Update: Physikalische Therapie in O&U

Unter der Physikalischen Therapie versteht man den Überbegriff für Heilmittel, die von Angehörigen der Gesundheitsfachberufe erbracht werden. Dabei beinhaltet sie die klassischen Verfahren der Physikalischen Therapie und die Krankengymnastik (Physiotherapie). Dieser Beitrag behandelt die Verfahren der Physikalischen Therapie
im engeren Sinne.

Physikalische Therapieverfahren werden bei Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, des Nervensystems, der Lymphgefäße, der Lunge und Atmung angewendet. Immer wieder werden diese Therapien falsch als „passive Therapien“ stigmatisiert. Fachlich korrekter spricht man von reaktiven Therapien. Man nutzt dabei die natürlichen Reaktionen des Körpers auf äußere Reizsetzungen (griechisch Physis = Natur), um Adaptationen (Tonusminderung, Verminderung der Schmerzempfindung) und langfristige Anpassungen (bspw. Muskelkräftigung, -entspannung) zu erzielen.

In Orthopädie und Unfallchirurgie wird sie hauptsächlich unterstützend und schmerzlindernd eingesetzt, um reaktivierende, remobilisierende, trainierende Verfahren zu unterstützen. Dabei ist es schwierig, wissenschaftlich Evidenz für eine einzelne Behandlungsmethode zu erlangen, weil die Verfahren meist als ein Therapiebaustein in einem Behandlungsbündel genutzt werden. Dies sollte allerdings nicht dazu führen, dass langjährig klinisch bewährte und im Gesamtkonzept einer interdisziplinären Therapie sehr sinnvolle Therapien deshalb nicht mehr angewendet werden.

Evidenz für die Wirksamkeit liegt für den Einsatz bei den folgenden Krankheitsbildern vor:1

• Gon- und Coxarthrose,
• subakuter und chronischer Kreuzschmerz,
• Zervikalsyndrom,
• Schulterathropathien,
• postmenopausale Osteoporose,
• rheumatische Erkrankungen;
  – rheumatoide Arthritis,
  – ankylosierende Spondylitis,
  – Arthritis psoriatica,
  – Fibromyalgie.

1. Klassische Massage

Die klassische Massage beinhaltet den gezielten Einsatz von mechanischen Reizen zur Beeinflussung der Weichgewebe (Haut, Bindegewebe, Muskulatur) durch Druck-, Dehnungs- und Zugreize. Sie wird seit der Antike (griechisch massein – kneten) genutzt und hat sich bei vielen orthopädischen Krankheitsbildern bewährt. Zielorgane sind dabei Haut, Unterhautfettgewebe, Faszien, Muskulatur und Sehnen, um über mechanische, neuronale und biochemische Effekte Reaktionen anzubahnen. Die klassische Massage wird meist zur Muskeldetonisation und –pflege eingesetzt, um dann trainierende Massnahmen der Bewegungstherapie einsetzen zu können. (Tab. 2)

Neben der klassischen Massage werden auch Bindegewebs-, Periost-, Unterwasserdruckstrahl- und Colonmassagen angewendet.

Eine besondere Art der Massagebehandlung ist die Triggerpunkttherapie, bei der gezielt Schmerzpunkte in der Muskulatur (myofasziale Triggerpunkte) und Faszienverklebungen angegangen werden. Dies Behandlung hat sich gerade bei chronischen Verspannungen und Verkürzungen, bzw. Verklebungen klinisch außerordentlich bewährt. Sie kann mit Stosswellenanwendungen und/oder Dry needling kombiniert werden.

Indikationen für Massageverfahren sind vor allem muskuläre Verspannungen, Faszienverklebungen oder Bindegewebserkrankungen.

