Alle Beiträge von Lasse Walter

Sprunggelenkersatz: Salto Totalgelenkersatz (Integra)

WISSEN

Übersetzt aus dem Englischen:

Lernen Sie die chirurgische Technik des Sprunggelenkersatzes: Salto Totalgelenkersatz (Integra) mit schrittweisen Anweisungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) des chirurgischen Verfahrens des Sprunggelenkersatzes: Salto Totalgelenkersatz (Integra).

Die totale Sprunggelenkendoprothetik (TAA) wird immer häufiger angewendet und ist eine zuverlässige Alternative zur Sprunggelenksfusion bei fortgeschrittener Sprunggelenksarthrose. In Großbritannien sind die Altersgruppen ähnlich wie bei anderen Endoprothesen – sie werden routinemäßig bei Personen über 60 Jahren durchgeführt und bei jüngeren Patienten nur unter bestimmten Umständen.

Es gibt viele neue Arten von Sprunggelenkersatzimplantaten auf dem Markt, und dies ist der größte Wachstumsbereich in der Herstellung von Endoprothesen. Allerdings haben nur wenige Implantate Ergebnisse über einen Zeitraum von mehr als 5 Jahren veröffentlicht, und der Maßstab, der zur Bewertung der Endoprothetik der unteren Extremität verwendet wird, beträgt in der Regel 10 Jahre. Daher ist es wichtig, den Typ des Sprunggelenkersatzes sorgfältig auszuwählen. Von den derzeit veröffentlichten Langzeitstudien entspricht die Überlebensrate der besseren Implantate derjenigen von Knieendoprothesen über diesen Zeitraum.

Der Ersatz ähnelt sehr dem einer totalen Knieendoprothese, mit modularen (dreiteiligen) oder festen (zweiteiligen) Lagerungsoptionen. Die gekrümmte Metallkuppel des Talusimplantats und der flache Plafond des Tibiaimplantats werden durch einen Einsatz aus ultrahochmolekularem Polyethylen getrennt, der auf jeder seiner Oberflächen diesen beiden verschiedenen Geometrien entspricht.

Original Intro:

Ankle Replacement: Salto Total Ankle replacement (Integra)

Learn the Ankle Replacement: Salto Total Ankle replacement (Integra) surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Ankle Replacement: Salto Total Ankle replacement (Integra) surgical procedure.

Total ankle arthroplasty (TAA) is becoming more common and is a reliable alternative to ankle fusion, for end stage ankle arthritis.  In the UK, the age groups are similar to that of other arthroplasties – being routinely performed in the over 60’s and, in younger patients only under certain circumstances.

There are many new types of ankle replacement on the market and it is the largest growth area in arthroplasty manufacture. However only a few implants have published results over 5 years, and the benchmark used to judge lower limb arthroplasty is more commonly 10 years   Therefore, it’s important to select the type of ankle replacement carefully.  Of the longer term studies currently in publication, the survivorship of the better implants matches that of knee replacements over this time frame.

The replacement is very similar to a total knee replacement, with modular (3 part) or fixed bearing (2 part) options.  The curved metal dome of the talar implant and the flat plafond of the tibial implant are separated by an ultra-high molecular weight polyethylene insert, that conforms on each of its surfaces to these two different geometries.

The TAA is inserted through an anterior approach in nearly all cases and there are a wide variety of techniques and jigs for preparing the joint, with no one system unequivocally superior.

An ankle replacement is a complex procedure,  performed in a restricted anatomical region.  There is only a small margin for error with bone resection as well as a poorer wound healing environment than either a hip or knee replacement. There is a long learning curve and higher complication rates, than with hip or knee replacements with the volume of suitable cases being low – approximately 1% of the numbers of knee replacements being performed in the UK.

The functional outcomes, when comparing ankle replacement and ankle fusion, show understandable improvements in the range of movement but little difference in function or levels of pain.

Previously, the surgical complications were thought to be much higher in ankle arthroplasty, but recent studies shown that the complication rates are now very similar when compared to open arthrodesis.

As with all arthroplasties, the longevity and wear of the implant needs to be considered carefully, especially in younger patients. Current evidence though shows high success rates of conversion of a failed ankle replacement to a fusion, thereby alleviating some of this concern.

The decision whether to perform an ankle fusion or ankle replacement remains very individualised, depending on the experience of the surgeon and multiple patient factors, including age and especially the health and vascularity of the local soft tissues. Certainly, pre-existing arthritis in the surrounding hindfoot joints is a potential contra-indication to isolated ankle arthrodesis and a solid indication for ankle arthroplasty.

The Salto total ankle replacement has a 17 year track record, and is an implant that I have found reliable with jigging that aids reproducible implantation.   Specific features that differentiate it are various:
An anatomical talar design with differing medial and lateral curvatures – this replicates the anatomical curvature of the normal talus (many other implants don’t have this anatomical design) and better tribology.
It is a 3 part modular design, where the meniscal insert is mobile and self-centering, which I believe positions it more accurately at the mechanical axis of the joint.  On first weightbearing, the implant should “self-centre”
Its implantation, although more complex than some other ankle replacements,  provides the ability to make multiple fine adjustments for length, translation and rotation of the jigs. This gives the surgeon optimal accuracy for joint positioning
The design of the integration surfaces also result in very good primary stability upon implantation, which further improves with osseo-integration.

OrthOracle readers will also find the following associated instructional techniques of interest:

Ankle replacement-Revision using Wright Invision Ankle replacement system

Ankle replacement-Wright Infinity ankle replacement

Ankle replacement-Wright Prophecy

Ankle replacement-Star ankle replacement (revision of mensical component)

Ankle Replacement-BOX total ankle replacement (MatOrtho)

Author: Pete Rosenfeld FRCS(Tr & Orth)

Institution: St Marys Hospital & The Fortius clinic, London, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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Sprunggelenkersatz – BOX Totalgelenkersatz des Sprunggelenks (MatOrtho)

WISSEN

Übersetzt aus dem Englischen:

Lernen Sie die chirurgische Technik des Sprunggelenkersatzes – BOX Totalgelenkersatz des Sprunggelenks (MatOrtho) mit schrittweisen Anweisungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) des chirurgischen Verfahrens des Sprunggelenkersatzes – BOX Totalgelenkersatz des Sprunggelenks (MatOrtho).

Der Sprunggelenkersatz steht seit den 1970er Jahren als Intervention bei Sprunggelenksarthrose zur Verfügung. Die ersten Implantate wurden mit der Annahme entwickelt, dass das menschliche Sprunggelenk als echtes Scharnier funktioniert. Sie wurden daher nur entworfen, um eine uniplanare Bewegung (plantar und dorsalflexion) zu ermöglichen und bestanden nur aus 2 mechanisch verbundenen Komponenten. Die implantierten Sprunggelenke funktionierten jedoch auch mit einem gewissen Maß an Rotation, die an der schwächsten Stelle im “Mechanismus” stattfinden musste. Angesichts der Robustheit der implantierten Sprunggelenkscharniere erwies sich dies als die Implantat-/Gelenkschnittstelle, was zwangsläufig zu einem frühen Implantatversagen führte.

Die nächste Generation von Sprunggelenkersatzimplantaten verwendete ein 3-Komponenten-Design, bei dem die tibialen und taliaren Komponenten durch einen UHMW-Polyethylen-Meniskus verbunden waren, der eine Rotation innerhalb des Gelenks selbst ermöglichte. Diese “beweglichen” Prothesen nutzten die Kongruenz der “artikulierenden” Oberflächen, um die eingeschränkten Kräfte zu reduzieren und die hohen Kontaktbelastungen zu überwinden, was zu einer Reduzierung des Polyethylenverschleißes und des mechanischen Lockerns der festen Komponenten führte. Diese anfänglichen Ersatzteile, deren Ergebnisse immer noch definieren, welche Lebensdauer ein Sprunggelenkersatz erreichen sollte, sind die STAR-, Beuchal-Pappas- und Salto-Implantate. Fortschritte wurden bei der Instrumentierung und Reproduzierbarkeit der Implantation erzielt. Im Allgemeinen sind ihre Überlebensraten nach 10 Jahren niedriger als die für Hüft- und Knieersatzimplantate gemeldeten. Die Überlebensraten des UK National Joint Registry liegen jetzt im Bereich von 80 Prozent.

