In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 150.000 Amputationen der unteren Gliedmaßen durchgeführt. Die häufigsten Ursachen für Amputationen sind Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Neuropathie und Trauma. Das Ausmaß der Amputation bestimmt die Menge des verlorenen distalen Gewebes und die Möglichkeit, eine angemessene Knochenbedeckung zu erreichen. Es ist wichtig, dass bei der Behandlung von Patienten, für die eine Amputation der unteren Gliedmaßen in Frage kommt, ein interprofessioneller Ansatz gewählt wird.
Die Häufigkeit von Amputationen der unteren Gliedmaßen ist direkt proportional zur Häufigkeit von peripheren Arterienerkrankungen, Neuropathien und Weichteilsepsis. Diese Korrelation wird durch die zunehmende Inzidenz von Diabetes mellitus bestimmt, der in den Vereinigten Staaten für 82 % aller vaskulären Amputationen der unteren Gliedmaßen verantwortlich ist. Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist die Wahrscheinlichkeit, eine Amputation zu erleiden, 30 Mal höher als bei Patienten ohne Diabetes. In 20 % der Fälle führt ein Unfall zu einer Amputation der unteren Gliedmaßen, insbesondere wenn der Unfall mit einer schweren Wundkontamination oder einem erheblichen Verlust von Weichteilgewebe verbunden ist. Bei bewaffneten Konflikten führen Explosionsverletzungen in etwa 90 % der Fälle zu einer Amputation, und die Amputation von Gliedmaßen ist die Ursache von 2 % der Todesfälle im Zusammenhang mit bewaffneten Konflikten.
Amputationen der unteren Gliedmaßen werden unterteilt in Amputationen des Oberschenkels, des Knies, des Unterschenkels und eine ganze Reihe von Knöchel- und Fußamputationen. Im vorliegenden Fall handelt es sich um eine Oberschenkelamputation nach einem Trauma. Dieser war eine Unterschenkelamputation vorausgegangen, die durch eine aufsteigende Infektion und mangelnde Blutversorgung kompliziert wurde.
In der Literatur gibt es eine Kontroverse über die optimale Amputationshöhe. Rene Baumgartner bevorzugt die niedrigstmögliche Amputationslinie und beschreibt die Amputation durch das Kniegelenk als funktionell besser im Vergleich zur Oberschenkelamputation. Andere Autoren beschreiben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Weichteil-, Gefäß- und Nervenkomplikationen nach einer Kniegelenksexartikulation im Vergleich zur Oberschenkelamputation. Dies ist wahrscheinlich auch darauf zurückzuführen, dass es eine Reihe unterschiedlicher Techniken für das Kniegelenk gibt und daher wahrscheinlich auch eine Reihe unterschiedlicher Ergebnisse.
Der vorliegende Fall beschreibt die Situation einer traumatischen bilateralen Unterschenkelamputation nach einem Selbstmordversuch einer 90-jährigen Patientin, die vor einen Zug gesprungen war. Die Unterschenkelamputation wurde zunächst während der Erstbehandlung durchgeführt. Später entwickelte sich aufgrund von septischen Komplikationen und schlechter Weichteil- und Gefäßversorgung eine Nekrose, so dass der Oberschenkel amputiert werden musste. Die Exartikulation des Kniegelenks konnte bei dieser Patientin aufgrund ihres Alters und der schlechten Weichteil- und Vaskularisationsbedingungen nicht durchgeführt werden.
Wie bei jeder Amputation gilt auch beim Oberschenkel die Regel, dass um jeden Zentimeter gekämpft werden muss. Es ist klar, dass der klassische Stumpf mit guter Weichteildeckung erst ab einer Höhe erreicht werden kann, die ungefähr am Übergang vom distalen zum mittleren Drittel liegt. Längere Stümpfe sind aus anatomischen Gründen weniger gut mit Muskeln gepolstert und zeigen bei fortschreitender arterieller Verschlusskrankheit einen ungünstigen Verlauf.
In einer sehr guten Übersicht über die Ergebnisse von Amputationen der unteren Gliedmaßen analysierte Penn-Barwell 27 Studien mit 3105 Patienten. Das wichtigste Ergebnis dieser Studie war, dass 3/4 der Patienten mit Unterschenkel- oder Knieamputationen mit einer Prothese wieder gehen konnten, während dies nur bei 55% der Patienten mit Oberschenkelamputationen möglich war.
Bei der Anlage der beiden Lappen ist es äußerst wichtig, dass die Wunde möglichst ventral und nicht im Bereich der belasteten Zone liegt. Die Kanten des Oberschenkels können mit der oszillierenden Säge um etwa ein Drittel der Kortikalisdicke abgeschrägt werden, wobei darauf zu achten ist, dass keine „Speerspitze“ entsteht, d.h. nicht zu steil. Anschließend können Bohrlöcher gesetzt werden (2×2 durchgehende transkortikale Bohrlöcher mit einem 5-mm-Bohrer) und der Quadrizepsmuskel um den Oberschenkelknochen wird nach hinten geführt und fixiert (als transossäre Myopexie nach Burgess).
OrthOracle-Leser werden auch die folgenden verwandten Techniken von Interesse finden:
Transfemorale Amputation: Peripheres Chondrosarkom
Durch-Knie-Amputation mit Abdeckung der Fußsohle
Amputation unterhalb des Knies
Computernavigierte Hemipelvektomie bei Ewing-Sarkom
Navigierte Hemipelvektomie für Chondrosarkom und GraftJacket (Wright Medical) Rekonstruktion
Amputation des vorderen Viertels: Chondrosarkom des proximalen Oberarmknochens
Amputation des hinteren Viertels: bei einem Weichteilsarkom des Beckens
Autor: Professor Peter Biberthaler MD.
Einrichtung: Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munich, Germany.
Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.
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