Generelle Kontraindikationen für Verfahren der Physikalischen Therapie sind:

• Akute schwerwiegende Infektsituationen im Behandlungsgebiet
• Instabile Frakturen
• Hochgradige Osteoporose (Gelenkmobilisation, Traktion)
• Im Behandlungsgebiet liegende Knochen- oder Weichteilmetasen
• Frische Thrombosen
• Hauterkrankungen im Behandlungsgebiet
• Akute allgemeine Infekte

Eines der Hauptindikationsfelder für Massagen sind Rückenschmerzen. Die Nationale Versorgungsleitlinie nicht spezifischer Kreuzschmerz2 postuliert hierzu, dass Massagen aufgrund fehlenden Wirknachweises beim akuten, nicht spezifischen Kreuzschmerz nicht angewendet werden sollen, hingegen bei subakutem und chronischem, nicht spezifischen Kreuzschmerz angewendet werden können, um trainierende Programme zu ermöglichen. Ein Cochrane-Review aus 20153 analysierte insgesamt 25 RCT’s mit über 3.000 Patienten. Dabei zeigten sich Massagen in Bezug auf die Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung kurzfristig wirksamer als inaktive Kontrollbehandlungen.
Rockville4 beschrieb in einem Review, dass Massage bei akuten und subakuten Rückenschmerzen erfolgreicher in der Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung war als Plazebo-Behandlungen.

2. Manuelle/apparative Lymphdrainage

Die Lymphdrainage ist eine Form der komplexen physikalischen Entstauungstherapie und sicher eine der wirksamsten Verfahren der Physikalischen Therapie. Sie zielt in der Primärbehandlung auf eine Reduktion von Oedemen und hat sich in der postoperativen Oedembehandlung und bei chronischen Lip-/Lyphoedemen bewährt. Sie kann manuell und apparativ angewendet werden, wobei klinisch die manuelle Behandlung effektiver ist.

Bei der komplexen Entstauungstherapie bspw. bei chronischen Lip-/Lymphoedemen íst neben der eigentlichen Lymphdrainage zusätzlich immer eine suffiziente Kompressionstherapie, regelmäßige Bewegungstherapie und Hautpflege erforderlich. Lymphdrainage hat neben der entstauenden auch eine detonisierende und relaxierende Wirkung.

3. Thermotherapie

Thermotherapie nutzt die Wirkung von Kälte- oder Wärmereizen, um über Anpassungsreaktionen reaktive Effekte zu erzielen. Mittels Trägermedien erfolgt die lokale Applikation von Wärme oder Kälte in Körperregionen oder an Gelenken. Neben der lokalen Behandlung gibt es auch die Ganzkörperkältebehandlung, die immunologische Reaktionen stimulieren soll.

Wärmewirkung: Wärme kann mittels direkter Konduktion über Wärmeleitung, über Konvektion (Wärmeströmung) oder über Bestrahlungen auf den Körper übertragen werden. Im behandelten Gewebe führt dies zu lokaler Hyperämie, Steigerung des Stoffwechsels, schmerzlindernden Wirkungen zur Muskeldetonisierung, Kreislaufanregung
und Entspannung.

Kältewirkung: Kälte wird meist lokal angewendet und führt zu einem Absinken der Haut- und Weichteilgewebetemperatur. Es resultiert eine Gefäßverengung und Stoffwechselerniedrigung, allerdings sekundär eine erhebliche Stimulation einer reaktiven Hyperämie (Stoffwechselsteigerung). Kältetherapie wird zur Entzündungs- und Reizhemmung betroffener Gewebe, zur Oedem-,und Schmerzreduktion genutzt, auch zur Spastikhemmung bei hypertoner Muskulatur. Oft wird sie daher postoperativ genutzt, bspw. nach Endoprothesenimplantationen oder Knieeingriffen. Sie kann auch in Form von Kaltgas (Kaltluft) angewendet werden, auch mit Eisabreibungen oder als Kältekammertherapie (bei rheumat. Erkrankungen).

