Fragen wir immer erst „warum“?

Die biologisch regenerative Behandlung von vielen Beschwerden des muskuloskelettalen Systems mit Hilfe von autologen, also körpereigenen Stoffen, wird seit geraumer Zeit unter Fachexperten kontrovers diskutiert. In den letzten zehn Jahren haben sich die Publikationen zum Thema „Plättchenreiches Plasma“ (PRP) in der Orthopädie und Sportmedizin mehr als verdoppelt. Die meisten klinischen Publikationen über PRP befassen sich mit der Behandlung verschiedener Stadien der Gonarthrose. Die mit am häufigsten in der sportmedizinischen Praxis vorkommenden Erkrankungen, bei denen PRP regelhaft Verwendung findet, sind die Arthrose, Tendinopathien und Muskelverletzungen.

Gonarthrose

Spätestens seit der Publikation der RESTORE-Studie im hoch angesehenen JAMA 2021, in der gezeigt wurde, dass PRP keinen Benefit im Vergleich zu Placebo-Kochsalzinjektionen in Bezug auf Schmerzen und Knorpeldicke nach 12 Monaten aufwies (1), sind die Stimmen gegen die Anwendung von PRP insbesondere in Europa zunächst lauter geworden. Kontrovers wurde es auch deswegen diskutiert, da vor der RESTORE-Studie bereits einige Hinweise auf einen positiven Effekt von PRP in Meta-Analysen vorlagen (2-6).

Betrachtet man das verwendete PRP-Produkt in der RESTORE-Studie fällt auf, dass es sich um ein „single-spin“ Produkt handelt, welches ca. 10 ml Patientenblut pro Intervention verwendet. Daraus resultiert laut Herstellerangabe eine 1,6- bis 5-fache PRP-Konzentration im Vergleich zum Vollblut. Die Gesamtmenge an Plättchen in 10 ml Blut ist im Verhältnis gering und insgesamt erscheinen die Konzentrationsangaben des Herstellers als breit gestreut und Publikationen legen Zweifel nahe, ob die Herstellung eines Thrombozytenkonzentrats mit dem in dieser Studie verwendeten Produkt zuverlässig möglich ist (7, 8) . Laut Marx et al. (9) wird PRP definiert als 5 ml Blutplasma mit einer Konzentration von 1.000.000 Plättchen / µl. Vor diesem Hintergrund stellt sich für den Anwender natürlich die Frage nach einer wirksamen PRP Dosis bei der Behandlung der Gonarthrose.

In den letzten Jahren sind einige Level-1 randomisiert kontrollierte Studien (RCT) publiziert worden, in denen signifikante Ergebnisse zugunsten der PRP-Therapie bei Gonarthrose aufgezeigt werden konnten (9,10).

Die verwendeten PRP-Protokolle wurden in den beiden oben genannten Studien genau definiert und die jeweils verabreichte PRP-Dosis dokumentiert. Beide Studien benutzten „dual-spin“-Zentrifugationsverfahren mit variierenden Parametern.

Chu et al. verwendeten eine 4,3-fache PRP-Konzentration aus 50 ml Vollblut über drei wöchentliche Injektionen. In dieser Studie konnte ein disease-modifying-Effekt mit verminderter Knorpelausdünnung femorotibial nach fünf Jahren im Vergleich zur Kontrollgruppe gezeigt werden. Zudem konnten WOMAC-Scores, IKDC und VAS im Zeitverlauf ebenfalls Signifikanz erlangen sowie eine reduzierte Konzentration von IL-1ß und TNF-α in der Synovialflüssigkeit gefunden werden.

Bansal et al. verwendeten eine Einmalgabe von definierten 10 Milliarden mit ähnlich positiven Ergebnissen verglichen mit einer Einmalgabe von 4 ml hochmolekularer Hyaluronsäure.

Zusammenfassend ergibt sich im aktuellen Stand der klinischen Untersuchung das Bild, dass Thrombozyten eine unerlässliche aktive Komponente der Behandlung sind und eine Dosis zwischen 2,4 und 10 Milliarden Thrombozyten einen der Hyaluronsäure überlegenen klinischen Effekt erzielen.  Die Fragen nach einer Minimaldosis, sowie ob eine die Dosis in Zusammenhang mit der Behandlungshäufigkeit steht, bleiben jedoch zum jetzigen Zeitpunkt offen.