Original Intro:

Ankle Replacement-BOX total ankle replacement (MatOrtho)

Learn the Ankle Replacement-BOX total ankle replacement (MatOrtho) surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Ankle Replacement-BOX total ankle replacement (MatOrtho) surgical procedure.

Ankle replacement has been available as an intervention for ankle arthritis since the 1970s. The initial implants were engineered on the assumption that the human ankle joint functioned as a true hinge . They were therefore designed only to allow uniplanar movement (plantar and dorsiflexion) and comprised just 2 components which were mechanically linked. The ankle  joints they were implanted into however also functioned with a degree of rotation which had to occur at the weakest point in the “mechanism”. Given the robustness of the implanted ankle hinges this transpired to be the implant/joint interface which therefore led invariably to early implant failure.

The next generation of ankle replacements  used a 3 component design, in which the Tibial and Talar components were linked by a UHMW polyethylene meniscus which allowed rotation to occur within the joint itself. These ‘mobile-bearing’ prostheses used the congruity of the ‘articulating’ surfaces, to reduce the constrained forces and overcome the high contact stresses resulting in a reduction in polyethylene wear and mechanical loosening of the fixed components. These initial replacements whose results still define what longevity an ankle replacement should attain are the STAR , Beuchal-Pappas and Salto implants. Advancements have been made in the instrumentation and reproducibility of implantation. In general their 10 year survivorships are lower than reported for hip and knee replacements  UK National Joint Registry survival rates are now in the region of 80 percent.

Total ankle replacement is generally not be recommended for younger or higher demand patients due to concerns of  longevity due to accelerated wear of the implant, the exception being patients with severe poly-articular inflammatory arthropathy.

The BOX (Bologna-Oxford) ankle manufactured by MatOrth is a three component prosthesis. The Box ankle replacement prosthesis has been designed to maximise congruency throughout the arc of motion, aiming to mimic normal ankle biomechanics. The bearing surface of the tibial component has a subtle curve in the coronal plane to accommodate for varus/ valgus force through the talo-crural joint.  Biomechanical modelling has demonstrated both rolling and sliding motions take place at the talocrural joint. In theory, full congruence should reduce wear by avoiding edge-loading. Similar to the STAR prosthesis, two anchorage bars on the tibial platform of the BOX ankle replacement provide stable primary fixation to the tibial bone. A precisely cut talar component allows a good press fit of the talar component, which is further stabilised with two vertical pegs.

Primary stability of the Box ankle replacement components reduces micromotion assisting the circumstances  necessary to provide reliable bone ingrowth.

Readers will also find the following techniques of interest:

Ankle replacement-Revision using Wright Invision Ankle replacement system

Ankle replacement-Wright Infinity ankle replacement

Ankle replacement-Wright Prophecy

Ankle replacement-Star ankle replacement (revision of mensical component)

Ankle Replacement -De Puy Mobility

Author: Nick Cullen FRCS (Tr & Orth)

Institution: The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, London, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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Pilonfraktur: Interne Fixierung unter Verwendung einer Stryker AxSOS 3Ti-Platte

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Übersetzt aus dem Englischen:

Lernen Sie die chirurgische Technik der Pilonfraktur: Interne Fixierung unter Verwendung einer Stryker AxSOS 3Ti-Platte mit schrittweisen Anweisungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) des chirurgischen Verfahrens der Pilonfraktur: Interne Fixierung unter Verwendung einer Stryker AxSOS 3Ti-Platte.

Pilonfrakturen sind Frakturen des distalen Tibiaplafonds und sind per Definition intraartikulär und in einem belasteten Gelenk, was sie zu schweren und oft lebensverändernden Frakturen macht. Die Fraktur entsteht durch eine Mischung aus Scher- und Druckbelastungen auf die distale Tibiametaphyse.

Pilonfrakturen machen zwischen 5 und 10 % aller Frakturen der unteren Extremität aus und sind aufgrund der beteiligten Energie mit einer hohen (15-55 %) Komplikationsrate verbunden. Eine erhebliche Rotationskraft kann auch distale Tibiafrakturen verursachen, die den Plafond einbeziehen, und dies sind ebenfalls Pilonfrakturen. Dieser Mechanismus hat jedoch normalerweise weniger schwere Schädigungen des Weichgewebes und weniger Kompromisse in Bezug auf die Gelenkfläche hinsichtlich Fragmentierung und Knorpelschäden.

Der häufigste Verletzungsmechanismus ist ein Sturz aus großer Höhe, und dieser Fall demonstriert dies, nachdem er durch einen 4 Meter hohen Sturz auf Beton durch ein schwaches Dach verursacht wurde.

Die große Debatte besteht darin, wann eine offene Repositionsinterne Fixierung (ORIF) oder eine minimalinvasive Plattenosteosynthese (MIPO) verwendet werden soll und wann ein externes Fixationsgestell (wie ein Ilizarov oder ein anderes Drahtkonstrukt) als definitive Behandlung eingesetzt werden soll. In meinen Händen und in einer Einheit mit ausgezeichneten Fertigkeiten in der Drahtfixation vor Ort behandeln wir in der Regel diejenigen Fälle mit sehr schweren Weichteilschäden oder bei denen die Gelenkfläche stark fragmentiert ist, mit einem Gestell. Die Fälle, bei denen die Grad der Gelenkfragmentierung weniger schwerwiegend ist, werden in der Regel mit Plattenfixierung behandelt, wie es bei dem hier vorgestellten Fall der Fall war.

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Pilon fracture: Internal fixation using Stryker AxSOS 3Ti plate

Learn the Pilon fracture: Internal fixation using Stryker AxSOS 3Ti plate surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Pilon fracture: Internal fixation using Stryker AxSOS 3Ti plate surgical procedure.

Pilon fractures are fractures of the distal tibial plafond and by definition are intra-articular and in a load bearing joint, this renders them serious and often life changing fractures. The fracture is sustained by a mixture of shear and compressive loads to the distal tibial metaphysis.

Pilon fractures make up between 5 and 10% of all lower limb fractures and because of the energy involved are associated with a high (15 – 55%) complication rate. Significant rotational force can also cause distal tibial fractures which involve the plafond and these are also pilon fractures. This mechanism though usually has less severe soft tissue damage and less compromise to the articular surface in terms of comminution and cartilage damage.

The most frequent mechanism of injury is a fall from height and this case demonstrates this , being sustained after a 4 metre fall onto concrete through a weak roof .

The big debate is when to use ORIF or minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO), and when to use an external fixation frame (such as an Ilizarov or other fine wire construct) as definitive treatment. In my hands and working in a unit with excellent fine wire fixation skills locally we tend to treat those cases where there is very severe soft tissue damage or where the articular surface is grossly comminuted with a frame. Those cases where the degree of articular comminution is less severe are usually treated with plate fixation as was the case presented here.

OrthOracle readers will also find the following instructional operative techniques of use:

Pilon fracture: C-type fixed using Smith and Nephew EVOS small fragment system.

Pilon Fracture: C-type fixed with Stryker AxSOS 3 Periarticular Plating System

Pilon fracture: Internal fixation using Stryker AxSOS 3Ti plate.

Ankle fracture: Arthrex tightrope for acute syndesmotic injury and Stryker Variax plate for fibula fracture

Ankle fracture : Fibula pro-tibia fixation technique with Stryker Variax plate.

Ankle fracture: Medial malleolar fixation with ASNIS screws

Ankle fracture: Postero-lateral plating of pronation-external rotation ankle fracture (posterior malleolus))

Ankle fracture: Lateral malleolar fixation using Acumed Fibula Rod System

Author: Mr Chris Blundell FRDS (Tr & Orth)

Institution: IThe Northern General Hospital, Sheffield, UK.

