Kesmezacar, and I. Akgun. 2014. ‘Intraarticular injections (corticosteroid, hyaluronic acid, platelet rich plasma) for the knee osteoarthritis’, World J Orthop, 5: 351-61.

Belk, J.W. et al.: Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am Journal of Sports Medicine 2021.

Bennell, K. L., D. J. Hunter, and K. L. Paterson. 2017. ‘Platelet-Rich Plasma for the Management of Hip and Knee Osteoarthritis’, Curr Rheumatol Rep, 19: 24.

Billesberger, L. M., K. M. Fisher, Y. J. Qadri, and R. L. Boortz-Marx. 2020. ‘Procedural Treatments for Knee Osteoarthritis: A Review of Current Injectable Therapies’, Pain Res Manag, 2020: 3873098.

Bochdansky, Thomas, and Kurt Ammer. 2006. ‘Trainingstherapie bei rheumatischen Erkrankungen’, Grundlagen und praktische Empfehlungen zur Sportausübung. ÖZPMR: Österr Z Phys Med Rehabil, 16: 15-27.

Bork, Hartmut, and Thomas Gottfried. 2020. ‘Konservative Therapie der Arthrose unter Berücksichtigung der Physikalischen Therapie’, Akt Rheumatol, 45: 59-66.

Castillo, B., F. Sepulveda, and W. Micheo. 2019. ‘Conservative Management and Rehabilitation in the Older Runner With Knee Osteoarthritis: An Evidence-Based Review’, Am J Phys Med Rehabil, 98: 416-21.

Cerza, F., S. Carnì, A. Carcangiu, I. Di Vavo, V. Schiavilla, A. Pecora, G. De Biasi, and M. Ciuffreda. 2012. ‘Comparison between hyaluronic acid and platelet-rich plasma, intra-articular infiltration in the treatment of gonarthrosis’, Am J Sports Med, 40: 2822-7.

Fransen, M., S. McConnell, A. R. Harmer, M. Van der Esch, M. Simic, and K. L. Bennell. 2015. ‘Exercise for osteoarthritis of the knee: a Cochrane systematic review’, Br J Sports Med, 49: 1554-7. 18

F.L. Garcia et al.: Preparation Methods and Clinical Outcomes of PRP for Intra-articular Hip Disorder. OJSM. 2020.

Hunter, D. J., and S. Bierma-Zeinstra. 2019. ‘Osteoarthritis’, Lancet, 393: 1745-59.

2021. Karasavvidis et al.: Platelet-Rich Plasma Combined With Hyaluronic Acid Improves Pain and Function Compared With Hyaluronic Acid Alone in Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Arthroscopy 2021.

Krauetler M.J., Houck D.A., Garabekyan T., Miller S.L., Dragoo J.L., Mei-Dan O.: Intra-articula injections of Leukocyte Poor PRP sersus Low-Molecular weighted HA in the treatment of HIP OA. OJSM 2021

Murphy NJ, Eyles JP, Hunter DJ. Hip osteoarthritis: Etiopathogenesis and implication for management. Adv Ther 2016(33): 1921-1946.

Silverwood, V., M. Blagojevic-Bucknall, C. Jinks, J. L. Jordan, J. Protheroe, and K. P. Jordan. 2015. ‘Current evidence on risk factors for knee osteoarthritis in older adults: a systematic review and meta-analysis’, Osteoarthritis Cartilage, 23: 507-15.

Skou, S. T., and E. M. Roos. 2019. ‘Physical therapy for patients with knee and hip osteoarthritis: supervised, active treatment is current best practice’, Clin Exp Rheumatol, 37 Suppl 120: 112-17.

Smith, P. A. 2016. ‘Intra-articular Autologous Conditioned Plasma Injections Provide Safe and Efficacious Treatment for Knee Osteoarthritis: An FDA-Sanctioned, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Clinical Trial’, Am J Sports Med, 44: 884-91.

Watt, F. E., N. Corp, S. R. Kingsbury, R. Frobell, M. Englund, D. T. Felson, M. Levesque, S. Majumdar, C. Wilson, D. J. Beard, L. S. Lohmander, V. B. Kraus, F. Roemer, P. G. Conaghan, and D. J. Mason. 2019. ‘Towards prevention of post-traumatic osteoarthritis: report from an international expert working group on considerations for the design and conduct of interventional studies following acute knee injury’, Osteoarthritis Cartilage, 27: 23-33.

