Liebe Kolleginnen und Kollegen,
„Wenn Sie diese Punkte nicht noch ändern, drohen die Hybrid DRG zu einem Fehlstart zu werden! Wollen Sie den Starttermin wirklich beim 01.01.2024 belassen?“
Dies war beim Arbeitstreffen im Bundesgesundheitsministerium am 27. November 2023 meine abschließende Mahnung an Karl Lauterbach. Die Argumente wurden wohl gehört, die Mahnung hingegen ignoriert – die Rechtsverordnung zu den Hybrid DRG trat dann Anfang dieses Jahres in Kraft. Das Beste, was wir letztlich erreichen konnten, war, dass die Rechtsverordnung noch mit einem Ablaufdatum versehen wurde – und das ist Ende dieses Jahres! Was dann folgte, war Chaos: Insbesondere im Bereich Abrechnungswege hatten die Aussagen oft nur die Halbwertszeit von wenigen Tagen.
Der Start in die Ambulantisierung: Verstolpert!
Trotz dieses Chaos: Der BVOU hat stets zur Besonnenheit geraten – wir bleiben bei der Einschätzung, dass sich die Abrechnung ggfs. verzögert, aber kein Geld verlorengehen dürfte. Was soll man aktuell tun?
Abrechnung für dieses Jahr
a: Kliniken
Für Kliniker ändert sich recht wenig. Für bestimmte Prozeduren im Bereich Hernien- und Vorfußchirurgie wird Ihnen der DRG Grouper bei Verweildauer bis zu einem Tag eine Hybrid DRG zur Abrechnung vorschreiben. Diese sind mit dem Zusatz M oder N gekennzeichnet. Die Abrechnung erfolgt wie gewohnt direkt mit der gesetzlichen Krankenkasse im Rahmen des §301 Verfahrens
b: Vertragsärzte
Abrechnung als Hybrid DRG
Vertragsärzte können die Leistungen aus dem Katalog ebenfalls als Hybrid DRG abrechnen. Dies geschieht im Moment am sichersten über die jeweilige KV, die dabei als Managementgesellschaft fungiert.
Als Abrechnungspartner haben sich zwar seit Beginn des Jahres zahlreiche Managementgesellschaften angeboten und mit günstigen Konditionen gelockt. Stand heute ist es aber noch keiner Managementgesellschaft gelungen flächendeckende Abrechnungen mit allen Krankenkassen zu etablieren.
Der KBV hat dagegen am 13.03.2024 eine Rahmenvereinbarung mit dem GKV-Spitzenverband abgeschlossen, der die Abrechnung der Hybrid DRG im Rahmen einer Übergangsvereinbarung rückwirkend für den 01.01.2024 regelt: www.kbv.de/media/sp/Hybrid-DRG_Abrechnungsvereinbarung.pdf
Übersicht Pseudo-GOP zur Abrechnung der Hybrid-DRG in der Übergangslösung
| GOP |
Bezeichnung der Hybrid-DRG |
Bewertung in Euro |
| 83001 |
G09N – Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm |
2.021,82€ |
| 83002 |
G24N – Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC |
1.965,05€ |
| 83003 |
G24M – Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC |
1.653,41€ |
| 83004 |
I20N – Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre |
1.072,95€ |
| 83005 |
I20M – Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre |
909,25€ |
| 83006 |
J09N – Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre |
1.038,17€ |
Dies versetzt nun die einzelnen KVen in die Lage entsprechenden Abrechnungsregelungen zu treffen. Sehr zügig hat dies die KV Baden-Württemberg getan und auf ihrer Homepage veröffentlicht: https://www.kvbawue.de/praxis/aktuelles/nachrichten-zum-praxisalltag/news-artikel/hybrid-drg-jetzt-ueber-die-kvbw-abrechnen
Abrechnung über EBM
Vertragsärzte können diese Leistungen ebenfalls weiter über den EBM abrechnen und sollten dies auch tun. Einige Kassen haben zwar angekündigt, diese Abrechnungen zurückzuweisen, aber sowohl das Bundesgesundheitsministerium als auch die KBV und die KVen teilen diese Auffassung nicht. Der BVOU empfiehlt ganz nachdrücklich allen Kolleginnen und Kollegen, die wie gewohnt über EBM abrechnen wollen, dies zu tun und sichert Ihnen auch im Fall von Schwierigkeiten juristischen Beistand ggfs. in Form von Musterklagen zu.
Abrechnung von prä- und postoperativen Leistungen im Zusammenhang mit den Hybrid DRG
Auch hier muss auf die regionalen KVen verwiesen werden, exemplarisch seien auch hier die Regelungen aus Baden-Württemberg genannt.
Kennzeichnung auf Überweisung zur Weiterbehandlung mit 99115
Wie Sie es vom Ambulantem Operieren nach § 115b SGB V gewohnt sind, muss die Überweisung an andere Niedergelassene zu „Begleitleistungen“ neben dem Auftrag auch eine Kennziffer und den OPS enthalten. Bei Operationen nach § 115f SGB V lautet diese Kennziffer 99115.
Überweisen Sie für Leistungen, die im Zusammenhang mit den Hybrid-DRG stehen (sog. „Begleitleistungen“), an andere Niedergelassene, die nicht in derselben Einrichtung tätig sind (z. B. Bildgebung, Labor), können diese Leistungen von diesen Ärzten regulär abgerechnet werden. Auf der Überweisung müssen Sie neben dem Auftrag auch die Kennziffer 99115 und den OPS angeben.