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Sprunggelenkfraktur: Fixation des hinteren Malleolus unter Verwendung eines posteriomedialen Zugangs

WISSEN

Übersetzt aus dem Englischen:

Lernen Sie die chirurgische Technik der Sprunggelenkfraktur: Fixation des hinteren Malleolus unter Verwendung eines posteriomedialen Zugangs mit schrittweisen Anweisungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) des chirurgischen Verfahrens der Sprunggelenkfraktur: Fixation des hinteren Malleolus unter Verwendung eines posteriomedialen Zugangs.

Sprunggelenkfrakturen mit Beteiligung des hinteren Malleolus gelten als mit einem schlechteren Ergebnis verbunden, jedoch sind das Management und die Indikationen für die Fixierung des hinteren Malleolus noch unzureichend definiert. Die Fixierung von hinteren Malleolusfrakturen wurde erstmals von Lounsbury und Metz im Jahr 1922 beschrieben, die einen extensilen medialen Zugang verwendeten, um große hintere Fragmente mit einem Knochenstift zu fixieren. Die traditionelle Lehre empfahl anschließend die Fixierung von hinteren Malleolusfragmenten basierend auf ihrer Größe, wenn sie auf einem seitlichen Röntgenbild beurteilt wurden, wobei die Fixierung für Fragmente empfohlen wurde, die ein Viertel oder ein Drittel der Gelenkfläche darstellen.

In letzter Zeit hat es einen Paradigmenwechsel in der Behandlung von hinteren Malleolusfrakturen gegeben, da erkannt wurde, dass die Größe des hinteren Malleolusfragments allein nicht der einzige Prädiktor für das Ergebnis ist. Faktoren wie Gelenkkongruenz, hintere Stabilität des Gelenks und Bandstabilität des Sprunggelenks sind ebenfalls wichtige Bestimmer des Ergebnisses.

Original Intro:

Ankle fracture: Posterior malleolar fixation using a posteromedial approach

Learn the Ankle fracture: Posterior malleolar fixation using a posteromedial approach surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Ankle fracture: Posterior malleolar fixation using a posteromedial approach surgical procedure.

Ankle fractures with involvement of the posterior malleolus are recognised as having a poorer outcome however the management and indications for fixation of the posterior malleolus remain poorly defined. Fixation of posterior malleolar fractures was first described by Lounsbury and Metz in 1922 who used an extensile medial approach to fix large posterior fragments with a bone peg. Traditional teaching subsequently advocated fixation of posterior malleolar fragments based on their size when assessed on a lateral radiograph with fixation being recommended for fragments representing either a quarter or a third of the articular surface.

Recently there has been a paradigm shift in treatment of posterior malleolar fractures as it has become recognised that the size of the posterior malleolar fragment alone is not the only predictor of outcome. Factors such as articular congruence, posterior stability of the joint and ligamentous stability of the ankle are also important determinants of outcome.

There are a number of classifications describing the posterior malleolus however most are a development of that described by Haraguchi, dividing them into three types based on the appearance on axial CT.  The Haraguchi type 1 injury is a large posterolateral fragment involving the posterior syndesmotic ligament,   a Haraguchi type 2 posterior malleolar fracture extends medially and often has two distinct fragments: posterior and posteromedial with the posteromedial fragment extending to involve the posterior colliculus of the medial malleolus and thus the attachment of the deep deltoid can be rendered unstable by this fragment.  A type 3 injury is a sleeve avulsion of the posterior syndesmotic ligament, this pattern is usually not amenable to fixation and syndesmotic stability is achieved indirectly with syndesmotic screws or equivalent.

Surgical fixation of the posterior malleolus can be performed by a number of approaches.  Traditionally it was achieved with the patient in a supine position, indirect reduction of the fragment and fixation with screws inserted from anterior to posterior to capture the fragment.  It is increasingly recognised however that direct fixation of the fragment via a posterior approach is biomechanically superior.

The most common posterior approach is the posterolateral with an interval between the peronei and flexor hallucis longus, this affords good visualisation of the posterolateral fragment (Haraguchi 1) and also enables fixation of the fibula fracture via the same incision in most cases.  This approach however does not allow fixation of posterior malleolar fractures with medial extension and thus in my hands Haraguchi type 2 fractures are often better fixed via a posteromedial approach.  This can be performed in a variety of ways, often via the bed of tibialis posterior.  In this technique I describe an approach which allows fixation the posteromedial and posterolateral fragments via the same incision utilising windows either side of the posterior neurovascular bundle.

OrthOracle readers will also find the following associated instructional techniques of interest:

Ankle fracture: Postero-lateral plating of pronation-external rotation ankle fracture (posterior malleolus))

Posterior ankle decompression- Open technique

Tarsal tunnel decompression (for tarsal tunnel syndrome)

Ankle fracture: Medial malleolar fixation with ASNIS screws

Ankle fracture : Fibula pro-tibia fixation technique with Stryker Variax plate.

Ankle fracture: Lateral malleolar fixation using Acumed Fibula Rod System

Ankle fracture: Arthrex tightrope for acute syndesmotic injury and Stryker Variax plate for fibula fracture

Author: Paul Fenton, FRCS (Tr & Orth)

Institution: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham, UK.

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Sprunggelenkfraktur: Arthrex TightRope für akute Syndesmosenverletzung und Stryker Variax-Platte für Fibulafraktur

WISSEN

Übersetzt aus dem Englischen:

Lernen Sie die chirurgische Technik der Sprunggelenkfraktur: Arthrex TightRope für akute Syndesmosenverletzung und Stryker Variax-Platte für Fibulafraktur mit schrittweisen Anweisungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) des chirurgischen Verfahrens der Sprunggelenkfraktur: Arthrex TightRope für akute Syndesmosenverletzung und Stryker Variax-Platte für Fibulafraktur.

Die distale Tibiofibulare Syndesmose ist ein einzigartiges syndesmotisches Gelenk, das durch eine Vielzahl von Bändern kraftvoll verbunden ist, um die Integrität des Sprunggelenks zu erhalten. Die distale Anatomie der beiden Knochen ist so gestaltet, dass die mediale Oberfläche der distalen Fibula in eine Rille auf der lateralen Oberfläche der distalen Tibia passt, die als Incisura fibularis bezeichnet wird und diesem Gelenk die knöcherne Stabilität bietet. Der vordere Teil dieses Gelenks wird durch das vordere untere distale Tibiofibulare Band (AITFL), der hintere Aspekt durch das hintere untere distale Tibiofibulare Band (PITFL) und das transversale Tibiofibulare Band stabilisiert. Direkt zwischen den benachbarten Oberflächen der Tibia und Fibula befindet sich das interosseöse Band, das sich über die gesamte Länge der Fibula erstreckt.

Das PITFL ist bei weitem das stärkste Band in diesem Komplex und am wenigsten wahrscheinlich zu reißen. Wenn es jedoch einmal gerissen ist, ist es am wahrscheinlichsten mit schweren Rotations- oder Luxationsverletzungen des Sprunggelenks und damit verbundener Sprunggelenkinstabilität verbunden.

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Ankle fracture: Arthrex tightrope for acute syndesmotic injury and Stryker Variax plate for fibula fracture

Learn the Ankle fracture: Arthrex tightrope for acute syndesmotic injury and Stryker Variax plate for fibula fracture surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Ankle fracture: Arthrex tightrope for acute syndesmotic injury and Stryker Variax plate for fibula fracture surgical procedure.

The distal tibiofibular syndesmosis is a unique syndesmotic joint, powerfully bound by a variety of ligaments to maintain the integrity of the ankle mortise. The distal anatomy of the two bones are created in such a way that the medial surface of the distal fibula fits into a groove on the lateral surface of the distal tibia called the incisura fibularis which offers the bony stability to this joint. The anterior part of this joint is stabilised by the Anterior Inferior Distal Tibio-Fibular ligament (AITFL), the posterior aspect by the Posterior Inferior Distal Tibio-Fibular ligament (PITFL) and the transverse Tibio-Fibular ligament. Directly between the contiguous surfaces of the tibia and fibula is the interosseous ligament which extends throughout the length of the fibula.

The PITFL is by far the strongest ligament in this complex and is the least likely to be ruptured. Once ruptured however it is most likely to be associated with severe rotational or dislocating injuries of the ankle and associated ankle instability.