Zao, J. et al.: Effects and safety of the combination of platelet-rich plasma (PRP) and hyaluronic acid (HA) in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculuskeletal Disorders 2020.

Behandlung von Sportverletzungen

Die regenerativen Behandlungsstrategien rücken seit einigen Jahren immer mehr in den Fokus bei der Behandlung von Sportverletzungen der Extremitäten. Grund dafür ist u.a. die steigende Anzahl an Studien, die einen negativen Effekt von Lokalanästhetika, NSAR und Kortikosteroide, auf die Heilung von verletzten muskulo-skelettalen Strukturen zeigen, obgleich diese immer wieder Anwendung in der sportmedizinischen Praxis finden. So wissen wir heute um den mitunter fulminaten zytotoxischen Effekt von Lokalanästhetika auf vorgeschädigte Chondrozyten (Kreuz et al., 2018), so dass die Anwendung bei Gelenkinfiltrationen bei Arthrose sehr kritisch gesehen werden muss. Gleiches gilt für den Gebrauch bei Muskelverletzungen und bei der Therapie von Sehnenerkrankungen. Im Bereich der Sehnenheilung spielt das Protein Scleraxis, eine große Rolle, da dieses maßgeblich für die Heilung von Sehnen durch Stimulation der Tenozyten und Synthese der extrazellulären Matrix verantwortlich ist. Kortikosteroide und NSAR hemmen die Expression dieses Transkriptionsfaktors und haben somit einen negativen Einfluss auf die Sehnenheilung (Chen et al., 2015). Gleiches wird auch den Lokalanästhetika nachgesagt.
Die Orthobiologie hat sich in der Behandlung von Sportverletzungen über die Jahre immer weiter etabliert und findet inzwischen relativ flächendeckende Anwendung. Auch wenn die Evidenz noch heterogen ist, zeigen zunehmend mehr Studien den positiven Effekt von ACP bei der Therapie von Knorpelschäden, beginnenden Arthrosen (Filardo et al., 2020) und bei der Behandlung von Sehnen- und Muskelpathologien (Xu et al., 2017; Grassi et al., 2018).
Die Ergebnisse bei intra- und postoperativer Injektion von PRP in Zusammenhang mit operativen Rotatorenmanschetten (RM) Rekonstruktionen zeigen im Langzeit Follow-Up keinen signifikanten Vorteil bezüglich Reruptur Raten oder MRT kontrollierten Einwachsverhalten. Dennoch sind die Untersuchungen bezüglich der Patienten Zufriedenheit bei Omarthrose und RM Partialrupturen vielversprechend wenn auch auf Langzeitverläufe nicht geprüft. Am Ellenbogengelenk konnte ein signifikanter Vorteil von PRP Injektionen gegenüber Cortison und Placebo nach 2 Jahren gezeigt werden (8).

PRP – Herstellung und Wirkmechanismen

Das thrombozytenreiche Plasma oder auch plättchenreiche Plasma (PRP) kann mittels unterschiedlicher Zentrifugations-Protokolle aus autologem venösem Patientenblut gewonnen werden. Durch die Plasmapherese werden aus den Thrombozyten Wachstumsfaktoren und Zytokine freigesetzt. Hierbei wurden in Studien bei der Sehnenheilung folgende Stoffe als maßgeblich identifiziert, Platelet derived growth factor (PDGF), epidermal growth factor (EGF), vascular endothelial growth factor, and transformin. Alle diese Stoffe sind in spezifischen Konzentrationen an der Wundheilung beteiligt. Nach einer Aktivierung können diese Stoffe direkt oder /und indirekt zu einer Geweberegeneration über die Stimulation und Proliferation von Fibroblasten und mesenchymalen Stammzellen führen. Insgesamt verfolgt die Injektion von PRP als Ziel, die Verstärkung der natürlichen Heilung durch ein Anheben der Cytokin Konzentrationen im Gewebe.

