Leistenschmerzen können durch Läsionen der Adduktoren, Leistenhernien, komprimierten Nerven und vom Hüftgelenk selbst ausgelöst werden. Die Schilderung der Art und dem Auslöser des Schmerzes führen rasch zur Eingrenzung auf einen hüftbedingten Schmerz, so dass diese klinisch eingehend untersucht wird und dabei weitere spezifische Befunde erhoben werden können. Diese erhärten die Arbeitsdiagnose: „Hüftgelenkschmerz“
Die primäre Bildgebung sollte aus Sicht des Ultraschall- Diagnostiklers nicht das konventionelle Röntgenbild ein (Hinweis: Eine Strahlenbelastung ist nur dann zulässig, wenn keine andere nicht strahlenbelastende Bildgebung das gleiche Ergebnis liefern würde) sondern die Sonographie.
Diese ist mit Hilfe der hochauflösenden Schallköpfe für den Nahbereich bis 8cm Eindringtiefe und der Verwendung der Linearschallköpfe bis 9 Mhz. auch in Tiefen darunter so gut auflösend, dass sämtliche Strukturen am Hüftgelenk auch bei moderater Adipositas sicher identifiziert werden können. Einzig, die anatomischen Kenntnisse müssen auf die „real time“ Bedingungen der Sonographie mit frei im Raum bewegtem Schallkopf adaptiert werden.
Hilfreich sind gute anatomische Kenntnisse von operativ tätigen Hüftspezialisten und auch der biomechanisch funktionellen Zusammenhänge der Becken-Hüft-Bein-Region.
Die Schnittbild-Anatomie ist leider nicht immer direkt übertragbar. Unbestritten ist die Kernspintomographie in der 3-D-Schnittbildung mit radiären Sequenzen für das FAI und Labrum der Goldstandard der Bildgebung. Nachteilig ist bei dieser Bildgebung die statische Untersuchung in klar definierten Schnitten mit Schichtdicken von überwiegend recht hoher Schichtdicke (3 mm), was kleine Befunde in den Randbereichen des Hüftgelenkes nicht immer klar abbildet. Deswegen ist die Sonographie, mit einer dynamischen und hochauflösenden Untersuchungs-Möglichkeit eine ideale Ergänzung.
Untersuchungsgang
Der Standard-Untersuchungsgang beginnt mit der anterioren Einstellung der Schenkelhals-Region im Longitudinalschnitt (LS) mit der Abbildung des Schenkelhalses, Femurkopfes und der gesamten ventralen Kapsel (immer im Seitenvergleich!). Ziel ist eine Aussage über einen Gelenkerguss, eine Kapselverdickung und Auffälligkeiten des Psoas-Muskels (Abb. 1a bis d). Die zweite Einstellung betrifft die Labrum-Region von 0 bis 60° (10 Uhr über 12 Uhr bis 02 Uhr gemäß der arthroskopischen Nomenklatur), bei welcher im Longitudinal- und Transversal-Schnitt (TS) die Psoas-Sehnen, das Labrum, die Kapsel, die Rectus-Sehne sowohl an der Spina wie der Pars reflecta beurteilt werden. Als pathologische Befunde können Zysten an der Psoas-Sehne (manchmal auch als Bursitis iliopectinea bezeichnet), Entzündungen an der Sehne selbst, eine Mehrteiligkeit der Sehne (teilweise auf Höhe des Gelenkes bis zu 3 Sehnenteile) Labrum-Defekte (Einriss, Ganglion, intra-/para-labrale Zyste), Verkalkungen im Labrum-Kapsel-Bereich und in der Rectus-Sehne erkannt werden.
Es folgt die laterale Einstellung der Trochanter-Region im LS und TS (kann sowohl in Rücken, als auch Seitenlage gemacht werden) mit der Abbildung des Trochanter, des Tractus und vor allem der Sehnen des M. gluteus medius, des M. gluteus maximus, des M. tensor fasciae latae und des M. vastus lateralis. Ziel ist hier die Aussage zu einer Bursitis und morphologischer Veränderungen der Muskeln und Sehnenansätze (Abb. 2). Die dynamische Untersuchung kann hier hilfreich bei einem schnappenden Tractus iliotibialis und klinischen Verdacht auf eine Bursitis trochanterica ohne Nachweis von Flüssigkeit in der statischen Darstellung. Gerade unter der Medius-Sehne kann teilweise bei Außenrotation (AR) eine kleine Flüssigkeits-Menge detektiert werden (Abb. 9).