The syndesmotic ligaments  stabilise the fibula with respect to both talus and tibia, whilst allowing a degree of rotation of the fibula, required in particular during full ankle dorsiflexion when the widest portion of the talus comes into the mortise. As with any ligament injury the key point is not solely whether these ligaments have been injured, but rather their stability in determining the need for treatment. If instability is not addressed, high contact pressures at the joints surface ensue and early degenerative change occurs in most patients.

Traditional fixation of unstable syndesmotic injuries has been with two parallel, non-compressive, small fragment screws placed across the ankle at the level of the tibial incisura. Such fixation also requires a decision as to whether the screws need to be removed and furthermore,  the optimal timing for such removal.

The use of a Arthrex tightrope implant, is far more physiological in terms of the way the syndesmosis is held, allowing more normal movement at the ankle mortise. It is a simple and ingenious implant that has proved its worth not only in syndesmotic ankle reconstruction but also in the shoulder and forefoot. It consists of two metal buttons that rest on the respective bony  surfaces to be approximated, and a robust four stranded Fibrewire suture construct which links these buttons. The design allows easy apposition of the buttons towards each other by the effective “slip-knot” set up of the suture strands.

Readers will also find of use the following OrthOracle techniques:

Internal fixation of ankle fracture : Fibula pro-tibia fixation technique with Stryker Variax plate.

Internal fixation of medial malleolar ankle fracture with ASNIS screws

Lateral malleolar fixation using Acumed Fibula Rod System

Postero-lateral plating of pronation-external rotation ankle fracture (posterior malleolar fixation)

Fusion of the syndesmosis for isolated distal tibio-fibular arthritis

Author: Mark Herron FRCS

Institution: The Wellington Hospital, London, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

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Sprunggelenkfraktur: Stabilisierung mit Hoffmann 3 Sprunggelenk-übergreifendem externem Fixateur (Delta-Rahmen)

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Übersetzt aus dem Englischen:

Lernen Sie die chirurgische Technik der Sprunggelenkfraktur: Stabilisierung mit Hoffmann 3 Sprunggelenk-übergreifendem externem Fixateur (Delta-Rahmen) mit schrittweisen Anweisungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) des chirurgischen Verfahrens der Sprunggelenkfraktur: Stabilisierung mit Hoffmann 3 Sprunggelenk-übergreifendem externem Fixateur (Delta-Rahmen).

Die externe Fixation des Sprunggelenks ist ein wesentlicher Eingriff, der für jeden Chirurgen, der akute Traumafälle behandelt, zur Routine werden muss. Obwohl Sprunggelenkfrakturen häufig sind, müssen die meisten nicht mit einem temporären übergreifenden externen Fixateur behandelt werden, da es sich in der Regel um geschlossene Verletzungen niedriger Energie handelt. Sprunggelenk-übergreifende externe Fixateure sind angezeigt bei Verletzungen höherer Energie, bei denen eine “Überbrückung, Untersuchung und Planung” erforderlich ist, d. h. bei einer Pilonfraktur; einer offenen Sprunggelenkfraktur; einer Talusdislokation oder bei Verletzungen mit signifikant traumatisiertem Weichgewebe. Dennoch sollte der erste Schritt in Ihrem Behandlungsalgorithmus eine sofortige Gelenk- / Frakturreduktion und die Anwendung eines Gipsverbandes sein. Bei grob instabilen Verletzungen, solchen, die nicht reduziert werden können, solchen, bei denen die Frakturlänge nicht aufrechterhalten werden kann, oder solchen, die eine Überwachung des Weichgewebes erfordern, ist ein übergreifender externer Fixateur eine bessere Option.

Der Standard des Britischen Orthopädischen Verbandes für Traumata (BOAST) empfiehlt bei instabilen Sprunggelenkfrakturen in der Altersgruppe unter 60 Jahren eine frühzeitige operative Fixierung (d. h. <24 Stunden). Bei der Altersgruppe über 60 Jahren kann, sofern eine zufriedenstellende Reduktion erreicht und aufrechterhalten werden kann, eine enge Kontaktgipsschiene eine Option sein. Die Richtlinien besagen, dass die Verwendung einer externen Fixation bei grober Instabilität in Verbindung mit einer Beeinträchtigung des Weichgewebes selten indiziert sein kann. Dies impliziert daher, dass Patienten mit einer Fraktur-Dislokation, die älter als 24 Stunden ist, nicht reduziert und in einem Gipsverband aufrechterhalten werden kann, für einen übergreifenden Sprunggelenk-externen Fixateur in Betracht gezogen werden sollten. Meiner Erfahrung nach können Patienten zwischen 24 und 48 Stunden eine sich entwickelnde Verletzung haben, und die Schwellung kann noch zunehmen. Dies bedeutet, dass bei Anwendung eines Gipsverbandes dieser aufgrund anhaltender Schwellung gelöst werden muss und die Frakturreduktion verloren geht.

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Ankle fracture: Stabilisation with Hoffmann 3 Ankle-spanning External Fixator (Delta frame)

by Ross Fawdington FRCS (Tr & Orth)

Learn the Ankle fracture: Stabilisation with Hoffmann 3 Ankle-spanning External Fixator (Delta frame) surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Ankle fracture: Stabilisation with Hoffmann 3 Ankle-spanning External Fixator (Delta frame) surgical procedure.

Ankle external fixation is an essential procedure that needs to be second nature for any surgeon undertaking acute trauma cases. Although ankle fractures are common, the vast majority do not need to be treated with a temporary spanning external fixator because they are usually low energy, closed injuries. Ankle spanning external fixators are indicated for higher energy injuries where there is a need to “span, scan and plan” i.e. a pilon fracture; an open ankle fracture; a talar body dislocation, or those where there are significantly traumatised soft tissues. Having said that, the first step in your treatment algorithm should be immediate joint / fracture reduction and application of a plaster of Paris backslab. In grossly unstable injuries, those that cannot be reduced, those where fracture length cannot be maintained or those that require soft tissue monitoring, then a spanning external fixator is a better option.

The British Orthopaedic Association Standard for Trauma (BOAST) recommends for unstable ankle fractures in the under 60 age group early operative fixation (i.e. < 24 hours). In the over 60 age group,  providing a satisfactory reduction can be achieved and maintained, then a close contact cast is an option. The guidelines state that the use of external fixation may be rarely indicated in the presence of gross instability associated with soft tissue compromise. This therefore implies that patient’s with a fracture dislocation, older than 24 hours that cannot be reduced and maintained in a plaster of Paris, should be considered for a spanning ankle external fixator. It is my experience, that patients between 24-48 hours can have an evolving injury and the swelling may still be on the way up. This means that if a plaster backslab is applied, it may need to be released due to ongoing swelling and the fracture reduction is lost.

There are also a cohort of patients that as the swelling decreases, the plaster backslab becomes loose and the fracture re-displaces and thus the swelling persists. There’s a final group that due to repeated soft tissue inspection, the plaster backslab becomes weaker / looser and again the fracture re-displaces and the swelling persists. In general, if a patient still has significant swelling at day 5 post reduction, then I’d recommend checking with an x-ray, as occasionally the fracture has subluxed and this can also happen while in an external fixator depending on the stability of the construct.

The Hoffmann 3 external fixation system was developed for use in acute trauma, “damage control” orthopaedics and also for definitive fixation. It has a variety of features that make it simple, fast to apply and adaptable for many types of patients and injury patterns. It is indicated for stabilisation of open and/or unstable fractures and where soft tissue injury may preclude the use of other fracture treatments e.g. casts, intramedullary devices or internal fixation. Additional indications include:

  • Bone fracture fixation
  • Osteotomy
  • Arthrodesis
  • Correction of deformity
  • Revision procedure e.g. infection
  • Bone reconstruction procedures

The Hoffmann 3 system is MRI Conditional up to 3.0 Tesla. This means that patient’s with this type of fixator can go into an MRI scanner providing certain conditions are met e.g. the field strength does not exceed 3.0 Tesla, and the MRI scan is performed in accordance with the testing schedule as specified by the manufacturer. The Delta couplings are fully compatible with the Hoffmann II MRI and the Hoffmann II Compact MRI. This means that you can use any combination of 5mm, 8mm and 11mm connecting rods.