Wobei die Decodierung der genauen Reihenfolge, Zusammensetzung und Konzentrationen noch nicht abschließend gelungen ist. Auf der Suche nach der optimierten Zusammensetzung und Aktivierung verwenden die Anbieter bei der Aufbereitung unterschiedliche Zentrifugationsprotokolle sowie Zusatzstoffe. Ein seit über 10 Jahren im Einsatz befindliches PRP Produkt ist das ACP der Firma Arthrex, welches sich durch eine gleichzeitig niedrige Konzentration an Leukozyten auszeichnet. Andere Produktvarianten können durch adaptierte Zentrifugationsprotokolle eine höhere Thrombozytenkonzentration erreichen. Dies geht jedoch mit der Aufkonzentraion von pro-inflammatorischen Leukozyten einher.

Die benötigte Menge an venösem Blut bei ACP liegt bei 15ml Vollblut. Die Spritze ermöglicht eine sterile Verarbeitung in einem geschlossenen System. Nach der Zentrifugation wird das oben schwimmende Plasma separiert. Durch diese Verfahren kann eine 2-3-fache Konzentration an Thrombozyten in einem relativ kleinen Volumen erreicht werden. Die so gewonnene Menge an PRP liegt zwischen 4 und 6 ml und sollte zeitnah, spätesten in bis zu einer halben Stunde, verwendet werden.

 

Anwendung von PRP in der Orthopädie und Traumatologie

Schulter und Ellenbogen

Von der faszinierenden Idee getragen jegliche Gewebeheilung zu fördern, finden sich Fallstudien und Untersuchungen zur PRP Anwendung in allen Bereichen der Orthopädie und Traumatologie. Ein wissenschaftlicher Ansatz ist nur in wenigen hochqualitativ prospektiven Untersuchungen dokumentiert, und randomisierte klinische Studien mit längerer Laufzeit fehlen nahezu in fast allen Bereichen. Die eindeutige Evidenz eines positiven Effektes von PRP konnte in klinischen Untersuchungen am Menschen nach akuten Traumen oder postoperativ noch nicht erbracht werden (Gwinner et al., 2016; Holtby et al., 2016). Hingegen in der Anwendung bei chronischen Erkrankungen im Rahmen einer konservativen Therapie finden sich Studien die im Langzeit Verlauf bei Schulter- und Ellenbogen-Sehnenpathologien signifikante Vorteile der PRP Injektionen aufzeigen konnten (Arora et al., 2022). Die Mehrzahl der Literatur zur oberen Extremität beschäftigt sich mit dem Schultergelenk und nur wenige mit der Epicondylopathie des Ellenbogens.

Im Falle der chronischen Erkrankungen der Schulter befassen sich die meisten Studien mit kompletten oder inkompletten (PASTA) RM-Sehnenrupturen und dem damit oft vergesellschafteten Impingement Syndrom. Bei der Literatursuche fällt eine Unschärfe in der Patientenauswahl auf. Studien nehmen akute und chronische Verletzungen sowie operierte und konservativ therapierte Sehnen Rupturen in einer Gruppe auf. Die Ergebnisse in diesen Untersuchungen bezüglich der kurz- und Langzeit Ergebnisse für z.B. Funktion und Rerupturrate sind nicht signifikant unterschiedlich. Zusätzlich sind viele Daten der unterschiedlichen Reviews und Metaanalysen aus den gleichen, wenigen Primärquellen und wurden nur mit unterschiedlichen Fragestellungen analysiert. Randomisierte Studien mit großen Fallzahlen und Langzeitbeobachtungen über 6 Monaten sind sehr selten.

Aus der aktuell vorhanden primären Literatur und den Metanalysen lässt sich erkennen das PRP bei großen Sehnenläsionen, intra- und postoperativ und bei akuten Verletzungen zu keiner Verbesserung des Outcomes führt. (Flury et al., 2016)
Evidente Vorteile zur RM Rerupturrate finden sich hingegen bei kleinen bis mittleren Sehnenrissen (Jo et al., 2015) und degenerativen RM Läsionen (Pandey et al., 2016).

An der Schulter, bei den degenerativen Sehnenverletzungen und kleinen Rupturen scheint die Potenz der Wirkstoffe ausreichend, um positiv in den Heilungsprozess einzugreifen.

