Als Metatarsalgie werden Schmerzen unter dem zentralen Vorfuß, insbesondere unter den Mittelfußköpfchen, 2–4 bezeichnet. Die Metatarsalgie ist damit durch die Kombination des Symptoms „Schmerz“ in einer typischen Lokalisation definiert. Verschiedene Krankheitsbilder können Ursache für eine Metatarsalgie sein.
Üblicherweise wird zwischen biomechanischer Metatarsalgie und struktureller Metatarsalgie unterschieden.
Strukturelle Metatarsalgie
Die Behandlung der strukturellen Metatarsalgie orientiert sich an der vorliegenden Grunderkrankung.
Rheumatische Grunderkrankung
Eine Synovitis des Kleinzehengrundgelenks ist eine häufige Erstmanifestation einer rheumatischen Grunderkrankung und sollte deshalb im weiteren Verlauf sorgfältig beobachtet werden. Je nach Verlaufsform und Progredienz ist eine frühzeitige Basismedikation in Erwägung zu ziehen.
Morbus Freiberg-Köhler
Die avaskuläre Knorpel-Knochen-Nekrose des Mittelfußköpfchens ist als Morbus Freiberg-Köhler bekannt. Sie betrifft üblicherweise den dorsalen apikalen Anteil des Mittelfußköpfchens, wogegen die plantaren Anteile in der Regel intakt bleiben. Die konservativen Behandlungsoptionen sind sehr begrenzt, weshalb im weiteren Verlauf meistens eine operative Korrektur erforderlich wird. Bei kleineren Defekten ist ein einfaches Debridement mit Mikrofrakturierung möglich, wogegen bei größeren Defekten eine keilförmige Exzision mit Transposition der intakten plantaren Knorpelareale in den funktionell wichtigen zentralen Sektor erforderlich ist.
Morton Neurom
Das Morton-Neurom stellt im Kontrast zu den beiden zuvor genannten Pathologien ein Problem des intermetatarsalen Zwischenraums dar. Jede Zehe wird von insgesamt vier Hautnerven versorgt. Zwei streckseitige und zwei plantare Nerven. Die plantaren Nerven sind Endäste des Nervus plantaris medialis und Nervus plantaris lateralis und kommunizieren vor ihrer Aufteilung in die Zehen. Der gemeinsame Nervenstrang kann unter dem Ligamentum transversum profundum komprimiert werden und dann durch eine reaktive Fibrose des Endoneuriums zu einer Verdickung führen, die als Morton-Neurom bekannt ist. Meist ist der plantare Nerv zwischen den Mittelfußköpfchen 3 und 4, seltener zwischen den Mittelfußköpfchen 2 und 3 betroffen. Die Diagnose einer Metatarsalgie, aufgrund eines Morton-Neuroms, kann durch Testinfiltration mit einem Lokalanaesthetikum mit anschließender Belastung des Fußes gesichert werden. Unter Umständen kann der verdickte Nerv per MRT dargestellt werden. Ein unauffälliges oder negatives MRT schließt die Diagnose eines Morton-Neuroms jedoch nicht mit Sicherheit aus.
Die konservative Behandlung eines Morton-Neuroms besteht in einer Entlastung des verdickten Nervs durch eine Einlage sowie lokale Kortikoidinjektionen zur Reduktion des Schwellungszustandes. Bei anhaltenden Beschwerden ist eine operative Exzision des Nervs über einen dorsalen oder plantaren Zugang möglich.
Biomechanische Metatarsalgie
Bei der biomechanischen Metatarsalgie steht die Störung der Biomechanik des Fußes im Mittelpunkt der Pathologie. Der Fuß hat im Rahmen der Phylogenese einen Funktionswandel vom Greiforgan zum „Stand- und Fortbewegungsorgan“ durchlaufen.
Der Funktionswandel hat ein Defizit der aktiven Stabilisatoren des Kleinzehengrundgelenks zur Folge, so dass die Stabilität vor allem auf den passiven Stabilisatoren, insbesondere der plantaren Gelenkkapsel beruht.
Pathologie der plantaren Platte
Die plantare Gelenkkapsel ist in der Abrollbewegung des Fußes besonders belastet. Es wird mittlerweile davon ausgegangen, dass es durch repetitive Mikrotraumatisierung der plantaren Gelenkkapsel des Kleinzehengrundgelenks, im fußchirurgischen Jargon auch „plantare Platte“ bezeichnet, zu einer progredienten Schädigung der plantaren Platte kommen kann.
