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Knieverletzungen: Das Kreuz mit dem Kreuzband

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Karlsruhe – Winterzeit ist Verletzungszeit. Besonders für Frauen. Das hat unsere Studie zur Inzidenz von Kniegelenkverletzungen gezeigt, die wir vor drei Jahren zusammen mit Kollegen von der AOK Baden-Württemberg veröffentlicht haben (1). Die Auswertung der Versorgungsdaten zeigte damals, dass sich Frauen besonders häufig im ersten Quartal eines Kalenderjahres verletzen. Das Bild war über den sechsjährigen Untersuchungszeitraum immer gleich: Ein sprunghafter Anstieg an Kniegelenkverletzungen zu Jahresbeginn, gefolgt von einem langsamen Rückgang in den anderen Quartalen. Wir haben damals einen Zusammenhang mit dem Wintersport vermutet, weil Frauen beim Wintersport als gefährdeter gelten. Allerdings haben wir – anders als in der Literatur dokumentiert – in den ausgewerteten Versorgungsdaten der AOK Baden-Württemberg keine höhere Inzidenz von Kniebandrupturen bei Frauen finden können. Vermutlich hatten die Patientinnen unseres Studienkollektivs ein anderes Sport- und Freizeitverhalten als die Patientinnen in anderen Studienkolektiven zur geschlechtsspezifischen Inzidenz von Kniebandrupturen.

Der Riss des vorderen Kreuzbands ist eine typische Wintersport-Verletzung.  Aktuelles Beispiel: Die norwegische Ski-Rennläuferin Ragnhild Mowinckel ist in diesem Jahr bereits zum zweiten Mal betroffen, was ihr vorzeitige Saison-Aus bedeutet. Die typische Ursache für den Riss des vorderen Kreuzbands ist die abrupte Bremsbewegung im Valgusstress. Warum Frauen ein höheres Risiko haben als Männer (2,3), ist nicht eindeutig klar, allerdings gibt es Vermutungen. Bei Frauen ist zum Beispiel der Abstand zwischen den beiden Kondylen geringer als bei Männern. Das könnte ein Grund sein (4). Ein weiterer Grund könnten hormonelle Faktoren sein. Frauen landen nach einem Sprung auch anders als Männer. Ihr Knie ist dabei stärker nach innen gedreht.

Warum weise ich Sie heute auf diese Zusammenhänge hin? Zu einem sollten wir Frauen besser über ihr erhöhtes Risiko für eine Ruptur des vorderen Kreuzbands aufklären und zur Prävention anhalten. Klinische Studien und Metaanalysen haben gezeigt, dass sich das Risiko durch neuromuskuläres Training in relevanter Weise reduzieren lässt (5). Zum anderen sollten wir die Ruptur des vorderen Kreuzbands auch stärker als Risikofaktor für einen spätere Arthrose begreifen. Arthrose ist nicht nur eine Erkrankung des Alters, sondern vielfach auch Folge eines Traumas (6,7). Die Wahrscheinlichkeit, dass zehn Jahre nach dem Auftreten einer Kreuzbandverletzung Anzeichen einer Gonarthrose zu sehen sind, liegt bei 80 Prozent (8). Das wird noch immer viel zu wenig beachtet.

Eine aktuelle Studie von Tanvir Khan von der Universität Nottingham und seinen Kollegen in der Zeitschrift „British Journal of Sports Medicine“ geht noch einen Schritt weiter (9). Diese Studie zeigt, dass Verletzungen am vorderen Kreuzband und am Meniskus nicht nur eine Arthrose begünstigen, sondern auch häufiger zu einer Osteoarthrose im Endstadium führen, die dann einen Kniegelenkersatz erfordert. Mit einer Ruptur des vorderen Kreuzbands in der Anamnese ist das adjustierte Chancenverhältnis (Odds Ratio) für eine Knie-TEP wegen Osteoarthrose rund siebenmal höher als ohne diese Verletzung in der Anamnese, bei Meniskusverletzungen sogar fast fünfzehnfach höher. Die Studie von Khan und seinen Kollegen zeigt auch, dass die Patienten, die eine Knie-TEP nach entsprechender Verletzung in der Anamnese bekommen, jünger sind und früher operiert werden als die Patienten mit einer verschleißbedingten Osteoarthrose. Wir sollten uns also im Klaren darüber sein, dass es bei der Behandlung und Rehabilitation einer vorderen Kreuzbandverletzung oder einer Meniskusverletzung immer auch um das Hinauszögern dieser Spätfolgen geht. Die Studie von Khan und seinen Kollegen ist eine aufwendig Fall-Kontroll-Studie mit den Daten des „Clinical Practise Research Datalink“, der die longitudinalen Daten von 3,6 Millionen Patienten enthält und für die Jahre zwischen 1990 und 2011 ausgewertet wurde. Allerdings lässt die Studie keine Aussagen darüber zu, mit welchen Operationsverfahren sich Osteoarthrose und Knie-TEP am besten herauszögern lassen. Diese Fragen müssen in anderen Studien beantwortet werden.