Dieser Umstand lenkt das Interesse auf die Epicondylopathien am Ellenbogen. Hier insbesondere die durch Mikroangiopathien hervorgerufenen chronischen Formen bei der es im zeitlichen Verlauf zu einer zunehmenden Sehnenschädigung bis zur Ablösung vom gesamten radialen Epicondyl kommen kann. Diese Formen der radialen Epicondylopathie lassen sich mittels Sonografie und MRT bildmorphologisch darstellen und klassifizieren. Die MRT Klassifikation von Nirschl beschreibt in vier Stufen die Morphologie des Extensorensehnenansatzes im zeitlichen Verlauf der akuten bis chronischen Epicondylopathie. In den Stufen Grad I bis Grad III ist die Sehne am Epicondyl humeri radial direkt ansitzend und im Grad IV abgelöst.
Nach den vorliegenden Erkenntnissen aus der Literatur über die Erfolge der PRP Therapie bei Sehnenpathologien der Rotatorenmanschette in kleinen und mittleren Rissformen könnten sich diese für die Epicondylopathie in den von Nirschl klassifizierten Graden I-III wiederfinden. In der aktuellen Literatur zur Therapie mit PRP Injektion finden sich erste Studien die dies belegen. Insbesondere bei der gezielten sonografisch unterstützen Injektion direkt in den pathologisch veränderten Sehnenbereich (Evans et al., 2018).

In einem Review von 2015 zum Thema der PRP Therapie bei chronischer Epicondylopathie beschreiben die Autoren noch eine Vielzahl von Einzelfallstudien und ungezielte Injektionen im Bereich des lateralen Ellenbogens mit einer inhomogenen Volumenangabe und verschiedenen Präparaten. Die Ergebnisse sind verständlicher Weise nicht reproduzierbar oder signifikant besser als nicht invasive Therapieformen.

In der aktuellsten prospektiv randomisierten Untersuchung aus 2022 zur Injektion von PRP vs Cortison vs Kochsalzlösung zeigen die Autoren signifikant bessere Ergebnisse für die PRP Therapie in Bezug auf Schmerzreduktion und Funktion nach 8 und 12 Wochen (Arora et al., 2022).

Eigene Fälle bestätigen diese Ergebnisse und veranlassen uns zu einer eignen Untersuchung in Bezug auf die notwendige Anzahl der Injektionen und die Aufbereitung der Vollblut Proben.

Ebenfalls auffällig sind die Reduktion der Operationsindikationen in der Gruppe der Grad III klassifizierten Patienten nach Nirschl mit chronischer radialer Epicondylopathie nach einer PRP Injektionstherapie. Diese Beobachtung wird durch die Arbeit von Hastie et al (Hastie et al., 2018) bestätigt. Die Arbeitsgruppe veröffentlichte 2018 eine Reduktion der Operationshäufigkeit von 87,5% nach PRP Injektionen bei chronischer lateraler Epcondylopathie.

 

Patella- und Achillessehne

Grundsätzlich müssen im klinischen Alltag die Akutverletzungen wie (Teil-) Rissen von den chronischen Pathologien (Tendinopathien) unterschieden werden, da sich die Behandlungskonzepte hier mitunter deutlich unterscheiden. Insbesondere ist die Genese der Verletzung eine unterschiedliche. Speziell bei der Behandlung der letztgenannten Pathologien muss für eine erfolgreiche Therapie die Behandlung mit PRP in ein detailliert abgestimmtes und individualisiertes Therapiekonzept integriert werden. Dies setzt eine genaue Analyse der Ursache der Verletzung hinsichtlich des Vorliegens von negativ einwirkenden meist biomechanischen Faktoren wie die funktionelle Beinachse, Fußfehlstellungen und die Rumpfstabilität und deren Behandlung voraus. Die Belastung der Patella- und Achillessehne stellt einen wichtigen Teil der Behandlung dar, da diese die Tenozyten stimuliert und die Kollegensynthese fördert. Zur Anwendung kommen u.a. das exzentrische Training, das Energy-Storage Loading und/ oder HSRT (Heavy Slow Resistence Training) sowie das PTLE (Progressive Tendon Loading Exercises) zur Anwendung (Malliaras et al., 2015; Breda et al., 2021). Zudem kann die Wirksamkeit von ACP durch die gleichzeitige Therapie mittels Stoßwelle oder ultraschallgesteuerte galvanische Elektrolyse (USGET) erhöht werden, da beide Verfahren die Tenozyten aktivieren. Letzt genanntes Verfahren wurde inzwischen in die Konsensusempfehlung der ESSKA zur Behandlung der Tendinopathien aufgenommen (Abat et al., 2018).