OrthOracle readers will also find the following associated operative techniques of interest:

Minimally invasive distal tibial osteotomy and correction of deformity with the Taylor Spatial Frame

Compartment fasciotomy and Hoffmann 3 spanning external fixator for open tibial fracture

Tibial fracture non-union correction using Taylor Spatial Frame (Smith and Nephew)

Tibial shaft fracture: Fixation with a Taylor Spatial Frame (TSF) circular external fixator (Smith and Nephew)

Distal radius fracture: Compound injury stabilised with Hoffman II External Fixator

Author: Ross Fawdington FRCS (Tr & Orth)

Institution: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

zum AOUC-Angebot für OrthOracle

Let’s discuss Osteo: Pseudarthrose

Industrie

Die Behandlung von Pseudarthrosen bleibt eine Herausforderung in der Unfallchirurgie und Orthopädie. Die operative Behandlung richtet sich nach der betroffenen Körperregion sowie der Schwere des Traumas. Dabei gilt: Je komplexer die Fraktur, desto anspruchsvoller ist die Versorgung, denn es gibt viel zu beachten! Im Vortrag „Pseudarthrose und chirurgische Intervention“ erfahren Sie von Univ.-Prof. Dr. med. Uwe Maus, Düsseldorf, welche chirurgischen Maßnahmen in welchen Fällen sinnvoll sind. Das Online-Seminar ist Teil der beliebten Reihe „Let’s discuss Osteo“ auf dem Fortbildungsportal www.Facts4Fractures.de.

Online-Seminar mit Univ.-Prof. Dr. med. Uwe Maus

Wie kann Ihr genauer Blick dazu beitragen, Pseudarthrosen vollumfänglich abzuklären und die optimale chirurgische Intervention zu wählen? Das aktuelle Seminar der erfolgreichen Fortbildungsreihe ist nun on demand verfügbar:

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Referent: Univ.-Prof. Dr. med. Uwe Maus, Düsseldorf
Moderator: Prof. Dr. med. Christopher Niedhart, Heinsberg
Veranstalter: med-kompakt, unterstützt von Alexion

Das nächste Online-Seminar der Reihe „Let’s discuss Osteo“ ist bereits in Planung:

09.10.2024

Kraniosynostosen – Ursachen und therapeutische Optionen


Prof. Dr. med. Tilmann Schweitzer

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Falls Sie nicht live dabei sein können, sind alle Seminare im Nachgang on demand verfügbar. Zuletzt sprach PD Dr. med. Lothar Seefried über „Seltene Knochenerkrankungen im Praxisalltag“: www.Facts4Fractures.de

Differentialdiagnose Hypophosphatasie

Die chirurgische Intervention ist ein wichtiger Baustein bei der Behandlung von Pseudarthrosen. Doch dafür ist es wichtig zu verstehen, weshalb die Fraktur nicht verheilt ist. Mögliche Ursachen sind beispielsweise eine unzureichende Stabilisierung oder zu frühe Belastung des Bruchs, mangelnde Durchblutung oder Infektionen.1 Doch es gibt eine wichtige, oft übersehene Differentialdiagnose: Hypophosphatasie (HPP). Diese fortschreitende und seltene Knochenmineralisierungsstörung kann schwere Auswirkungen auf verschiedene Körperfunktionen haben.2,3,4 Durch einen Mangel an alkalischer Phosphatase kommt es bei den Patient:innen zur Osteomalazie, welche wiederum Knochenbrüche und Pseudarthrose begünstigen kann. Ein Warnsignal ist eine erniedrigte alkalische Phosphatase.2,3,4,5,6,7 

Erfahren Sie kurz und bündig mehr zu Diagnostik und klinischem Erscheinungsbild von HPP.

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Die Diagnose seltener Erkrankungen ist oft ein langer Weg. In der aktuellen Episode von „Let’s talk Osteo“ diskutiert ein Arzt mit seiner HPP-Patientin darüber, wie sie diesen erlebten. Was waren die ersten Anzeichen? Wo wurde falsch abgebogen? Und was führte schließlich zum Ziel? Das bespricht Prof. Dr. med. Dr. h.c. Christian Wüster mit seiner Patientin, die erst nach vielen Umwegen die korrekte Diagnose HPP erhielt. Freuen Sie sich auf eine inspirierende und informative Diskussion!

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Quellenverzeichnis:

1 Rüter A et al., Chirurg. 1999; 70:1239-1245.

2 Briot K et al., Arch Pediatr. 2017; 24(5S2):5S71-5S73.

3 Bianchi ML et al., Osteoporosis International. 2020; 31:1445-1460.

4 Beck C et al., Open Bone J. 2009; 1:8-15.

5 Weber TJ et al., Metabolism. 2016; 65:1522-1530.

6 Högler W et al., BMC Musculoskelet Disord. 2019; 20:80.

7 Seefried L et al., JBMR. 2020; 35:2171-2178.

Femurschaftfraktur: Plattenunterstützter Knochentransport mit Hilfe des Precice Bone Transport Nail (Nuvasive)

WISSEN

Übersetzt aus dem Englischen:

Femurschaftfraktur: Plattenunterstützter Knochentransport mit Hilfe des Precice Bone Transport Nail (Nuvasive)

Lernen Sie die chirurgische Technik der Femurschaftfraktur: Plattenunterstützter Knochentransport mit Hilfe des Precice Bone Transport Nail (Nuvasive) mit schrittweisen Anweisungen auf OrthOracle. Unsere E-Learning-Plattform enthält hochauflösende Bilder und eine zertifizierte Fortbildung (CME) des chirurgischen Verfahrens der Femurschaftfraktur: Plattenunterstützter Knochentransport mit Hilfe des Precice Bone Transport Nail (Nuvasive).

Die Behandlung schwerer offener Frakturen mit Knochendefekten kann äußerst herausfordernd sein. In den meisten Fällen kann eine erfolgreiche Extremitätenrettung erreicht werden, aber Komplikationen wie Nichtverheilung oder tiefe Infektionen sind nicht ungewöhnlich. Während offene Frakturen und Frakturen mit Knochendefekten häufiger im Tibia vorkommen, treten diese Frakturen auch im Femur auf, wo sie oft auf sehr hohe Energieverletzungen hinweisen. Die für eine offene Fraktur im Femur erforderliche Kraft ist aufgrund der umlaufenden Muskulaturabdeckung des Femurs erheblich größer als die im Tibia.

Original Intro:

Femoral shaft fracture: Plate assisted bone transport using Precice Bone transport nail (Nuvasive)

Learn the Femoral shaft fracture: Plate assisted bone transport using Precice Bone transport nail (Nuvasive) surgical technique with step by step instructions on OrthOracle. Our e-learning platform contains high resolution images and a certified CME of the Femoral shaft fracture: Plate assisted bone transport using Precice Bone transport nail (Nuvasive) surgical procedure.

The management of severe open fractures with bone loss can be extremely challenging.  In the majority of cases successful limb salvage can be achieved but complications such as non-union or deep infection are not uncommon.  Whilst open fractures and fractures with bone loss are more common in the tibia these fractures also occur in the femur where they often signify very high energy injuries. The force required to produce an open fracture in the femur is considerably more than in the tibia due to the circumferential muscle coverage of the femur.

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Perspektive DVT – „Perfekter In-House-Service für unsere Patienten“

MITGLIEDERVORTEILE, , , ,

Im Interview mit Herrn Dr. med. Dirk Pajonk · „Orthopädie & Unfallchirurgie Golzheim”

In Düsseldorf Golzheim wurde 2006 die orthopädische und unfallchirurgische Privatpraxis unter der Leitung von Dr. med. Dirk Pajonk gegründet. Nachdem die Praxis Herrn Dr. med. Peter Buddenberg, ein ausgewiesener Wirbelsäulenspezialist, und im Jahr darauf Herrn Dr. med. Bachtiar Kutup als Unfallchirurgen dazugewinnen konnte, war das Leistungsspektrum der konservativen Orthopädie und Unfallchirurgie komplett und die Räumlichkeiten wurden 2015 entsprechend erweitert. Die Praxis bietet nun einen Schwerpunkt in der operativen Behandlung von akuten und chronischen Wirbelsäulenerkrankungen, der endoprothetischen Versorgung von Knie-, Hüft- und Schultergelenken sowie in der Versorgung von unfallbedingten Verletzungen.