Eine Besonderheit ist als Alleinstellungsmerkmal der Sonographie (keine andere Bildgebung kann dies leisten) die dynamische Überprüfung der Funktion der Gluteus-Muskeln: sowohl die beiden Sehnen-Anteils des Medius als auch des Minimus können eindeutig in Seitenlage getestet werden, wenn der Patient aufgefordert wird, die Muskeln zum Beinheben anzuspannen, um damit eine Abduktion zu simulieren. Die Anspannung kann direkt beobachtet und im Video gesichert werden (Abb. 2). Primär geht es dabei erstmal nur darum, zu erkennen, ob eine Muskelfunktion vorhanden ist. Sekundär kann auch die komplette Abduktions-Bewegung dargestellt werden. Wichtig ist dies immer, um beim positiven Trendelenburg-Zeichen erkennen zu können, ob der jeweilige Muskel angesteuert werden kann, oder ob bereits ein Funktionsverlust mit teilweise fettiger Involution der Muskulatur vorliegt.
Die dorsale Einstellung gelingt sicher nur in Seiten- oder Bauchlage (diese erfordert wieder ein anatomisches Umdenken) im schrägen LS- und im exakt rechten Winkel dazu TS. Ziel ist hier die Abbildung aller 3 Gluteus-Muskeln (Mm. glut. min., med. et max.), sowie der dorsalen Pfannen-, Labrum- und Kapsel-Region (Abb. 9). Hier wird die Einstellung so variiert, dass die jeweiligen Muskeln (Minimus läuft ziemlich exakt in Fortsetzung der Linie des Femur nach kranial, Medius hat eine kappenförmige Sehne auf dem Trochanter und verläuft radiär über die gesamten Beckenschaufel-Breite) identifiziert werden können (Funktions- Testung siehe oben).
Schmerzpunkt-Lokalisation (SP)
Dies ist das „Geheimnis“ der weiterführenden Diagnostik mit Infiltrationen und dann logischerweise auch Therapie. Dazu sollte der Patient aufgefordert werden, seinen hauptsächlich führenden Schmerzpunkt (SP) möglichst genau zu zeigen. Hiernach wird auf diese Region ein Draht zur Markierung aufgelegt (dieser auf die Haut angelegte Draht erzeugt einen typischen Schallschatten) und mittels Ultraschall diese Region gescannt, sowohl durch Translation (paralleles Verschieben) als auch durch Angulation (fächerartiges Schwenken) damit die anatomische Struktur identifiziert wird, welche für die Schmerz-Auslösung verantwortlich sein könnte (Abb. 4a und b).
Anhand dieser Identifizierung kann dann geplant werden, an exakt dieser Stelle zu infiltrieren. Hilfreich ist die kritische Hinterfragung dieses SP, insbesondere, ob dieser mit dem klinischen Verdacht und damit der Arbeitsdiagnose korreliert.
Schmerzsyndrome
Anterior sind die Schmerzauslöser die Psoas-Sehnen, der Rectus-Muskel, die Kapsel und das Labrum. Lateral sind es die Sehnen der Mm. glutei, die Muskeln selber, der Tractus und Trochanter, die Pars reflecta der Rectus-Sehne und das Labrum. Posterior sind es Labrum und Gluteus-Muskeln, sowie der Ischias-Nerv. Im Grenzbereich zu den Kompressions-Syndromen des Ischias-Nerven kommen auch alle Rotatoren (Mm. pirifromis, obturator internus und quadratus femoris) des Hüftgelenkes infrage. Das Ischiofemorale Impingement (IFI) kann direkt gemessen werden, ein „bulging“ des M. quadratus femoris nicht selten beobachtet werden.
Anterior
Schmerzen beim Anheben des Beines im Sitzen, Aufstehen aus dem tiefen Sitzen und beim Treppauf-Steigen sind immer hochverdächtig auf Pathologie an der Psoas-Sehne, welche definitions-gemäß eigentlich nur im Bereich ca. 4 cm proximal des Trochanter minor eine definierte Sehne darstellt. Im Hüftkopfbereich sind es mindestens 2 Sehnen-Anteile (selten auch 3) aus den Mm. iliacus et psoas major. Diese 2 Sehnen haben unmittelbaren Kontakt zu Kapsel und Labrum und bei sonographisch gesicherten labralen Zysten in diesem Bereich kann es zu bewegungsabhängigen Schmerzen kommen. Der Patient ist hierbei sicher in der Aussage des Schmerzpunktes, den wir markieren (s.o.) und dann im Verlauf gezielt in den identifizierten schmerzenden Bereich infiltrieren (8 mg Dexamethason in öliger Lösung und Bupivacain 0,5 %). Eine akzidentelle intraartikuläre Applikation kann nur erfolgen, wenn der labrale Defekt eine Gelenkverbindung hat.
