Seit circa 15 Jahren haben sich unter Ultraschall gesteuerte Injektionen etabliert.

Ultraschallgesteuerte Infiltrationen stellen insbesondere im Bereich der Brustwirbelsäule einen zusätzlichen Sicherheitsaspekt dar. Weiterhin führen sie zu einer deutlichen Abnahme der Strahlenexposition.

Ultraschallgesteuerte thorakale periartikuläre Facettenblockaden kommen sowohl als Diagnostikum, als auch als therapeutische Maßnahme in Betracht.

Klinisch relevante Anatomie

Die thorakalen Facettengelenke werden aus dem pars infraarticularis und dem angrenzenden Pars supraarticularis des darunterliegenden Wirbelkörpers gebildet. Das Gelenk wird von einer Synovia und kräftigen Gelenkkapsel umschlossen. Die Gelenkkapsel ist dicht innerviert. Jedes Facettengelenk wird über den Ramus dorsalis auf Segmenthöhe und dem Ramus dorsalis des darüber liegenden Wirbelkörpers versorgt. Somit setzt sich auch in der Brustwirbelsäule die „doppelte Innervierung“ der Facettengelenke, wie auch im Bereich der Lendenwirbelsäule, weiter fort. Dies ist klinisch/diagnostisch wichtig, wenn die Medial Branches, zur Austestung einer geplanten Radiofrequenztherapie, blockiert werden sollen.

Material:

• Hautdesinfektion
• Sterile Abdeckung und sterile Handschuhe
• 10ml Spritzenkörper
• Aufziehnadel
• Sterile Kompressen
• 0,8 x 120mm-Nadel
• Sterile Wundauflage (Pflaster)
• Medikamente (beispielhafte Darstellung des Standards des Autors): 5 ml Bupivacain 0.125%-0.25% + 2ml Dexamethason (=8mg)

Technik

Ultraschallgesteuerte periartikuläre Infiltrationen können sowohl beim liegenden, als auch sitzenden Patienten durchgeführt werden. Injiziert werden pro Facettengelenk 1-2 ml eines langwirksamen Lokalanästhetikums mit niedriger Konzentration. Wird eine inflamatorische Ursache vermutet, kann auch ein Steroid hinzugefügt werden.

Die Technik erfolgt in 2 Schritten.

1. Schritt

Zunächst Darstellung eines paramedianen, longitudinalen Schnittes etwa 3-4 cm lateral der Mittellinie auf der Höhe des zu infiltrierenden Facettengelenkes mit einer Tiefeneinstellung von 7-8 cm. Von hier aus wird nun der Schallkopf nach medial geführt, bis die Processi transversi als hyperechotischer breite Streifen sichtbar werden. Die Rippenköpfe verlaufen hier leicht nach kranial versetzt ventral der Processi transversi. Dieses klassische Zeichen wird aus als „Tridentzeichen“ beschrieben (Bild 5a und 5b).

2. Schritt

Nach Identifizierung der Processi transversi erfolgt ein weiteres medialisieren des Transducers bis die Pars infra- und supraarticularis des Facettengelenkes sichtbar werden. Diese erscheinen an der lateralen Begrenzung zunächst als echoreiche Hügel und Täler. Wenn das gewünschte Facettengelenke dargestellt ist erfolgt die Desinfektion des Punktionsgebietes und eine 22 G-Nadel wird in-plane durch die Haut gestochen und unter direkter Visualisierung an die Pars inferior oder superior des Facettengelenkes geführt und die Gelenkkapsel mit 1 ml Lokalanästhetikum und eines Steroids, nach Aspiration umflutet.

Die ultraschallgesteuerte Blockade des Nervus Intercostalis

Im Gegensatz zu den bildwandlergesteuerten Infiltrationen der Interkostalnerven stellen ultraschallgesteuerte Infiltrationen hier einen deutlichen Sicherheitsgewinn dar, da der Interkostalraum hier kontinuierlich dargestellt wird und somit auch die Pleura. Weiterhin lassen sich auch die den Nerven begleitenden Gefäße darstellen, was die Wahrscheinlichkeit einer intravasalen Lokalanästhetikainjektion verringert.

Ultraschall gesteuerte N. Interkostalisblockaden können in einer Vielzahl klinischer Szenarien aus therapeutischen und diagnostischen Gründen durchgeführt werden. Diese reichen von der Akutschmerztherapie nach Rippenfrakturen bis zur Verabreichung neurolytischer Substanzen in chronischen und palliativen Schmerzszenarien.

Klinisch relevante Anatomie

Nach dem Austritt aus dem Neuroforamen gibt der Interkostalnerv- einen N. recurrens ab, der durch das Neuroforamen zurück in den Spinalkanal zieht und hier u.a. die Meningen, Ligamente und teilweise Wirbelkörper innerviert. Den Spinalnerven begleiten auch sympathische Nervenfasern (myelinisierter präganglionärer Fasern der weissen Rr. Communicantes), als auch unmyelinisierte postganglionäre Fasern der Rr. Grisei.

Der Interkostalnerv teilt sich dann auf in einen posterioren und anterioren Ast. Der posteriore Ast versorgt die thorakalen Facettengelenke, dorsale Rückenmuskulatur und Haut. Der dickere ventrale Ast zieht weiter nach lateral und verläuft hier gemeinsam mit den Interkostalgefässen im Sulcus subcostalis in Richtung Sternum (Bild 6).

Die Interkostalnerven innervieren die Haut, Muskulatur, Rippen und das parietale Peritoneum und die parietale Pleura.

Material:

• Hautdesinfektion
• Sterile Abdeckung und sterile Handschuhe
• 10ml Spritzenkörper
• Aufziehnadel
• Sterile Kompressen
• 0,8 x 120mm-Nadel
• Sterile Wundauflage (Pflaster)
• Medikamente (beispielhafte Darstellung des Standards des Autors): 5 ml Bupivacain 0.125%-0.25% + 2ml Dexamethason (=8mg)

Technik

Der ultraschallgesteuerte Interkostalblock kann sowohl in Bauchlage, Seitenlage, als auch in sitzender Position durchgeführt werden.

Injiziert werden etwa 5 ml eines langwirksamen Lokalanästhetikums mit niedriger Konzentration. Wird eine inflammatorische Ursache vermutet kann auch ein Depotsteroid wie Triamzinolon 10-20 mg zusätzlich verabreicht werden.

Zunächst erfolgt die Palpation der zu blockierenden Rippe und die anatomischen Landmarken werden markiert.

Ein linearer hochfrequenz Transducer wird in der Longitudinalebene am Angulus posterior der Rippe aufgesetzt mit einer Rotation um 15° nach lateral.

Der Interkostalraum stellt ein sehr gutes akustisches Fenster dar, so dass auch die Pleura sehr gut als helle, echoreiche Struktur sichtbar ist.

Wenn alle Strukturen sicher identifiziert wurden, wird die Haut im Punktionsgebiet desinfiziert und und eine 22 G Nadel von der unteren Begrenzung des Schallkopfes aus in-plane unter kontinuierlicher Ultraschallkontrolle so weit vorgeschoben, bis die Nadelspitze an der Aussenseite des M. intercotalis interior liegt. Durch Hydrodissektion kann die Nadelposition zusätzlich kontrolliert werden.

Autor:

Dr. med. B.C. Schultheis

Leitender Arzt der interventionellen Schmerztherapie der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie, Wirbelsäulenchirurgie und interventionelle Schmerztherapie

MSZ
Krankenhaus Neuwerk
Dünner Strasse 214-216
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