Mit der Implementierung des SCS MedSeries® H22 kam die Praxis der Philosophie, den Patienten einen kompletten diagnostischen und therapeutischen In-House-Service anzubieten, einen großen Schritt näher. Neben dem Ultraschallgerät, 2-D-Röntgen und offenem MRT sollte das DVT als Ergänzung insbesondere in der Traumatologie seinen Einsatz finden.

Herr Dr. Pajonk sprach mit uns über die Möglichkeit der ganzheitlichen Versorgung und erzählte uns von einem spannenden Fall, in dem eine dislozierte Fraktur erst im DVT sichtbar wurde.

Ganzheitliche Betreuung aus einer Hand

Patienten, die die Orthopädie & Unfallchirurgie Golzheim aufsuchen, kommen dort in den Genuss einer vollumfänglichen Umsorgung. Durch die Vor-Ort-Verfügbarkeit der SCS Bildgebung hat der Arzt die gesamte Behandlung vom Erstkontakt bis zur Entlassung selbst in der Hand.

„Für uns war die ganzheitliche Betreuung und Behandlung unserer Patienten hier vor Ort der Hauptgrund, das SCS MedSeries® H22 anzuschaffen. Wir wollten in der Traumatologie eine bessere Abdeckung schaffen, insbesondere bei Frakturen, deren räumliche Darstellung wir noch nicht richtig visualisieren oder zu unserer Zufriedenheit beurteilen konnten. Das DVT hilft uns in diesem Punkt enorm.“

Vor der Implementierung wurden die Fälle, die im 2-D-Röntgen nicht ausreichend dargestellt werden konnten, zur Diagnostik in eine andere Praxis zum CT geschickt. Das DVT erspart den Patienten an dieser Stelle nicht nur die höhere Strahlendosis, die mit dem CT einhergeht, sondern auch weitere Terminketten und Wartezeiten.

„Wir können diese Fälle nun im eigenen Haus behandeln, anstatt die Patienten in eine andere Praxis schicken zu müssen.“

Der Vorteil, Patienten ohne Verzögerung noch am selben Tag untersuchen zu können, ist besonders in der Sportmedizin ein großer Gewinn, so Herr Dr. Pajonk. Er ist selbst ehemaliger Leistungssportler und betreut nun viele andere Leistungssportler.

„Bei dieser Patientengruppe geht es vor allem immer darum, schnell wieder in die Aktivität zurückzukehren. Das DVT hilft uns dabei, rasch eine Diagnose zu finden, insbesondere bei sporttraumatischen Verletzungen. Daraus lässt sich schnell ein Therapieplan entwickeln, sodass unsere Sportler innerhalb kurzer Zeit optimal auf den Weg in die Belastung gebracht werden können.“

Angenehme und leichte Bedienung

„Mit der SCS Bildgebung steht der Patient im Mittelpunkt und für diesen ist die Möglichkeit zur Vor-Ort-Diagnostik sehr angenehm“, reflektiert Herr Dr. Pajonk auf die Reaktionen, die er von seinen Patienten erhält. Anhand der anschaulichen Bilder aus dem DVT wird der Befund gründlich aber leicht verständlich erklärt. „Die Patienten sind sehr beeindruckt von der dreidimensionalen Darstellung ihrer Verletzungen.“

Bei der Diagnostik mit dem SCS MedSeries® H22 können die medizinischen Fachangestellten Patienten ganz einfach positionieren – sowohl im be- als auch im entlasteten Zustand. Komplizierte Lagerungspositionen, wie sie im 2-D-Röntgen benötigt werden, entfallen gänzlich.

„Für das Praxisteam ist die Nutzung ebenfalls sehr angenehm, da das DVT äußerst anwenderfreundlich ist. Die Einstellungen fallen leicht, das Personal konnte den Betrieb schnell erlernen und ist auch interessiert daran. Es macht einfach Spaß, eine neue Technologie zu erlernen.“

Durch die intuitive Bedienung und den Entfall der Lagerungspositionen wird die Effizienz der Praxis ungemein gesteigert. Die Zeitersparnis, die dadurch gewonnen wird, verbessert den Workflow und kommt den Patienten in Form eines noch ausführlicheren Behandlungsgespräches zugute.

„Für uns Ärzte ist es natürlich so, dass wir unsere Diagnostik deutlich und rasch verbessern können, da sich knöcherne Pathologien in kurzer Zeit dreidimensional darstellen lassen. Wir müssen die Patienten nicht wegschicken und das vereinfacht insgesamt unseren Arbeitsablauf.“

 

Eine verborgene dislozierte Fraktur

In der Praxis hat das DVT bereits für faszinierende Funde gesorgt. So erzählt Herr Dr. Pajonk von einem sehr spektakulären Fall einer jungen Frau, die beim Skifahren gestürzt war und vier Wochen danach noch immer mit Schmerzen am Handgelenk zu kämpfen hatte.

„Wir haben das Handgelenk klinisch untersucht – eine leichte Schwellung und leichter Druckschmerz. Im 2-D-Röntgenbild war uns nichts Spezifisches aufgefallen. Das Bild haben wir retrospektiv nochmal mit allen Kollegen besprochen und es war keine Pathologie zu entdecken.“

Das Handgelenk wurde daher in einem Brace ruhiggestellt und nicht gegipst. Im Kontrolltermin, zwei Wochen später, klagte die Patientin jedoch weiterhin über Schmerzen.

„Wir haben uns entschlossen, zunächst ein MRT zu machen, um eine Weichteil-Bandverletzung auszuschließen. Im MRT haben wir dann ein diffuses Knochenmarködem im Scaphoid gesehen und auf den Bildern war auch nicht mehr als dieses Ödem zu sehen. Nachdem wir uns entschieden haben, eine DVT-Aufnahme zu erstellen, entdeckten wir tatsächlich noch eine dislozierte Fraktur, die eine klare OP-Indikation darstellte. Die Patientin wurde operiert und die Fraktur versorgt.”

Eine wertvolle Ergänzung in der Traumatologie

Mit der Implementierung des SCS MedSeries® H22 ist die Orthopädie & Unfallchirurgie Golzheim einen wichtigen Schritt in Richtung Modernität gegangen, findet Praxisleiter Dr. Pajonk. „Für uns ist das DVT im Praxisalltag eine absolute Bereicherung – insbesondere für die traumatologischen Fälle, weil wir die Diagnostik In-House anbieten können, sie sehr schnell ist und wir somit einfach einen klaren Vorteil für unsere Patienten sehen.”

Auch für all seine Kollegen aus der Orthopädie und Unfallchirurgie, die sich für die eigenständige 3-D-Bildgebung interessieren, hat er noch eine wichtige Botschaft:

„Wer sich selbst überzeugen möchte, kann gerne für eine Hospitation zu uns kommen und sich die Bilder anschauen. Wir stellen Ihnen die SCS Bildgebung gerne vor.“

 

Lassen auch Sie sich vom SCS Team in einem ersten kurzen Gespräch beraten.

Kontakt

Orthopädie & Unfallchirurgie Golzheim
Kaiserswerther Str. 253,
40474 Düsseldorf
www.ou-golzheim.com

Diabetisches Fußsyndrom – Carbon-Doppelschalenorthese zur Behandlung des akuten und postoperativen DFS

VERSORGUNG

In Deutschland nimmt die Zahl der Patienten mit Diabetes mellitus stark zu (Tönnies T, Rathmann W, 2021). Außerdem kommt es zu einer Überalterung der Bevölkerung. Dadurch steigt die Anzahl von Patienten mit diabetischen Folgeerkrankungen. Als Hilfsmittel in der Behandlung der akuten Charcot-Arthropathie und der postoperativen Versorgung der Patienten hat sich die Carbon-Doppelschalenorthese bewährt. In diesem Beitrag werden in Abhängigkeit von der akuten Problematik die unterschiedlichen Möglichkeiten des Einsatzes der Doppelschalen-Carbon-Orthese beschrieben.