Schmerzen beim Gehen mit Ausstrahlung bis zum Knie sind nahezu immer auf Pathologien im Rectus-Ursprung an der Spina ilica anterior inferior (SIAI) zurückzuführen. Injektionen erfolgen auch mit Dexamethason 8mg unter Zusatz von Bupivacain, allerdings in niedrigerer Konzentration von 0,125 %, weil die Flüssigkeit ablaufen kann und den N. femoralis nicht selten anästhesiert. Durch die dann folgende motorische Lähmung könnte der Patient nach der Untersuchung nicht selbstständig laufen oder gar stürzen. Durch die niedrige Konzentration werden hingegen nur die differentialdiagnostisch wichtigen sensiblen Faseranteile des Nerven betäubt.
Eine Besonderheit sind Psoas-Zysten und das Psoas-Impingement nach erfolgter Endoprothesen-Implantation. Auch hier findet sich häufig ein Leistenschmerz beim Anheben des Beines im Sitzen, Treppauf-Steigen, Aufstehen aus dem Sessel (je tiefer, desto schwieriger ist das Aufstehen). Überproportional häufig finden wir eine vorstehende Pfanne, um deren Ecke die Sehnen umgelenkt und dort gereizt werden (Abb. 5). Infiltrationen in diesen Bereich führen zu unmittelbarer Schmerzfreiheit, beweisen damit die Ursache der Beschwerden und bringen das Vertrauen der Patienten in die Medizin zurück. Nicht selten haben diese Patienten eine lange Reise von Arzt zu Arzt (auch ihren Operateur haben sie konsultiert) hinter sich, ohne dass die Ursache erkannt und dann gezielt behandelt wird. Der Beginn der Beschwerden ist nie sofort nach der Operation, sondern immer mit einer Verzögerung von mehreren halben Jahren danach. Die Sorge, dass die Sehne durch die Kortison-Injektion geschwächt wird und dann reißt, kann mit dem Argument entkräftet werden, dass die operative Standard-Therapie dieses Phänomens die Tenotomie (also Voll- oder zumindest „Teil“ Durchtrennung des einklemmenden Teils der Sehne) ist.
Zysten werden im TS am besten erkannt. Cave: der Druck des Schallkopfes auf die Haut muss stark reduziert werden, weil diese Zysten gerne einfach weggedrückt werden. Faustregel ist: wenn bei Reduktion des Druckes als kreisrunde echoleere Strukturen nur noch Arterie und Vene zu erkennen sind, ist keine Zyste vorhanden, sieht man eine 3te runde echoleere Struktur, liegt eine Psoas-Zyste vor, meist in unmittelbarer Nähe zur Sehne. Auch wenn die Arterie, Vene und Femoralis-Nerv in unmittelbarer Nähe zur Zyste liegen, ist die Punktion unter Sicht gefahrlos möglich, weil wir den Vorgang ja „live“ verfolgen und die Nadel entsprechend führen können (Abb. 6). Ein Zugang zum Gelenk ist nicht selten (Abb. 10)
Die Pars reflecta der Rectus-Sehne ist zwar lateral gelegen, aber hat ihre Schmerz-Ausstrahlung vom Hüftgelenk ausgehend häufig nach anterior mit Ausstrahlung bis in das Kniegelenk, deswegen wird dies hier ebenfalls behandelt. Die Darstellung dieser Region braucht Übung, ist etwa bei 11:00 Uhr gelegen und der Schallkopf muss hin und her bewegt werden, damit die querovale Struktur gut identifiziert werden kann (Abb. 7). Infiltrationen in diesen Bereich führen häufig zu sofortiger Schmerzfreiheit. Damit ist die Diagnose: „Enthesiopathie der Pars reflecta Sehne“ bewiesen.