Was sollten wir unseren Patienten zur Vermeidung von vorderen Kreuzband- und Meniskusverletzungen raten? Einige Vorschläge:

  • Gehen Sie nur zum Ski- oder Snowboardfahren auf die Piste, wenn Sie in guter körperlicher Verfassung sind.
  • Schützen Sie Ihre Augen vor der Sonne, tragen Sie warme Kleidung und verwenden Sie eine angemessene Schutzausrüstung.
  • Nehmen Sie sich genügend Zeit zum Aufwärmen.
  • Viele Unfälle passieren am Ende des Tages, wenn die Kräfte nachlassen und die Sicht schlechter wird. Hören Sie rechtzeitig auf und überschätzen Sie sich nicht.
  • Trinken Sie genügend, denn eine Dehydrierung wirkt sich negativ auf Ausdauer und Kraft aus.
  • Fahren Sie in Sichtweise zu anderen Skifahrern und Snowboardern, damit Ihnen zügig geholfen wird, falls Sie Hilfe brauchen.
  • Bereiten Sie sich auch im Vorfeld durch entsprechendes Training ausreichend auf den Wintersport vor.

Dr. Johannes Flechtenmacher, BVOU-Präsident

Literatur:

  • Schneider O et al. Inzidenz von Kniegelenkverletzungen – Zahlen für die ambulante und stationäre Versorgung in Deutschland. Orthopäde (2016) 45: 1015-1026.
  • Joseph AM et al. A multisport epidemiologic comparison of anterior cruciate ligament injuries in high school athletics. Athl. Train, (2013) 48: 810-817.
  • Men vs. Women, did you know the differences extend down to their bone &joints? Orthoinfo.org
  • Souryal TO et al. Intercondylar notch size and anterior cruciate ligament injuries in athletes: A prospective study. Am J Sports Med. (1993) 21.535-539.
  • Silvers HJ et al. Anterior cruciate ligament tear prevention in the female athlete. Curr Sports Med Rep. (2005) 4:341-3
  • Gelber AC et al. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med (2000) 133:321–328
  • Lohmander LS et al. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med. (2007) 35:1756-69.
  • Spahn G et al. The time-related risk for knee osteoarthritis after ACL injury : Results from a systematic review. Orthopäde (2016) 45:81-90.
  • Khan T et al. ACL and meniscal injuries increase the risk of primary total knee replacement for osteoarthritis: a matched case-control study using the Clinical Practice Research Datalink (CRPD). Br J Sports Med (2019) 53:965-968

Kritik an Knie-OPs: „Weckruf“ für Gesundheitspolitik

PRESSEMITTEILUNGEN, , ,

Berlin – In der am 19. Juni 2018 von der Bertelsmann-Stiftung veröffentlichten Studie unter dem Titel „Knieprothesen – starker Anstieg und große regionale Unterscheide“ werfen die Autoren die Frage auf: „Wird vorschnell operiert?“ Dazu beziehen die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), die Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik (AE), die Deutsche Kniegesellschaft (DKG) und der Berufsverband für Orthopädie und Unfallchirurgie (BVOU) mit einer Pressemitteilung Stellung.

Der Anstieg für den Ersatz eines künstlichen Kniegelenkes seit 2009 liegt mit acht Prozent im internationalen Durchschnitt. Die Fachgesellschaften erwarten aufgrund des demografischen Wandels jedoch noch höhere Zahlen: Denn Deutschland befindet sich beim Altersdurchschnitt der Bevölkerung weltweit in einer Spitzengruppe. Daher verstärken die Fachgesellschaften DGOU, AE, DKG und BVOU seit Jahren ihre Maßnahmen im Bereich der Kniegelenkerkrankungen – sowohl  für die qualitätsgesicherte chirurgische Versorgung durch die Initiative EndoCert® zur Zertifizierung von endoprothetischen Versorgungszentren als auch für gelenkerhaltende Behandlungsmaßnahmen. „Diese Strategie kann aber nur dann noch erfolgreicher sein, wenn die Qualität und konservative Behandlung zukünftig wieder besser vergütet werden“, sagt Professor Dr. Carsten Perka, DGOU-Vizepräsident und AE-Präsidiumsmitglied.