Indikationen für Wärmebehandlungen sind in der Regel degenerative Gelenk- oder Muskelprobleme, muskuläre Erkrankungen oder Verspannungen, beziehungsweise in der Spätbehandlung nach Traumata. Kälte wird eher bei aktivierten Reizzuständen oder in der frühen Behandlung nach Traumata (RICE-Therapie) eingesetzt. Ihre Domäne hat die Kältetherapie zudem bei Arthritiden, Oedemen, Ergüssen, postoperativen Zuständen, rheumatischen Erkrankungen. Kontraindikationen sind lokale Entzündungen, frische operierte Wunde, Neuritiden, verminderte Sensibilität im Behandlungsbereich (hier ist besondere Vorsicht geboten).

Die Nationale Versorgungsleitlinie chronischer Rückenschmerz2 führt zur Thermotherapie beim akuten, nicht spezifischen Kreuzschmerz auf, dass Wärmebehandlungen in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen angewendet werden können, eine Kältebehandlung jedoch nicht. Beim chronischen, nicht spezifischen Kreuzschmerz soll die Wärmetherapie nicht angewendet werden, gleiches gilt für Kältebehandlungen. Die Österreichische Leitlinie zum Kreuzschmerz5 aus dem Jahr 2018 empfiehlt die Thermotherapie beim Kreuzschmerz hingegen im Sinne einer „Sollte-Anwendung“.

In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie zur Coxarthrose6 wird Wärmebehandlung empfohlen. Bei degenerativen Gelenkerkrankungen, insbesondere der Gonarthrose, analysierte der Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger in einem systematischen Review die Datenlage.7 Hierin wurden Wärmeanwendungen als effektiv in Schmerzlinderung, Reduktion von Gelenksteifigkeit und Funktionsverbesserung beschrieben. Für Kälteanwendungen liegt ein Cochrane Review aus dem Jahr 2003 von Brousseau8 vor. Es kam zu der Aussage, dass Eis-Massage signifikant die Beweglichkeit, die Funktion und die Kniekraft verbessert, Coldpacks die Schwellung reduzieren.

4. Hydro- und Balneotherapie

Hydro- und Balneotherapie nutzt gezielt den Einsatz der physikalischen Eigenschaften von Wasser. Nach dem Reiz-Reaktions-Prinzip werden dabei Reaktionen am Körper bewirkt. Man unterscheidet Bäder, Güsse, Duschen, Waschungen, Wickel, Bürstungen, Abspritzungen. Diese können unterschiedliche Temperaturen und Applikationen beinhalten. Bewegungsübungen im Wasser machen sich die Wirkungen des Wassers (hydrostatischer Druck des Wassers, Auftrieb, Widerstand durch Strömung und Wärmewirkung) zunutze. Es können Voll- und Teilbäder (auch mit Zusätzen) abgegeben werden.

Indikationen sind muskuläre Verspannungen, Wirbelsäulensyndrome, radikuläre Reizungen, Durchblutungsstörungen, insbesondere venöse Insuffizienzen, postoperative BWÜ im Wasser. Studien zur Hydro- und Balneotherapie haben in den letzten Jahren zugenommen. Im Rahmen einer Metaanalyse fand sich nach Balneotherapie in 17 Studien eine stärkere Schmerzreduktion als in den Kontrollen. Eine der Indikationen für Wasseranwendungen ist die Fibromyalgie. Ein Cochrane-Review zum Training im Wasser bei Fibromyalgie10 ergab niedrige bis moderate Evidenz für einen positiven Effekt des Trainings im Wasser bei Fibromyalgie-Patienten. Ein Cochrane-Review aus dem Jahre 201611 fand für Wassertherapie bei Cox- und Gonarthrose Evidenz für geringe kurzfristige, aber klinisch relevante Effekte. In den Leitlinien zur Gon- und Coxarthrose der DGOU6, 12 wird Bewegungstraining im Wasser empfohlen, die Balneotherapie bei Patienten mit Co-Morbiditäten als sinnvoll beschrieben. In der OARSI-Leitlinie13 wird die Balneotherapie für Patienten mit gravidierenden Co-Morbiditäten als sinnvoll erachtet.