Stadien der Schädigung der plantaren Platte
Die Schädigung stellt sich initial als eine Ausdünnung und Elongation dar, im mittleren Stadium kommt es zu einer queren Ruptur nahe der Anheftung an der Grundgliedbasis, bei fortgeschrittener Schädigung zu einer komplexen Ruptur mit Destruktion der plantaren Platte. Klinisch sind neben Schmerzen die Entwicklung einer Hammerzehe und eine zunehmende Instabilität des Zehengrundgelenks zu beobachten, die sich bis zur Luxation der Kleinzehe im Grundgelenk entwickeln kann.
Konservative Therapie: Einlagenversorgung
Die konservative Therapie besteht aus einer Entlastung der „plantaren Platte“ durch eine Modifikation des Schuhwerks in Kombination mit einer Einlagenversorgung.
Operative Therapie der biomechanischen Metatarsalgie: Anpassung des metatarsalen Alignments
Liegt eine fortgeschrittene Schädigung vor, ist in der Regel eine operative Rekonstruktion erforderlich. Eine operative Korrektur sollte
- eine Stabilisierung des Kleinzehengrundgelenks
- eine Korrektur des metatarsalen Alignments
- eine Korrektur einer gleichzeitig vorhandenen Fehlstellung der Kleinzehe
- eine Korrektur eventuell gleichzeitig vorhandener Fehlstellungen des ersten Vorfußstrahls mit einschließen.
Die Stabilisierung des Kleinzehengrundgelenks kann über eine PIP-Arthrodese, einen Beugesehnentransfer oder eine direkte operative Naht der plantaren Platte erfolgen. Eine Korrektur des metatarsalen Alignments kann über eine Weil-Osteotomie erfolgen.
Die von Lowell Weil inauguriert und nach ihm benannte Osteotomie des distalen Metatarsale erfolgt parallel zur Fußsohle. Die Verkürzung des Metatarsale erfolgt durch Verschieben des Mittelfußköpfchens nach proximal. Nach anfänglichem Enthusiasmus wird die Indikation zur WeilOsteotomie in fußchirurgischen Zentren mittlerweile restriktiv gestellt. Hinsichtlich der Korrektur des metatarsalen Alignments etablieren sich heute zunehmend minimalinvasive Verfahren, die nur selten mit den typischen Komplikationen der Weil-Osteotomie, i.e. einer schwebenden Zehe oder einer Gelenksteife, verbunden sind. Bei der DMMO (Distal Metatarsal Minimally invasive Osteotomie) erfolgt die Osteotomie über eine Stichinzision mit einer 2 mm Fräse. Auf eine Osteosynthese wird nach der Stellungskorrektur bei diesem Verfahren verzichtet. Dies bedeutet allerdings, dass die Korrekturstellung für ca. vier Wochen mit redressierenden Verbänden gesichert werden muss. Eine operative Rekonstruktion des Kleinzehengrundgelenks sollte immer mit einer Korrektur einer eventuell vorhandenen Fehlstellung der Zehe und einer Korrektur des ersten Vorfußstahls kombiniert werden. Kontrakte Deformitäten der Kleinzehe werden mit einer PIP-Arthrodese, flexible Fehlstellungen mit einem Beugesehnentransfer korrigiert. Beide Verfahren haben zusätzlich einen stabilisierenden Effekt auf das Kleinzehengrundgelenk.
Behandlung von luxierten Kleinzehengrundgelenken
Eine besondere Herausforderung stellt die Behandlung luxierter Kleinzehengrundgelenke dar. Eine dauerhafte Reposition und Rezentrierung ist nur bei gleichzeitiger Verkürzung des Metatarsale durch eine Weil-Osteotomie möglich. Dieses Konzept wird auch als „longitudinale Dekompression“ bezeichnet. Die Weil-Osteotomie erlaubt zwar eine Reposition des Gelenks, hat an sich aber keinen stabilisierenden Effekt, weshalb ergänzende Maßnahmen, wie z. B. ein Beugesehnentransfer, erforderlich sind. Alternativ ist eine Naht der plantaren Platte möglich, die über einen dorsalen oder plantaren Zugang erfolgen kann.
Fazit
Die Behandlung der Metatarsalgie orientiert sich an der zugrundeliegenden Pathologie. In der Regel kann durch eine klinische Untersuchung und Röntgenaufnahmen des Fußes in zwei Ebenen im Stand mit hinreichender Sicherheit auf die Ätiologie geschlossen werden. Die konservative Therapie besteht zunächst aus einer mechanischen Entlastung des Vorfußes durch eine Einlage und eine antiphlogistische Medikation. Bei anhaltenden Beschwerden sollte eine operative Korrektur unter Berücksichtigung der Biomechanik des Fußes und der aktuell vorliegenden strukturellen Schädigung in Erwägung gezogen werden.
Dr. Jörn Dohle,
Helios Klinikum Schwelm