In unserer klinischen Praxis verwenden wir bei Gonarthrosen, je nach Alter und Aktivität sowie Baseline-Plättchenkonzentration entweder eine Ein-bis Zweimalgabe von hochkonzentriertem PRP aus 90 ml Blut/ACD-A und dual-spin-Verfahren (©ACPMax, Arthrex) oder eine Dreimalgabe von Hochvolumen-PRP aus 50 ml Blut/Citrat im single-spin-Verfahren. Alle Infiltrationen an Gelenken erfolgen unter sonographischer Kontrolle gemäß den Empfehlungen der ESSR (11), (Abb.1).

Als generelle Empfehlung kann laut aktueller Datenlage bei jüngeren Patient*innen (<50 Jahre) eine Serie mit drei wöchentlichen PRP-Injektionen mit höherem Volumen erfolgen. Bei älteren Patient*innen kann eine Hochdosis-PRP-Ein- bis Zweimalgabe in Erwägung gezogen werden. Insgesamt sollte eine ausreichend hohe Gesamtdosis pro Gelenk erreicht werden. Dabei helfen die Messung und Dokumentation der Plättchenkonzentration zunächst im Blut vor und anschließend im PRP nach Zentrifugation(en) sowie die Klassifikation der verabreichten PRP-Komposition (12). Da der Aufwand solcher Messungen aktuell in Deutschland nicht flächendeckend umsetzbar erscheint, sollte man zumindest auf hochwertige und effektiv konzentrierende PRP-Verfahren oder hohe Blutentnahme-Volumina setzen. Auf die Sinnhaftigkeit einer höheren PRP-Dosis weist eine aktuelle Studie von Patel et al. hin (13). Eine Serie mit mehr als drei Infiltrationen hat laut aktuellem Wissensstand keine signifikante klinische Besserung zur Folge (14).

Abschließend gilt es zu bemerken, dass obwohl über PRP sehr kontrovers diskutiert wird, es keinerlei Hinweise auf eine schädigende Wirkung auf den Organismus gibt, was bei der sehr weit verbreiteten, von den Kassen bezahlten und in Leitlinien (15) noch verankerten Gabe von intraartikulären Steroiden nicht der Fall ist (16). Noch brisanter sind die Ergebnisse, die eine Korrelation von Steroidinfiltrationen und erhöhtem Risiko für die Notwendigkeit einer Knie-Totalendoprothese im Verlauf sowie eine erhöhte Inzidenz von periprothetischen Infektionen nach Knie-TEP aufzeigen, wenn eine intraartikuläre Steroidgabe innerhalb von drei Monaten präoperativ verabreicht wurde (17,18).

Tendinopathien, Muskel- und Bandverletzungen

Sehnenerkrankungen, Muskel- und Bandverletzungen machen einen sehr großen Anteil der Fälle im Alltag der sportmedizinischen Praxis aus. Unter den am häufigsten eingesetzten invasiven Therapieformen spielt die Verwendung von PRP in den letzten Jahren eine zunehmende Rolle. Vielfach diskutiert wird seit jeher die Gabe von PRP bei akuten Muskelverletzungen. In-vitro- und präklinische Studien bilden eine fundierte Grundlage dafür, dass durch die Gabe von PRP ein positiver Effekt im Heilungsprozess erzeugt werden kann. Nach aktuellem Wissensstand besteht jedoch keine klinisch signifikante Relevanz bei reinen Muskelverletzungen (19,20).

Hingegen gibt es bereits viele Hinweise dafür, dass ein Nebenprodukt bei der Herstellung von PRP, das sog. Plättchenarme Plasma (PPP) bei Muskelverletzungen eine positive regenerative Wirkung haben kann (22).

Dieser Effekt basiert auf einem stimulierenden Einfluss von PPP auf den Signalweg der Myoblasten-Differenzierung, im Kontrast zum proliferierenden Effekt von PRP (23,24).