5. Elektrotherapie

Im Rahmen der Elektrotherapie wird elektrische Energie lokal appliziert um Reizantwort des Körpers zu erzielen. Man unterscheidet folgende Verfahren:

• Hochfrequenz / Ultraschall
• Mittel- und Niederfrequenz
• Gleichstrom / Galvanisation
• Hydroelektrische Bäder

Je nach verwendeter Stromart können dabei folgende Effekte erzielt werden:

• Durchblutungssteigerung
• Muskelstimulation (Paresenbehandlung)
• Narbenbehandlung
• Detonisierung der Muskulatur
• Allgemeine Sedierung
• Wärmewirkung
• Transcutane Stimulation eines Medikamententransportes (Iontophorese)
• Schmerzhemmung
• Lokale Reizminderung

Hochfrequenztherapie (bspw. Dezimeterwelle) führt durch Konversion Wärme dem Körper zu, insbesondere Tiefenwärme. Sie verursacht eine Steigerung der Durchblutung ohne wesentliche Hautreizung, eine analgetische Wirkung durch Detonisierung der Muskulatur und hat sich bei Nackenverspannungen bewährt. Mittel- und Niederfrequenzverfahren werden zur Schmerzhemmung, Durchblutungssteigerung, aber auch zur Stimulation von Muskelgewebe genutzt. Sie nutzen bipolaren Strom in den Frequenzbereichen 2–10 kHz. Indikationen für Interferenzstrombehandlungen sind muskuläre Verspannungen und Schmerzen, degenerative Wirbelsäulen- und Gelenksveränderungen, Durchblutungsstörungen, schlecht heilende Ulcera. Bei der Reizstromtherapie werden entweder durch nieder- oder mittelfrequente Ströme stimulierende Reize in das durchströmte Gewebe abgegeben. Niederfrequente Stromtherapien verursachen meist eine Schmerzhemmung, Hyperämie der Gewebe sowie Muskeltonisierung, die man unter anderem auch zur Elektrostimulation einsetzen kann, d. h. zur Behandlung atropher Muskulatur. Transcutane elektrische Nervenstimulation (TENS) wirkt dabei durch Rechteckimpulse mit zwischengelagerten Pausen (je nach Gerät unterschiedlich) und verursacht Schmerzhemmung. Gleichstromverfahren (Iontophoresen, Phonophoresen, Ultraschall) unterstützen den transcutanen Medikamententransport ins Gewebe. Geeignet sind Lokalanästhetika, Antiphlogistika, Hyaluronidase, Morphine, Vasodilatatoren und Gerinnungshemmer. Im Rahmen der Galvanisation werden Elektroden im zu durchflutenden Gebiet angelegt bei denen ein konstant gleicher Strom fließt. Bei hydroelektrischen Teiloder Vollbädern wird dies gern bei der Rückenschmerzbehandlung genutzt (Stangerbad), bei peripheren Gelenken hingegen als Iontophorese. Die Behandlung eignet sich zur Schmerzlinderung und Durchblutungssteigerung. Wichtig ist, dass im bestrahlten bzw. behandelten Gebiet kein Metallimplantat vorhanden sein darf.

Indikationen für diese Behandlung sind Synovialitiden, Bursitiden, Tendinitiden, Ansatztendinosen, Arthrosen, Myalgien, Kontrakturen, Narbenkeloide.

Die Datenlage zur Elektrotherapie ist insgesamt sehr dünn. Dies ist auch u. a. dem Faktor
geschuldet, dass die Elektrotherapie multipelste unterschiedliche Ansätze verschiedenster Verfahren bietet.