Lateral
Die Sehne des M.gluteus medius ist die häufigste Ursache des lateralen Hüftschmerzes bei Belastung und direktem Druck z. B: beim Liegen auf der Seite. Häufig ausstrahlend auch nach proximal in die Region des ipsilateralen ISG und zum Knie und nicht selten bis zum Fuß reichend. Dies ist nicht einer nervalen Bahn zuzuordnen, wohl aber dem myofaszialen Schmerzband. Die immer wieder beschriebene „Bursitis trochanterica“ habe ich als Hauptautor dieses Beitrags in 20 Jahren vielleicht 10× gesehen und nachgewiesen im Vergleich zu ungefähr 1000 behandelten Patienten mit dem lateralen Hüftschmerz. Was häufiger ist und sehr gerne übersehen werden kann, ist die Bursitis unter der Medius-Sehne, diese muss gezielt gesucht werden und dann entsprechend infiltriert (Abb. 9). Selten kann hier Flüssigkeit punktiert und dann infiltriert werden. In der Tiefe können Labrum-Zysten zu erkennen sein, was zu schmerzhaften Störungen der Funktion des M. gluteus minimus führen kann (Abb. 8). Dieser Muskel liegt der lateralen Gelenkkapsel unmittelbar an und ist bei Anheben des Beines im Stand der „Taktgeber“. Wird beim Anspannen dieser Schmerz ausgelöst, tritt die sogenannte schmerzreflektorische Instabilität ein, das Bein sackt weg. Hier ist die Diagnose (Schmerzpunkt-Identifizierung, Lokalisierung mit der Zieldraht-Methode) besonders wichtig, weil nur so die Möglichkeit besteht, durch die gezielte Infiltration dieses Bereiches den schmerzhaften Kreislauf zu durchbrechen. Gelegentlich ist der M. tens. fasc. lat als die Ursache der Beschwerden zu identifizieren. Hier hilft die großflächige Faszien-Infiltration in den proximalen Tractus (Injektion zwischen die Faszien-Blätter).
Posterior
Der dorsale Hüftschmerz ist sehr häufig durch eine beginnende oder bereits fortgeschrittene Arthrose ausgelöst, dorso-kaudal reibt dann nicht selten Knochen auf Knochen. Dies führt immer auch zu einer Labrum-Kapselveränderung, weshalb hier eine gezielte Infiltration in diesen Bereich zumindest zu einer temporären Schmerzreduktion führen kann. Die Darstellung dieses Areales gelingt in Seitenlage gut und die Identifizierung des Bereiches ist einfach.
Bei Endoprothesen sind Kapsel-Veränderungen möglich. Teilweise kann hier der dort verlaufenden Ischias-Nerv tangiert werden (Abb. 3).
Die kernspintomografische Darstellung bei implantierter Endoprothese ist schwierig und nur mit Spezial-Software überhaupt (sog. MARS MR) verwertbar. Deswegen wird als Bildgebung häufig die in Frankreich standardmäßig angefertigte Faux-Profile-Aufnahme nach Lequensne oder eine additive CTAufnahme gewählt. Hier sind jedoch vielfach nur unzureichende Aussagen im Weichteil-Fenster möglich, wohingegen die Sonografie eine sehr gute Bildgebung liefern kann.
Immer wird bei Schmerzen posterior der Endoprothese der N. ischiadicus tangiert, weshalb eine neurologische Untersuchung erfolgen sollte. Diese erbringt in der Regel als Ergebnis aber nur, dass die Nerven-Leitgeschwindigkeit normal ist und die Schmerzen möglicherweise von der LWS ausgelöst werden. Diese Interpretation ist zwar grundsätzlich richtig, aber die Auslöser dorsaler Hüftgelenk-Schmerzen sind – zumindest in Augen der Autoren – häufiger am Hüftgelenk und seinen Muskeln (und damit auch des N. ischiadicus) als in der Wirbelsäule und den diese Region versorgenden radikulären Nerven zu finden.
Bei Endoprothesen ist die Sonografie wegen der fehlenden Störung der Bildgebung durch die Prothesen ideal geeignet. Es ist heute möglich, sämtliche Strukturen rund ums Hüftgelenk sonografisch zu identifizieren und dann auch gezielt zu infiltrieren.
Technik der Infiltration
Es gibt 2 Möglichkeiten, sonografisch geführt zu infiltrieren: Das sogenannte „inplane“ und das „offplane“ Verfahren / Technik. „inplane“ bedeutet, dasss die Nadel exakt parallel zur Längsachse des Schallkopfes geführt wird, diese Technik ist der heutige Standard und ermöglicht auch Infiltrationen in größeren Tiefen des Gelenkes. Beim „offplane“ Verfahren / Technik wird die Nadel quer zur Längsachse des Schallkopfes geführt, der Untersucher sieht von der Nadel nur dann einen kleinen runden Reflex, wenn die Nadel im Schallstrahl erscheint, idealerweise im Zielgebiet der Doppelreflex der Nadelöffnung (Abb. 11). Hierbei muss der Untersucher die Stichrichtung so berechnen, dass bei einem Winkel der Nadel zur Haut von 45° der Abstand des Einstiches zum Schallstrahl gleich dem Abstand des Schallfenster-Beginns zum Zielgebiet ist. Idealerweise trifft dieser typische Doppelreflex der Nadelöffnung exakt im Zielgebiet das zu infiltrierende Gewebe. Die Technik erscheint zumindest in den Augen des Autors als etwas schwieriger.