Im Interview sprechen DGOU-Experte Professor Dr. Klaus-Peter Günther und BVOU-Präsident Dr. Johannes Flechtenmacher über die Gründe der Mengensteigerung bei Knie-Operationen, regionale Unterschiede, Maßnahmen der Fachgesellschaften und des Berufsverbandes und die Studie, die sie auch als Weckruf an die Gesundheitspolitik verstehen.  

Wie werten Sie die Studie der Bertelsmann-Stiftung?

Günther: Der erschienene Bertelsmann-Report zur Entwicklung der Knie-Endoprothetik in Deutschland wird in weiten Teilen von den Fachgesellschaften unterstützt. Leider weisen die Autoren nicht darauf hin, dass das Verfahren der regionalen Bestimmung von Operationsraten in der Endoprothetik bereits vor Jahren mit Unterstützung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und des AOK-Bundesverbands etabliert wurde. Damals schon wiesen diese Institutionen auf eine auffällige Ungleichverteilung von Operationsraten in den einzelnen Bundesländern hin. Vor allem die Fachgesellschaften haben seither eine Reihe von Maßnahmen entwickelt, die eine patientengerechte operative Versorgung unterstützen.

Welche Gründe gibt es für die Mengenentwicklung aus Sicht der Fachgesellschaften?

Günther: Betrachtet man den Anstieg der Endoprothesenzahlen nicht nur in den letzten drei Jahren, sondern – wie im Bericht der Bertelsmann-Stiftung eigentlich dargestellt – im Gesamtverlauf seit 2009, fällt die Steigerungsrate deutlich moderater aus und liegt mit etwa acht Prozent im internationalen Durchschnitt. Die wichtigste Ursache dafür ist der demografische Wandel. Hier würden eigentlich noch höhere Zahlen zu erwarten sein, denn Deutschland liegt im Altersdurchschnitt der Bevölkerung weltweit in einer Spitzengruppe.

Vor allem aber sind die Ergebnisse in der Knie-Endoprothetik in den letzten Jahren nochmals deutlich verbessert worden, wovon nicht nur ältere, sondern auch jüngere Patienten mit hohem Leistungsanspruch profitieren. Die besseren Ergebnisse führen auch zu einer verstärkten Nachfrage nach dieser Versorgung auch in dieser Altersgruppe, verbunden mit dem Ziel, wieder voll funktionstüchtig zu werden. Konservative Maßnahmen wie Physiotherapie, medikamentöse Therapie und Injektionen können dies in dieser Altersgruppe meist nicht im gewünschten Umfang leisten.

Welche Gründe gibt es für die Mengensteigerung, die im Vergütungssystem begründet liegen?

Günther: Der Bericht weist zu Recht auf wichtige Faktoren hin, die in der Mengenentwicklung von künstlichen Kniegelenken eine zentrale Rolle spielen. Dazu gehört in erster Linie das im Gegensatz zu anderen Ländern exzessiv betriebene Refinanzierungssystem mit DRG-Fallpauschalen. Seit Jahren wird die alternative konservative Behandlung unzureichend vergütet. Wenn ärztliche Beratung und konservative Maßnahmen nicht angemessen honoriert werden, ist die frühere Entscheidung zum Kunstgelenkersatz keine Überraschung. Auch ist nach wie vor die Zahl der Einrichtungen, in denen der Kniegelenkersatz angeboten wird, zu groß.

Flechtenmacher: Eine konservative Behandlung zur Abwendung einer Operation braucht Zeit. Patienten mit Arthrose muss man intensiv beraten: Wie wichtig ist es abzunehmen? Welche Begleiterkrankungen sind zu beachten, bevor man Schmerzmittel empfiehlt? Warum ist Bewegung wichtig? Die Zeit dafür fehlt in den stark frequentierten Praxen, sie wird auch nicht vergütet. Und die Budgets erlauben es nicht, so engmaschig wie manchmal nötig Krankengymnastik zu verordnen.

Geht es auch anders, zum Beispiel mit einer intensivierten konservativen Therapie?

Flechtenmacher: Das funktioniert aktuell leider vor allem in Selektivverträgen. Darüber kann dann beispielsweise eine Option „Alternative konservative Behandlung bei drohenden Operationen“ angeboten und finanziert werden. Ein gutes Beispiel ist der gemeinsam von BVOU und der Deutschen Arzt AG verhandelte Selektivvertrag für Versicherte von DAK, Barmer und einigen Betriebskrankenkassen. Bei diesem Modell arbeiten Orthopäden und Physiotherapeuten eng mit dem Patienten zusammen, um unter anderem durch eine hohe Frequenz an Krankengymnastik und eventuell einem Gerätetraining eine Operation hinauszuzögern oder zu vermeiden. So schöpfen Patienten oft erst wieder Hoffnung, mit ihren Beschwerden und Schmerzen gut leben zu können – auch ohne eine Operation. Aber selbst die Patienten, bei denen eine Operation unumgänglich ist, profitieren von dem Angebot. Sie werden intensiv darauf vorbereitet und sind nach der OP rascher wieder mobil.