Die Applikation von ACP kann grundsätzlich intra- oder peritendinös erfolgen, wobei die intratendinöse Infiltration deutlich schmerzhafter für den Patienten ist. Das Outcome beider Applikationsarten ist gleich. Eine ultraschallgesteuerte (US) Infiltration kann zur exakten Platzierung des Präparats empfohlen werden, auch wenn beide Sehnen subkutan liegen (Abb. 1).

Abbildung 1 Ultraschallgesteuerte Infiltration der Achillessehne bei Mid-portion-Tendinose als peritendinöse Umflutung

Sollten deutliche peritendinöse Verklebungen vorliegen, können diese zudem durch das Vorspritzen von NaCl US-gesteuert aufgebrochen werden, um eine bessere Verteilung des ACPs um die Sehne herum zu erreichen. Auf die Verwendung von Lokalanästhetika sollte bekanntermaßen verzichtet werden.

Die Therapie mit PRP im Bereich der Sehne führt zu einer vermehrten Expression u.a. des Transkriptionsfaktors Scleraxis und fördert somit die Heilung der Sehne (Xu et al., 2017; Imai et al., 2019)). Dieser Effekt zeigte sich in vitro vor allem auch in der Frühphase der Heilung, so dass der Einsatz von ACP nach Achillessehnenrupturen im Rahmen der konservativen oder postoperativen Behandlung zeitnah nach Unfall sinnvoll erscheint.

Knorpelschäden und Früharthrose

Insbesondere in den Spielsportarten mit vielen stop-and-go Bewegungen sowie hohem Impact durch Sprünge finden wir mitunter bereits bei relativ jungen Athleten beginnenden Knorpelschäden, die gelegentlich schon das Stadium der Früharthrose zum Ende der aktiven Karriere erreichen oder sogar verantwortlich für die Beendigung dieser sind. Neben der Behandlung der Knorpelschaden selbst, steht die antiinflammatorische Therapie im Vordergrund, da die chronische Entzündungsreaktion im Knie zur weiteren Verschlechterung der Knorpelsituation mit beiträgt. Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen und vor allem auch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sollte die Verwendung von NSAR mit Bedacht erwogen werden. Die gute Wirksamkeit der Phytopharmaka wie Curcumin, Boswelia (Weihrauch), Anthocyane (Montmorency Sauerkirsche), Omega-3-Fettsäuren und Bromelain ist inzwischen klar erwiesen. Diese Substanzen bieten den Vorteil, dass sie kaum bis keine Nebenwirkungen haben, so dass sie meist bedenkenlos eingesetzt werden können. Beim Curcumin ist auf die Darreichungsform als Mizellen (in Fett gelöst) aufgrund der besseren Bioverfügbarkeit zu achten. Bromelain wirkt in höheren Dosierungen blutverdünnend, so dass der Einsatz in Kombination mit Heparinen und anderen Blutverdünnern limitiert ist. Auch die lokale Anwendung der Cryotherapie hilft, die Entzündungsreaktion zu reduzieren. Auch PRPs zeigen eine antiinflammatorische Wirkung insbesondere bei Vorliegen einer katabolen Stoffwechselsituation im Kniegelenk (Szwedowski et al., 2021), wie dies bei aktivierten Arthrosen der Fall ist. Die Wiederherstellung der intraartikulären Homöostase wird somit gefördert, was wiederum einen positiven Einfluss auf die Knorpelreparation hat.