6. Ultraschall / Stoßwelle

Ultraschall führt am Übergang zwischen Sehnen und Knochen zu Schwingungen und Anregung des Stoffwechsels. Dementsprechend hat sich diese Therapie in der Behandlung von lokalen Insertionstendinosen und Tendinopathien bewährt. Man kann sie auch bei Plexusläsionen, Arthrosen oder Ischialgien einsetzen. Eine Sonderform der Ultraschalltherapie ist die Stoßwelle. Hierbei werden hochenergetische Ultraschallsignale stoßwellenartig regional appliziert. Man unterscheidet fokussierte und radiale Stoßwellentherapien. Bei radialen Stoßwellen wird die akustische Welle in der Tiefe eher breiter (trichterförmig). Diese Behandlung eignet sich insbesondere bei Myalgien, Gelosen, Triggerpunktbehandlungen. Die Wirkung erfolgt hauptsächlich über Detonisierung im Bereich der Muskulatur. Die fokussierte Stoßwellentherapie wird mittels hochenergetischer Applikation sehr gezielt auf den zu behandelnden Bereich lokalisiert. Eine entsprechend genaue Lokalisation des Zielgebietes ist erforderlich.

Indikationen sind Sehnenerkrankungen wie die Plantarfaszieninsertionstendinose (Fersensporn), Epicondylitis humeri radialis, Achillodynien, Tendinosis calcarea der Schulter. Der Einsatz wird auch bei verzögerter Knochenbruchheilung und bei atrophen oder hypertrophen Pseudarthrosen genutzt. Kontraindikationen für Stoßwellentherapie sind unter anderem Gerinnungsstörungen bzw. eine gerinnungshemmende Therapie.

In einer Übersichtsarbeit beschrieb Ebenbichler14 Evidenz für die Effektivität therapeutischen Ultraschalls bei den Indikationen entzündliche und degenerative Veränderungen an Gelenken und Wirbelsäule, Sehnenüberlastungssyndromen und therapeutisch additiv bei verzögerter Frakturheilung. Ein Cochrane Review von Page15 beschrieb eine niedrige Evidenz dafür, dass therapeutischer Ultraschall bei der Tendinosis calcarea kurzfristig eine Schmerzreduktion und eine Verbesserung der Schulterfunktion ergibt.

7. Mechanotherapie

Unter Mechanotherapie subsummiert man Behandlungen unter Zuhilfenahme von mechanischen Mobilisations- bzw. Traktionstechniken.

Die klassische Mechanotherapie in O&U ist die Behandlung mit sogenannten Motorschienen (CPM). Diese hat sich in der Wirkung nspeziell nach operativen Eingriffen am Knie und der Schulter bewährt.16, 17 Ziel ist die schrittweise Verbesserung des Bewegungsausmaßes eines Gelenkes. Das schmerzfreie Durchbewegen verbessert den
Gewebestoffwechsel und die Knorpeltrophik, verhindert Verklebungen, beschleunigt die Resorption von Hämatomen und Seromen. Auch die Schlingentisch- Behandlung ist eine Mechanotherapie. Durch Lagerung im Schlingentisch werden gezielt Wirbelsäule oder zu behandelnde Gelenke entlastet und von der Eigenschwere befreit. Hierdurch ist eine schmerzärmere Bewegung (Mobilisation) möglich. Im Bereich der Wirbelsäule eignet sich das Verfahren zur Entlastung bei akuten Ischialgien.

Die Extensionsbehandlung, wird meist an den peripheren Gelenken (speziell Hüfte) bzw. an der LWS, selten der HWS durchgeführt. Ziel ist die Entlastung bei Bandscheibenvorfällen oder -protrusionen, auch bei aktivierten Spondylarthrosen, im Bereich der Hüfte die Extension bei Coxarthrosen.

Literatur auf Anfrage bei der Redaktion.

Prof. Dr. med. Dipl. oec.
Bernhard Greitemann
Ärztlicher Direktor und
Chefarzt Klinik Münsterland
Auf der Stoewwe 11
D- 49214 Bad Rothenfelde