Auch der erfolgreiche Orthopädie-Facharztvertrag von AOK Baden-Württemberg, MEDI und dem BVOU ist ein gutes Bespiel für eine strukturierte und intensivierte ambulante Betreuung mit dem Fokus auf einer leitlinienorientierten konservativen Therapie bei Knie- und Hüftarthrosepatienten. Leider sind das bisher zu wenige regionale Leuchtturm-Ansätze. Die Schlussfolgerungen der Bertelsmann-Stiftung zeigen aber, wie notwendig die Implementierung und Finanzierung konservativer Therapiekonzepte ist. Das sollte als Appell an die Kostenträger verstanden werden.

Muss die Gesundheitspolitik an dieser Stelle wirksamer werden?

Flechtenmacher: Hochwertige Medizin ist sowohl in der konservativen Therapie als auch in der Endoprothetik nicht zum Billigtarif zu haben. Im Vergleich zu den von den Fachgesellschaften und vom Berufsverband bereits eingeleiteten Maßnahmen bleiben die Steuerungsmöglichkeiten der Gesundheitspolitik aktuell noch deutlich zurück – zum Beispiel hinsichtlich Qualitätsverträgen und Zentrumszuschlägen. Die umfassenden Möglichkeiten der ambulanten konservativen Therapie werden derzeit vom GKV-System nur über Selektivverträge vergütet und stehen damit weder flächendeckend noch für alle Versicherten gleichermaßen zur Verfügung.

Günther: Die jetzt beobachtete Mengensteigerung muss auch als starker Weckruf an die Gesundheitspolitik verstanden werden. Die Fachgesellschaften arbeiten seit Jahren an qualitätsfördernden Maßnahmen im Bereich der Endoprothetik. Dazu gehört in erster Linie die EndoCert-Initiative der DGOOC gemeinsam mit der AE und dem BVOU. Dort werden hohe Qualitätsstandards gefordert – insbesondere auch für die Indikationsstellung. Aktuell wird in allen EndoCert-Kliniken und darüber hinaus die ebenfalls mit Unterstützung von DGOOC und AE erstellte AWMF-Leitlinie für die Entscheidung zum Kunstgelenkersatz eingeführt. Diese Initiative soll sicherstellen, dass durch eine ausführliche ärztliche Beratung die Entscheidung zur Operation nicht zu früh getroffen wird und zuvor eine angemessene konservative Behandlung erfolgt ist.

Gleiches gilt für den Mehraufwand, den zertifizierte Kliniken in der Patientenfürsorge betreiben. Seit Jahren verstärken Fachgesellschaften wie die AE und die DKG gerade im Bereich der Kniegelenkerkrankungen die Schulung in gelenkerhaltenden Behandlungsmaßnahmen. Sollte nach allen ausgeschöpften gelenkerhaltenden Maßnahmen dann aber das Kunstgelenk notwendig werden, muss sichergestellt sein, dass die Behandlung in Einrichtungen mit ausreichend hohen Fallzahlen und geprüften Behandlungsstandards erfolgt. Beides sind entscheidende Voraussetzungen für den Behandlungserfolg, wie mittlerweile nicht nur international, sondern auch an deutschen Daten  nachgewiesen werden konnte: im EndoCert-Verfahren wie auch dem von der DGOOC etablierten Deutschen Prothesenregister EPRD.

Hier ist zu wünschen, dass einige der im Bertelsmann-Bericht gezogenen Schlussfolgerungen auch gehört werden.

Zu den Personen:

Professor Dr. Carsten Perka ist Ärztlicher Direktor des Centrums für Muskuloskeletale Chirurgie, Charité – Universitätsmedizin Berlin.

Professor Dr. Klaus-Peter Günther ist Geschäftsführender Direktor des Universitätscentrums für Orthopädie & Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden.

Er hat als Mitautor an der 2013 erschienenen Publikation „Knieoperationen – Regionale Unterschiede und ihre Einflussfaktoren“ aus der Reihe Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann-Stiftung mitgearbeitet.

Dr. Johannes Flechtenmacher ist niedergelassener Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie am Ortho-Zentrum in Karlsruhe.

 Weitere Informationen:
www.dgou.de
https://www.ae-germany.com/
http://deutsche-kniegesellschaft.de/
https://www.bvou.net/

Kontakt für Rückfragen:

Susanne Herda, Swetlana Meier
Presse- und Öffentlichkeitsarbeit
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) e.V.
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Sabine Rieser
Kommunikation und Pressearbeit
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