Die intraartikuläre Applikation sollte bekanntermaßen unter sterilen Bedingungen erfolgen. Während die leukozytenreichen PRPs häufig eine deutliche Reaktion im Sinne von Schmerzen und einer möglichen Reizung des Gelenkes zeigen, findet sich dieser Effekt bei den leukozytenarmen PRPs wie ACP deutlich seltener bei der intraartikulären Verwendung. Ein verlängerter positiver Effekt nach 6 bis 12 Monaten konnte im Vergleich zu anderen verwendeten Substanzen gezeigt werden (Filardo et al., 2020). Aktuell in der Diskussion ist die kombinierte Verwendung von PRP und Hyaluronsäure. Einige Ergebnisse zeigen hier einen positiven Effekt, wobei auch hier die Ergebnisse noch heterogen sind. Schwierig hier ist vor allem der Aspekt der rechtlichen Sicherheit bei gleichzeitiger Applikation, da dies der Herstellung eines Medikaments entspricht.

Muskelverletzungen

Der Einsatz von ACP bei Muskelverletzungen findet im Bereich Leistungs- und Profisport recht regelhaft Anwendung, wobei es vor allem die Sportler mit schweren Muskelverletzungen (ab Grad IIIb) sind, die von der Anwendung profitieren (Abb. 2).

a

b

c

Abbildung 2 a) Muskelbündelriss M. rectus femoris, b) Abpunktieren Hämatom und Infiltration mit ACP, c) Resultat 6 Wochen nach Unfall

Hier führt der Einsatz von PRP zu einem schnelleren Return-to-Sport, wobei Parameter wie Reduktion des Schmerzes, Muskelspannung und die re-injury-rate keine signifikanten Unterschiede zur Kontrollgruppe zeigen (Grassi et al., 2018).

Bei der Verwendung von PRP bei Muskelverletzungen sollten leukozytenarme PRPs wie das ACP zur Anwendung kommen, da zumindest im Tiermodell bei den leukozytenreichen PRPs vermehrt Fibrosierungen in der Muskulatur durch Stimulation des TGF-ß mit vermehrter Expression von Fibronectin beschrieben wurden. Die Verwendung von PRP-Exosomen führt im Tiermodell zu einer signifikant vermehrten Expression des Myogenin-Gens, während die Verwendung von mesenchymalen Stammzellen (MSC) die Expression von TGF-ß reduziert (Iyer et al., 2020). Beides hat einen günstigen Einfluss auf die Muskelheilung.

Die Behandlung sollte frühzeitig erfolgen, da dieses Gewebe einen schnellen Stoffwechsel hat, so dass auch die Abstände der Einzelinjektionen etwas enger gewählt werden können.

Nach schweren Muskelverletzungen gibt es immer wieder erneute Verletzungen der Muskulatur im ehemaligen Verletzungsbereich bzw. in der Nachbarschaft, obgleich die Muskulatur in der Bildgebung (Sonographie, MRT) eine gute Heilung gezeigt hat. Nicht selten ist die Ursache in einer unzureichenden Aktivierung/ Ansteuerung des betroffenen Muskels zu suchen, was entweder zu Verletzung der benachbarten Muskelgruppe aufgrund einer Überlastung durch Kompensation führt oder tatsächlich der vorverletzte Muskel erneut Schaden nimmt. Daher kann eine entsprechende Abklärung mittels Elektromyographie (EMG) sinnvoll sein, um eine solche Problematik zu erkennen und mittels entsprechenden Ansteuerungsübungen (ggf. EMG Biofeedback) zu beheben.

 

Zusammenfassung:

ACP hat bei der Behandlung von Sportverletzungen einen inzwischen festen Stellenwert, wobei die Einzelindikation immer gut überprüft und die Infiltrationsbehandlung in ein Gesamtbehandlungskonzept sinnvoll integriert werden sollte. Die Anwendung von PRP in kleinen und mittleren Sehnenpathologien bei Patienten mit Rotatorenmanschetten Rupturen und radialer Epicondylopathia humeri führt zu einer Reduktion der Beschwerden, Verbesserung der Funktion und kann Operationen verhindern. Dennoch bedarf es weiterer wissenschaftlicher Untersuchungen, um die Wirkmechanismen in ihrer Komplexität besser zu verstehen und somit die Behandlung weiter zu optimieren.

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