In unserer Institution setzen wir PPP bei reinen Muskelverletzungen insbesondere dann ein, wenn man einen aspirationswürdigen Befund im hochauflösenden Ultraschall findet und eine invasive Maßnahme dadurch empfohlen wird (Abb. 2). Bei myotendinösen Verletzungen setzen wir weiterhin auf Hochdosis-PRP. In der Literatur sind bislang keine spezifischen Behandlungsprotokolle für Muskelverletzungen beschrieben worden. Unsere Infiltrations-Intervalle reichen von einer Einmalgabe in den meisten Fällen bis zweimaliger Gabe innerhalb von zehn Tagen nach Verletzung. Bei verzögerter Heilung oder chronischen Verletzungen, z.B. mit Serom- oder überschießender Narbenbildung, wird ein individueller Behandlungsplan gemeinsam mit dem Athleten geschmiedet.

Zunehmend setzen wir mit Erfolg die Ultraschallgestützte Elektrolysetherapie (USGET) allein oder in Kombination mit PRP bei Muskel- und Sehnenverletzungen ein, um einen starken regenerativen Stimulus und eine Gewebe-pH-Veränderung durch den galvanischen Strom am Verletzungsort zu setzen und somit die Rekonvaleszenzzeit zu reduzieren (25,26) (Abb. 3).

Die Behandlung von Tendinopathien mit PRP ist in der einschlägigen Literatur Gegenstand vieler Diskussionen. Je nach Behandlungsort gibt es unterschiedliche Daten zur Wirksamkeit (27,28). Aufgrund der außerordentlich vielen Faktoren, die die Regeneration, Anpassung und Heilung von Sehnengewebe beeinflussen, kann nicht pauschal über PRP als „gut“ oder „schlecht“ geurteilt werden (29,31).

Auf molekularer Ebene kann PRP viele Mechanismen der Sehnenregeneration positiv beeinflussen. Die große Herausforderung liegt darin, diese Effekte auch in vivo erzielen und dokumentieren zu können (31). Eine im LANCET publizierte Studie an Achillessehnen sechs Wochen nach Ruptur und PRP-Behandlung ergab in Biopsien eine signifikant günstigere Sehnenkonstellation gegenüber Placebo-Kontrollen (32).

Die aktuelle klinische Datenlage ist insbesondere bei Schulter- und Ellenbogenpathologien mehrheitlich positiv. Bei partiellen Rotatorenmanschetten-Läsionen kann eine signifikante Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung durch Verwendung von PRP beobachtet werden (33,34).

Wie bereits bei der Kniegelenkarthrose untersucht, kann die Behandlung mit infiltrativen Steroiden langfristig einen schädigenden Effekt auf die Rotatorenmanschette haben (35).

Bei lateraler Epicondylopathie am Ellenbogen konnte der positive Effekt von PRP bislang am deutlichsten beschrieben werden, insbesondere im Langzeit-Vergleich mit Kortikosteroiden (36). Es scheint keine Rolle zu spielen, welche PRP-Zusammensetzung bezogen auf Leukozyten verabreicht wird (37) (Abb. 4).

Bei Tendinopathien der unteren Extremität ist die Datenlage heterogen. Aufgrund von unterschiedlichen Behandlungsprotokollen, Infiltrationsart und -ort, Nachbehandlungsschemata sowie PRP-Zusammensetzung, kann keine klare Empfehlung ausgeschrieben werden (37-42).

Einige RCTs beschreiben eine signifikante Verbesserung von Symptomen, Funktion und Struktur, z.B. bei peritrochantären Beschwerden und glutealer Tendinopathie (43,44).