Diese Angaben (Kennziffer 99115 und OPS) muss der auf der Überweisung tätige Arzt (z. B. Hausarzt) in seine Praxissoftware übertragen und ist zur Abrechnung der beauftragten Begleitleistungen anzugeben.
Nur so ist es uns möglich, §115f-Begleitleistungen herauszufiltern und gegebenenfalls gesondert zu vergüten. Die KV Baden-Württemberg verhandelt eine extrabudgetäre Vergütung dieser Leistungen mit den Krankenkassen, aktuell aber steht deren Vergütung noch nicht fest!
Perspektiven für 2025
a. Katalog der Selbstverwaltung für 2025
Da Katalog und Preise für die Hybrid DRG nur für dieses Jahr Bestand haben, war die Selbstverwaltung, d.h. die gesetzlichen Kassen, die KBV und die Dt. Krankenhausgesellschaft (DKG) erneut aufgefordert sich bis zum 31.03. dieses Jahres auf eine Regelung für 2025 zu einigen. Anders als im Jahr 2024 gelang die Einigung und so liegen Katalog und Systematik der Selbstverwaltung seit dem 27.03.2024 auf dem Tisch. Kern des Kataloges sind die Leistungen aus diesem Jahr, die u.a. um bestimmte Hernieneingriffe, die Osteosynthese der Klavikula bei Fraktur (?) und den Pilonoidalsinus erweitert wurden – insgesamt aber eine lückenhafte und inhaltlich kaum nachvollziehbare Ausweitung des Kataloges.
Die von uns oft angesprochene Problematik der Sachkostenermittlung im ambulanten Bereich wurde erkannt und soll bei der Neubepreisung für 2025 besser adressiert werden.
Der BVOU hat sich im Vorfeld in dieses Vorschlagsverfahren eingebracht:
Wir konnten verhindern, dass komplexe arthroskopische Leistungen in den neuen Katalog aufgenommen wurden. Leider konnten wir nicht erreichen, komplexe Eingriffe aus dem bisherigen Hybrid-Katalog wieder zu entnehmen, da diese objektiv unterfinanziert sind. Für uns ist entscheidend, dass zunächst die zentralen Fehler bei der Hybrid-DRG Gesetzgebung behoben werden, bevor eine Ausweitung erfolgt. Dann aber richtig!
Der gravierendste Fehler ist sicherlich die Beschränkung auf die Fälle mit Verweildauer < = 1. Wenn auf der Basis der IST-Kosten für diese Fallgruppe die Preise für die Hybrid DRG kalkuliert werden, ist teilweise Unterfinanzierung auf Dauer „garantiert“.
Weiterhin wird man mit den Ein-Tages-Fällen nicht das notwendige Volumen für eine erfolgreiche Ambulantisierung durch sektorengleiche Vergütung erreichen, da unsere Analysen klar zeigen, dass die Ein-Tages-Fälle oft nur einen Anteil von 30 Prozent an der jeweiligen DRG erreichen.
Notwendig ist deshalb die Einbeziehung längerer Verweildauern, die die Abgrenzung zu weiterhin vollstationären Fällen über den PCCL erfolgen.
Weiterhin wird man durch Differenzierung vom Hybrid – Einheitspreis für komplexe und einfache Eingriffe wegkommen, die bisher aber in einer DRG versammelt sind und ansonsten inakzeptable Unter- und Überfinanzierung zementieren. Dringend zu lösen, ist eine sachgerechte Abbildung der Material- und Implantatkosten. Gleiches gilt für das Problem beidseitiger Eingriffe usw.
b. Hybrid DRG 2.0
Notwendig ist deshalb unsere Ansicht nach ein kurzfristiger Reset bei den Hybrid DRG. Die gesetzlichen Vorgaben müssen dringend im eben skizzierten Sinne geändert werden. Das wissenschaftliche Gegenmodell, die entsprechenden Berechnungen dazu, haben wir geliefert („Wiesbadener Modell“). Unser Modell sieht allein im Bereich Orthopädie und Unfallchirurgie einen Katalog mit über 800 Eingriffen vor – und faire, abgestufte Preise.
Wir brauchen eine möglichst umfassende Ambulantisierung – sie wird aber nur gelingen, wenn zunächst mehr handwerkliche Sorgfalt bei der Gesetzgebung an den Tag gelegt wird. Der BVOU hat deswegen über die letzten zwei Jahre nicht nur kommentiert, sondern im Vorfeld die notwendigen Analysen und Vorschläge gemacht – und damit letztlich eine Aufgabe der Gesundheitspolitik übernommen. Wir werden unser Modell weiterverfolgen und hoffen, dass über sachlich-konstruktive Kritik der notwendige Sachverstand alsbald Einzug in die Gesundheitspolitik findet.
Die Basis der Hoffnung des BVOU: An datenbasierter Recherche kommt man letztlich nicht vorbei – Fakten müssen die Basis für gesundheitspolitische Entscheidungen sein.
Was passiert, wenn man das nur ungenügend tut, zeigt uns die Wirklichkeit dieses Jahres. Wir bleiben zuversichtlich!
Mit freundlichen Grüßen
Dr. Burkhard Lembeck
Präsident des BVOU
Ostern 2024