Kähm et al. Haben im Rahmen einer Studie die Kosten für mikro- und makrovaskuläre Komplikationen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes quantifiziert. Hierzu wurde ein retrospektives Kohortendesign mit Daten von insgesamt 316 220 Typ-2-Diabetikern verwendet. Die jährlichen Inzidenzraten sind in Tabelle 1 im Einzelnen benannt.

Die Mobilität der Patienten ist häufig bereits durch die Beeinträchtigung des Herzkreislaufsystems sowie die neurologischen Komplikationen deutlich eingeschränkt. Aufgrund der hohen Inzidenz der Stoffwechselerkrankung begegnen wir auch in orthopädisch unfallchirurgischen Kliniken und Praxen Patienten mit Diabetes mellitus, die durch ein Unfallereignis oder degenerativen Erkrankungen einen Behandlungsbedarf haben. Diabetes als Komorbidität ist mit einem bis zu 2-fach erhöhtem Risiko für Krankenhausaufenthalt-assoziierte Komplikationen wie Infektionen, einer um 2 Tage erhöhten Verweildauer und 20 % höheren Kosten verbunden (Tan S et al 2023). Insbesondere bei der Behandlung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom gibt es Besonderheiten, welche beachtet werden müssen, um Fehlschläge zu vermeiden.

Die Zeiten der Ruhigstellung bei posttraumatischen Patienten oder Patienten nach orthopädischen Eingriffen ist in den letzten Jahren deutlich reduziert worden. Bei Patienten mit endoprothetischem Gelenkersatz setzt sich mehr und mehr die Fast-Track-Konzept für die Nachbehandlung durch, um die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus zu verkürzen.

Im Gegensatz hierzu ist bei Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom zum Schutz der Strukturen, der Gelenke und der knöchernen Form des Fußes, eine adäquate Ruhigstellung sinnvoll und zum Erhalt der Gehfunktion absolut zielführend. Durch das fehlende Schutzgefühl der Betroffenen kommt es häufig zu frühen postoperativen Über- und Fehlbelastungen. In den letzten Jahren konnte die Anzahl der Majoramputationen zugunsten von Minoramputationen reduziert werden. Mehr und mehr setzt sich eine funktionserhaltene und amputationsvermeidende Behandlungsstrategie des Diabetischen Fußsyndroms durch (Tab. 2).

Ein Diabetisches Fußsyndroms kann angiopathisch oder neuropathisch bedingt sein. Meistens liegt ein Mischbild mit Anteilen von Durchblutungsstörungen und gestörter Sensibilität mit eingeschränktem Schmerzempfinden vor. Bei neuropathischen Störungen finden sich Ulzerationen häufig im Bereich der plantaren Anteile des Fußes. Sie entstehen meist aus Bagatellverletzung. Zur Einteilung hat sich die „Wagner-Armstrong-Klassifikation“ bewährt. Hierbei werden Defektgröße, Infektionsstatus und die periphere Perfusion berücksichtigt.

 

 

 

 

 

Die Ulzerationen erfordern neben der konsequenten Wund- und Infektbehandlung und der Optimierung einer oft gestörten Perfusion zusätzlich eine Entlastung der betroffenen Extremität. Dies trifft auch bei einer Sonderform des Diabetischen Fußsyndroms zu, der akuten Charcot-Arthropathie. Hierbei kann es bei Vorliegen einer peripheren Polyneuropathie durch geringe Fehlbelastungen zum Zusammenbruch des Fußgewölbes kommen. Das Krankheitsbild wird auch als Diabetische Neuroosteoarthropathie (DNOAP) bezeichnet. Die Einteilung erfolgt nach Lokalisation der Knochendestruktion. Hier hat sich die Klassifikation nach Sanders und Frykberg (1991) zur topographischen, rein radiologischen Einteilung des Befallsmusters bewährt. Die diabetisch-neuropathische Osteoarthropathie (DNOAP) wird in 5 Haupttypen unterteilt. Die Häufigkeit für den Befall der einzelnen Anteile des Fußes und somit der Stadien nach Sanders & Frykberg wird wie folgt angegeben: Typ I = 15 %‚ Typ II = 40 %, Typ III = 30 %, Typ IV = 10 % und Typ V = 5 %. Die Aktivität wird anhand der Levin-Stadien beschrieben.

Druckentlastung bei DFS

Die Druckentlastung ist ein wichtiger Baustein bei der Behandlung von Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom. Die maximale Ruhigstellung stellt die Ordination von Bettruhe und Anlage eines ungeschalten Liegegipses/TCC dar. Damit wäre allerdings kein Verbandswechsel an einem Ulcus möglich. Die Beeinträchtigung für den Patienten ist erheblich. Zur Anwendung kommt dieses Verfahren somit nur bei einem ausgeprägten aktivierten Charcotfuß ohne Ulcus. Durch die Ruhigstellung kommt es relativ schnell zu einem Abschwellen des Fußes. Der Gips passt somit nicht mehr und sollte geschalt weiterverwendet oder gewechselt werden. Zur Mobilisierung ist das Hilfsmittel allerdings dann ungeeignet. Hier kommen dann unterschiedliche Orthesen zur Anwendung. Bei chronischen Ulcera am Fuß kann die Druckentlastung mit sehr unterschiedlichen Strategien erfolgen. Am einfachsten sind Wattepolsterungen. Diese sind zur Mobilisation allerdings nicht sehr praktikabel. Deswegen wurden individuell gefertigte Filzauflagen entwickelt, die direkt über dem Verband angebracht werden. Damit lassen sich Druckreduktionen von ca. 50 % realisieren. Ein großer Vorteil ist, dass die Filzauflagen am Verband verbleiben und vom Patienten in der Regel nicht entfernt werden. Somit ist die Therapieadhaerenz gewährleistet. Klassische Formen der Druckentlastung sind Schuhe mit speziellen Einlagen. Diese werden von den Kostenträgern allerdings erst nach Abheilung des Defektes am Fuß genehmigt. Als Zwischenlösung kommen Interimsschuhe oder Orthesen infrage. Diese können den Druck am Fuß unterschiedlich stark reduzieren. Am effektivsten sind Hilfsmittel, die bis auf Kniehöhe angefertigt werden. Es gibt dabei sehr unterschiedliche Arten von Orthesen. Jede hat dabei im Behandlungskonzept Vor- und Nachteile. Neben der Verfügbarkeit und der Dauer, bis solch ein Hilfsmittel angefertigt ist, spielen Kosten, hygienische Aspekte oder die Praktikabilität für den Patienten eine Rolle. Die folgende Tabelle gibt diese Informationen wieder.

Auch nach Fußoperationen bieten Orthesen eine Möglichkeit, den Fuß weiter zu entlasten und trotzdem eine eingeschränkte Mobilisation zu ermöglichen. Insbesondere, wenn langwierige Heilungsverläufe nach größeren Eingriffen zu erwarten sind, kann der Einsatz von Carbonorthesen sinnvoll sein. Vorteile sind die Stabilität, die Langlebigkeit und das geringe Gewicht des Hilfsmittels. Zu beachten ist dabei die Gewährleistung einer guten Passform der Orthese. Da es bei den Patienten häufig zu An- und Abschwellen des Fußes/Unterschenkels kommen kann, sollte ein Volumenausgleich sichergestellt werden. Dies kann z. B. mit Wattebinden erfolgen. Ein großer Nachteil von Carbon ist die Luftundurchlässigkeit. Ein vermehrtes Schwitzen oder hohe Sekretmengen im Primärverband sprechen gegen den Einsatz dieser Hilfsmittel. Da längere Gehstrecken mit kniehohen Orthesen schwierig sind, können zusätzlich Unterarmgehstützen oder ein Rollstuhl kombiniert werden. Bewährt hat sich auch ein initiales Training der Anwendung mit unterstützenden Physiotherapeuten.