In unserer klinischen Praxis verwenden wir einen Behandlungsalgorithmus basierend auf klinisch-funktionellen und strukturellen Veränderungen (Abb. 5). Unter Einbezug von Sportart, Leistungsniveau, Leidensdruck, Zeitverlauf, Risikokonstellation u.a. gestalten wir die Therapie für die einzelne Person maßgeschneidert. In aller Regel sind nicht-invasive Maßnahmen zentraler Bestandteil der Therapie. Darunter spielen Edukation und „Entkatastrophisierung“, Anpassung der Trainings- und Ernährungsgewohnheiten, gezielte Trainingstherapie mittels PTLE-Programm (Progressive-Tendon-Loading-Exercises) und Stoßwellentherapie (ESWT) eine wichtige Rolle. Dazu setzen wir ergänzend PRP, Ultraschallgestützte Elektrolysetherapie (USGET), Traumeel® (Tr14), Hyaluronsäure und ggf. Sklerosierungstherapie bei entsprechendem Befund regelmäßig ein (Abb. 6). In therapierefraktären Einzelfällen kann ein ultraschallgestütztes Debridement (TENEX®) zusätzlich sinnvoll sein.

Bei der Behandlung von Bandverletzungen gibt es keine klaren Empfehlungen in der Literatur. Aufgrund der theoretischen Grundlage, vieler positiver Case-Series und der nicht-schädigenden Wirkung von PRP, verwenden wir es zudem gerne bei den verschiedensten Bandverletzungen. Hierbei achten wir auch auf eine höhere Konzentration von PRP und verabreichen es in der Regel einmalig und immer unter sonographischer Kontrolle (Abb. 6).

Stellenwert der ultraschallgestützten Therapie

Ein großes Problem bei der genauen Untersuchung von Studienergebnissen in Bezug auf PRP ist, dass ein Großteil der in der Literatur vorkommenden klinischen Studien keine genauen Angaben zur Injektionsart und -ort gemacht werden. Die wenigsten Studien haben ein standardisiertes Injektions-Protokoll angegeben. Somit ist häufig kaum zu eruieren, ob die PRP-Behandlung an Gelenken unter sonographischer Sicht intraartikulär verabreicht wurde oder an Sehnen intra-, peri-, oder als Kombination intra- und peritendinös erfolgte. Es ist mittlerweile erwiesen, dass die Wahrscheinlichkeit einer Fehlinfiltration bei Durchführung ohne Ultraschallunterstützung signifikant höher ist, als mit sonographischer Führung. Dieser Unterschied hat darüber hinaus einen klaren signifikanten Einfluss auf die Wirksamkeit der Therapie (!) (45,46).

Zusammenfassung und Ausblick

Die am häufigsten untersuchte Erkrankung im muskuloskelettalen Bereich in Bezug auf Plättchenreichem Plasma ist die Gonarthrose. Hierbei lässt sich eine klare Tendenz für die Verwendung von PRP und gegen eine unbedachte Anwendung von intraartikulären Steroiden erkennen. Insbesondere in höheren Volumina bzw. Gesamt-Dosis und unter Ultraschallkontrolle wird die PRP-Behandlung in die Werkzeugkiste aller konservativ tätigen Ärztinnen und Ärzte, die nach höchsten Standards Arthrose behandeln, gehören. Wenn es uns gelingt, noch mehr Evidenz für die Behandlung von Muskel-, Sehnen- und Bandverletzungen durch genauere Protokolle, Messung der Dosis und Zusammensetzung des verwendeten Plättchenreichen Plasmas sowie die punktgenaue Applikation durch Ultraschallunterstützung zu generieren, ist das angestrebte Ziel, eine maßgeschneiderte Zusammensetzung des Plasmas für die jeweilige Indikation anbieten zu können.

Je besser wir die pathologischen und regenerativen Prozesse und deren komplexen Zusammenhänge im Körper verstehen, desto eher können wir durch eine Kombinationstherapie z.B. mit PRP und Einsatz unterschiedlicher Therapieansätze wie Elektrolysetherapie (USGET), Stoßwellentherapie, Lasertherapie, Magnetotransduktion, Photobiomodulation und vielen weiteren Methoden, den Entzündungs-Regenerationsprozess so weit modulieren, dass das Gewebe im Sinne eines von Prof. Karsten Knobloch eingeführten Begriffes des „Soft Tissue Engineering“ in der muskuloskelettalen Medizin zur bestmöglichen biologischen Heilung geführt wird.

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