Hygiene
Die hygienischen Bedingungen sind klar definiert und werden in 2 Gruppen eingeteilt. In Gruppe 1, welche eine einfache Injektion (auch ins Gelenk) ohne Wechsel der Spritze an der Kanüle darstellt, reicht die einfache Desinfektion (beachte die Mindest- Einwirkzeit des Desinfektionsmittels) aus. Die subkutane Mini-Injektion führt zu einer ortsständigen Anästhesie und ein bei der Injektion eventuell in die Kanüle vorgeschobener Stanz-Zylinder
aus der Haut (praktisch mit dem modernen Kanülen-Doppelschliff unmöglich (Abb. 11), beruhigt aber den skeptischen Unfallchirurgen und Orthopäden bei Gelenkinjektionen) wird dort „abgeladen“.
Beachten muss man aber, ob motorische Nerven in der Nähe des Injektionsgebietes sind (dorsal N. ischiadicus, anterior die Nn. femoralis et obturatorius). Sicherheitshalber werden dann Bupivacain in einer sehr hohen Verdünnung von 0,125% oder Procain 1% verwendet. Somit ist eine Anästhesie motorischer Fasern nahezu unmöglich. Die Verwendung eines Zielgerätes ermöglich auch in größeren Tiefen eine exakte Nadelspitzen-Platzierung und bei Wechsel der Spritze ist die Gefahr einer Verschiebung dieser Position reduziert. Der Arbeitsansatz ist dabei´grundsätzlich steril (quasi Operations-Bedingungen (Gruppe 2)). Der Aufwand ist deutlich größer, als bei der single-shot „notouch“ Injektion (es wird eine Injektion mit Einstich der Nadel in ausreichendem Abstand zum Schallkopf durchgeführt) und auch teurer, weil das Set für die Injektion zusammen mit dem Zielgerät verwendet werden muss. Der Halter ist innerhalb des sterilen Überzuges für den Schallkopf, die Zielvorrichtung wird steril angeklippt (Abb. 12) und dann injiziert.
Ergebnis
In den vorderen Hüftgelenksbereichen (anteriore Schnitte) können unter Ultraschallkontrolle nahezu sämtliche Bereiche rund um die Hüfte erreicht und damit diagnostisch und therapeutisch infiltriert werden. Sowohl die Punktion von Zysten (meist vom Posas ausgehend) als auch die gezielte Infiltration von Labrum-Defekten, paralabralen Zysten, Injektion auch an die Psoas-Sehne am Trochanter minor, Rectus-Infiltration an der Spina anterior inferior und an der Pars reflecta können gefahrlos und effektiv durchgeführt werden.
Lateral steht die Glut. medius-Sehne zumeist als Ursache von Beschwerden/Schmerzen im Vordergrund. Bei der Schmerzpunkt-Lokalisation ist diese Sehne häufig zu finden, weniger der Tractus oder der Trochanter selbst. Unter der Medius-Sehne ist ein Raum, welcher bei entzündlichen Reaktionen der Medius-Sehne flüssigkeitsgefüllt ist, welche gelegentlich auch punktiert werden kann. Hier sind die weitaus häufigsten Schmerzursachen in dieser Region zu finden. Die Funktion der beiden Medius und Minimus Muskeln/Sehnen kann unter Ultraschallkontrolle gut erfolgen.
Posterior sind tief sitzende Schmerzen nicht selten an der hinteren Kapsel des Hüftgelenkes lokalisiert und diese muss subtil nach Verdickungen und Zysten abgesucht werden. In den dorsalen Bereichen können Injektionen gut platziert werden. Weil der Nervus ischiadicus in unmittelbarer Nähe vorbeiläuft, sollte als Lokalänästhetikum entweder Bupivacain niedrigkonzentriert (0,125 %) oder Procain (1 %) verwendet werden s.o.).
Fazit
Die Sonographie ergänzt in idealer Weise die Arbeit des spezialisierten Hüftchirurgen, der sich in der Bildgebung auf Röntgen, Kernspintomographie und Computertomographie verlässt. Im Grenzbereich der lateralen Auflösung der Schnittbild-Verfahren und bei der Möglichkeit der dynamischen Untersuchungstechnik kann der versierte Ultraschall-Diagnostiker diagnostische und therapeutische Maßnahmen ergreifen, die sonst nicht oder sehr viel umständlicher möglich wären. Punktionen von Gelenk und Zysten sind einfach, sicher und effektiv durchführbar. Infiltrationen in Bereiche, wo keine sinnvollen operativen Alternativen bestehen, sind häufig schmerzbefreiend und nicht selten sogar kurativ wirksam.