Konstruktion der Carbonorthese:

Unterschenkel-Carbon-Orthesen werden je nach Pathologie und Anforderungen unterschiedlich konstruiert. Im Namen Doppelschalenorthese ist bereits enthalten, dass der Aufbau in den meisten Fällen mit zwei Schalen, eine dorsale und eine ventrale. Diese greifen ineinander und gewährleisten so eine effektive Ruhigstellung des Fußes. Verschlossen wird die Orthese mittels Klettverschlüsse oder Skistiefelverschlüssen. Der Fuß wird so bestmöglich ruhiggestellt. Durch die unterschenkellange Bauweise wird das Körpergewicht auf das Volumen des Unterschenkels verteilt und der tatsächliche Druck an der Fußsohle reduziert. Die eingearbeitete Diabetesadaptierte Fußbettung sorgt für eine ganzflächige Druckaufnahme der Fußsohle. Die Bettung wird zur bestmöglichen Druckentlastung individuell für den Fuß gefertigt. In dynamischen Pedobarographien kann eine kürzere Belastungszeit gezeigt werden. Bei der Verwendung von Doppelschalen-Orthesen nach Fußteilamputationen (Lisfranc oder Chopart) gibt es zusätzliche Vorteile. Die Orthese fördert die Stumpfformung des Fußstumpfes, verhindert die distale Schwellneigung (Aufpilzen) und entlastet somit die Amputationsnaht. Die Mobilisation der Patienten kann somit deutlich schneller erfolgen. Bei der Konstruktion von Orthesen für Patienten nach Chopartamputation wird zusätzlich eine längere Spitzenzugabe von 2–3 cm eingearbeitet. Diese sorgt für eine größere Auftrittsfläche mit mehr Standsicherheit. Der Vorfußhebel ist auch etwas verlängert. Die diabetesadaptierte Fußbettung sollte mit einer entsprechenden Vorfußzugabe gefertigt werden. Die verlängerte Auftrittsfläche erhöht die Standphasenstabilität und erleichtert die Schrittabwicklung.

Eine geschlossene Ausführung bietet eine optimale Ruhigstellung und das Eindringen von Fremdkörpern in die Orthese ist erschwert, damit wird die Gefahr einer Verletzung minimiert.

Kasuistiken Carbonorthese:

Patientin 1, geboren 1957

Bei Frau G.P. wurde wegen eines Diabetischen Fußsyndroms eine Chopart-OP links durchgeführt. Danach entwickelte sich eine Wundheilungsstörung mit Nahtdehiszenz dorsal und im lateral des Stumpfes. Eine systemische Antibiose war nicht notwendig. Wir behandelten lokal mit Entlastung und Kaltplasma. Es gelang ein Austrockenen der Befunde. Außerdem wurden begleitende periphere Ödeme mittels Kompression behandelt. Ursache war eine Kombination aus chronisch venöser Insuffizienz und Dependency-Syndrom. Der BMI betrug 37 kg/m². Weiterhin wurde der Glukosestoffwechsel eingestellt. Zur Aufnahme betrug der HbA1c 10,1 % (86,9 mmol/mol).

Nachdem der Stumpf belastbarer war, wurde eine Carbonorthese angepasst. Mithilfe der Physiotherapie gelang eine Mobilisation über kurze Wegstrecken. Frau P. nutze zusätzlich Unterarmgehstützen. Für längere Wegstrecken wurde ein Rollstuhl ordiniert. Die Entlassung erfolgte in die Häuslichkeit.

Patientin 2, geboren 1944

Bei Frau B.B. musste wegen eines Fersenulcus eine partielle Resektion des Calcaneus links durchgeführt werden. Es wurde versucht, den Gewebedefekt mit einer Naht zu verschließen. Dies gelang nur unvollständig. Initial war eine starke Wundsekretbildung nachweisbar. Wir versuchten, die Ödeme zu beeinflussen. Lokal kamen zunächst Mullkompressen zur Anwendung. Es erfolgten Kaltplasmaanwendungen. Da der Allgemeinzustand der Patientin stark reduziert war, verwendeten wir zunächst eine Fersenfreilagerungshilfe zur Entlastung. Ein Schwerpunkt war die Behandlung der internistischen Begleiterkrankungen. Neben einer entgleisten diabetischen Stoffwechsellage (HbA1c 10,7 %; 60,7 mmol/mol) war eine Herzinsuffizienz und eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz relevant. Wegen einer Kathetersepsis musste während des Aufenthaltes der Demers-Katheter gewechselt werden. Die Situation war unter Antibiose beherrschbar.

Komplizierend bei der Versorgung war eine periphere arterielle Verschlusskrankheit, eine gemischt venös-lymphatische Abflussstörung der unteren Extremitäten und ein hohes Körpergewicht (BMI 35 kg/m²). Trotz der Schwierigkeiten konnte die Wunde deutlich stabilisiert werden. Wir konnten im Verlauf einen PU-Schaum als Wundauflage nutzen. Es gelang, eine Reha-Fähigkeit herzustellen. Dazu musste eine andere Hilfsmittelversorgung gewählt werden. Wir entschieden uns zur Anfertigung einer Carbonorthese. Damit konnte Frau B. unter Hilfe eines Physiotherapeuten im Gehgestell über kleine Strecken mobilisiert werden. Die Entlassung erfolgte in die geriatrische Rehabilitation.

Diskussion:

Mit der Zunahme der Inzidenz des Diabetes mellitus in Deutschland nehmen auch die Patienten mit diabetisch spezifischen Komplikationen zu. D. h., dass wir auch bei Patienten nach Unfall und einfachen Frakturen oder Patienten, die zur Behandlung von orthopädischen Erkrankungen in die Klinik und Praxis kommen, zunehmend mit dem Diabetischen Fußsyndrom konfrontiert sind. Ein wichtiger Punkt ist, sich als Behandler klarzumachen, dass bei Diabetikern mit Folgeerkrankungen Besonderheiten im Therapieverlauf zu berücksichtigen sind. In der Regel liegen nicht primär orthopädisch / unfallchirurgische Begleiterkrankungen vor. Diese müssen erkannt und in das  Behandlungskonzept mit einbezogen werden. Damit können Majoramputation wie in Abb. 1 oft vermieden werden.

Falls bei dem Patienten ein DFS vorliegt, muss frühzeitig über die adäquate Ruhigstellung entschieden werden. Diese Entscheidung ist besonders schwierig, da in allen aktuellen Nachbehandlungsschemen aufgrund der verbesserten Operationstechniken und den modernen Implantaten in aller Regel eine frühe Belastung und frühfunktionelle Nachbehandlung angestrebt wird. Auch postoperativ werden aufgrund der Neuropathie und somit fehlenden Schmerzempfindung die verletzten Extremitäten eher zu früh belastet und somit kommt ist das Risiko für schwere Komplikationen erhöht.

Einfacher ist die Situation, wenn wir Patienten mit diagnostiziertem Diabetischen Fußsyndrom und einer Charcot-Arthropathie sehen. Hierbei ist es wichtig, dass möglichst interdisziplinär in Zusammenarbeit mit einer Diabetischen Schwerpunktpraxis oder in entsprechenden Netzwerken die Behandlung erfolgt. Hier ist die Ruhigstellung im Total-Contact-Cast zielführend. Carbon hat den Vorteil des leichten Gewichts und somit eine leichte Handhabung für den Patienten. Aus unserer Erfahrung ist die Akzeptanz der Patienten aus diesen Gründen dadurch höher. Die Nachbehandlungszeit kann sich je nach Erfolg der Ruhigstellung über mehrere Wochen und Monate hinziehen. Eine Umstellung der Versorgung auf orthopädische Maßschuhe ist dabei erst nach Abnahme des Aktivitätszustandes der DNOAP sinnvoll. Die Entscheidung ist in der Regel klinisch zu treffen. Ein gutes Maß ist die Temperaturerhöhung des Fußes.

Nach Abschluss der Behandlung eines Diabetischen Fußsyndroms ist die Rezidivprophylaxe wichtig. Diese umfasst regelmäßige Begutachtungen des Fußes durch einen Arzt (in der Regel durch einen Diabetologen), die Ordination von podologischen Behandlungen, eine Schulung der Patienten über das Krankheitsbild und die Verordnung von (Maß-) Schuhen mit diabetischer Bettung als Hilfsmittel. Die Patienten sollten in entsprechenden Schwerpunktpraxen weiterbetreut werden.